Способ хирургического лечения стенозов гортани, обусловленных анкилозом перстнечерпаловидных суставов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Производят разрез слизистой оболочки гортани, рассекают рубцовые спайки в области перстнечерпаловидных суставов, раздвигают черпаловидные хрящи, и в просвет гортани вводят стент-дилятатор. Разрез слизистой оболочки гортани производят на уровне и в пределах суставной щели перстнечерпаловидных суставов подслизисто. Рубцовые ткани рассекают на границе суставных поверхностей черпаловидных и перстневидных хрящей. Черпаловидные хрящи максимально разводят в стороны. Способ позволяет снизить травматичность хирургического лечения, уменьшить рецидивы заболевания и сократить длительность стационарного лечения. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении стенозов гортани.

Основными причинами стенозов гортани, обусловленных анкилозом перстнечерпаловидных суставов, является интубационная травма в процессе форсированной интубации, продленная интубация, различного вида немедицинские травмы, приводящие к ушибам и переломам хрящей гортани.

Известен способ лечения данной формы стеноза гортани, заключающийся в том, что у трахеотомированных больных рассекают переднюю стенку гортани (производят ларингофиссуру), производят разрезы слизистой в задних отделах гортани, отделяют слизистую оболочку, формируя тем самым U-образный лоскут слизистой с основанием сверху, иссекают рубцовую ткань в зоне перстнечерпаловидных суставов, затем лоскут укладывают на раневую поверхность и пришивают нитями, а в полость гортани вводят расширитель сроком на 14 дней. Однако этот способ является настолько травматичным, что в большом проценте случаев не приводит к желаемым результатам и нередко ведет к рецидиву стеноза, см. Montgonery W.W.: Postrior and complete laryngeal (Glottic) stenosis. Arch. Otolaryngol, 98: 170-175. 1973.

В настоящее время общепринятыми методами лечения данного заболевания являются методы, суть которых заключается в удалении черпаловидных хрящей или голосовых складок или тех и других одновременно. Эти методы позволяют улучшать функцию дыхания в большинстве случаев, но приводят к пожизненному значительному нарушению голоса.

Наиболее близким к заявленному изобретению аналогом является способ хирургического лечения стенозов гортани, обусловленных анкилозом перстнечерпаловидных суставов, который представляет из себя совокупность трех лечебных мероприятий. Эти мероприятия включают: 1) проведение самой операции, 2) фиксация черпаловидных хрящей в отведенном положении посредством введения в полость гортани стента-расширителя (дилятатора), 3) фонопедическая терапия в ранний послеоперационный период.

Основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство, которое заключается в том, что у трахеотомированных больных наружным доступом рассекают кожу шеи и подлежащие мягкие ткани до гортани, рассекают переднюю стенку гортани - щитовидный хрящ, слизистую оболочку гортани, голосовые складки в области передней комиссуры, производят горизонтальный разрез слизистой оболочки на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей (задние отделы голосовых складок) и межчерпаловидного пространства, отделяют слизистую оболочку от голосовых отростков черпаловидных хрящей межчерпаловидного пространства, зоны перстнечерпаловидных суставов (медиальные поверхности черпаловидных хрящей, частично печатки перстневидного хряща, суставной щели) с формированием слизистого лоскута, рассекают рубцовые спайки в зоне перстнечерпаловидных суставов, отделенную слизистую (слизистый лоскут) укладывают в исходное положение, черпаловидные хрящи раздвигают и в полость гортани вводят стент-дилятатор (расширитель) на 14-21 день. После удаления стента-расширителя проводят фонопедическую терапию (Steven P., Schaefer M.D.: Mobilization of the fixated arytenoids in the stenotic posterior laryngeal commissure. Laryngoscope, 96: 656-659, 1986).

Его недостатком является высокая травматичность, обусловленная необходимостью отделения слизистой оболочки гортани от голосовых отростков черпаловидных хрящей, зоны перстнечерпаловидных суставов и межчерпаловидной области с формированием слизистого лоскута и последующей его укладкой на образовавшуюся раневую поверхность. Величина разреза слизистой оболочки весьма большая, а главное, он производится в непораженном участке гортани, раневая поверхность в результате реализации указанных действий получается чрезвычайно большой, что обусловливает болезнь слизистой, длительность ее приживления, реакцию перихондрия черпаловидных и перстневидного хрящей в виде воспаления (перихондрита) и, как следствие, избыточный рост рубцовой ткани, и соответственно рецидив заболевания. Рецидиву заболевания также способствует длительное нахождение в полости гортани стента-расширителя (14-21 день).

Практика показала недостаточную эффективность способа-прототипа.

В основу настоящего изобретения положено решение задачи снижения травматичности хирургического лечения стенозов и повышения тем самым эффективности лечения, резкого уменьшения рецидивов заболевания, сокращения длительности стационарного лечения.

Согласно изобретению, эта задача решается за счет того, что в способе хирургического лечения стенозов гортани, обусловленных анкилозом перстнечерпаловидных суставов, при котором производят разрез слизистой оболочки гортани, рассекают рубцовые спайки в области перстнечерпаловидных суставов, раздвигают черпаловидные хрящи, и в просвет гортани вводят стент-дилятатор, разрез слизистой оболочки гортани производят на уровне и в пределах суставной щели перстнечерпаловидных суставов; разрез слизистой оболочки гортани может быть осуществлен эндоскопически микрохирургическими инструментами под микроскопом, а стент-дилятатор может быть введен в гортань на 6-10 дней.

Заявителем не выявлены источники, содержащие информацию о технических решениях, идентичных настоящему изобретению, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию “новизна”.

Реализация отличительных признаков заявленного изобретения обусловливает принципиально новый технический результат, который состоит в том, что исключается необходимость отделения слизистой оболочки от голосовых отростков черпаловидных хрящей, зоны перстнечерпаловидных суставов (медиальные поверхности черпаловидных хрящей, частично печатки перстневидного хряща, суставной щели) и межчерпаловидного пространства с формированием слизистого лоскута, а также возвращения слизистой оболочки в исходное положение. Разрез слизистой оболочки уменьшается, минимум, в два раза, при этом он производится только в зоне пораженного сустава и не затрагивает непораженные участки гортани. До минимума (в десятки раз) уменьшается площадь раневой поверхности, стент-дилятатор вводится в полость гортани на 6-10 дней.

Заявителем не обнаружены какие-либо источники информации, содержащие сведения о влиянии заявленных отличительных признаков на достигаемый вследствие их реализации технический результат. Это, по мнению заявителя, свидетельствует о соответствии данного технического решения критерию “изобретательский уровень”.

Лучший вариант реализации заявленного способа состоит в следующем: больному под эндотрахеальным наркозом вводят эндоскоп (ларингоскоп) в преддверие гортани и через него под микроскопом посредством микрохирургических инструментов производят разрез слизистой в зоне пораженных суставов на уровне и в пределах суставной щели, подслизисто рассекаются рубцовые спайки на границе суставных поверхностей черпаловидных и перстневидного хрящей, черпаловидные хрящи максимально разводят в стороны, в просвет гортани вводят стент-дилятатор (расширитель), фиксируют его к щитку трахеотомической трубки сроком на 6-10 дней, после чего больного деканюлируют.

Ниже приведен конкретный пример из клинической практики.

Больная О, 1964 г.р., история болезни №77, поступила в клинику СПб. НИИ ЛОР с жалобами на стойкое затруднение дыхания через естественные дыхательные пути при умеренной физической нагрузке, осиплость. Дышит через трахеостому. Из анамнеза известно, что год назад в результате суицидной попытки получила травму гортани, находилась в реанимации на продленной интубации, после чего у пациентки развилось стойкое нарушение функции дыхания, что потребовало проведения трахеостомии. Диагноз при поступлении в клинику НИИ ЛОР: хронический двусторонний паралитический стеноз гортани, трахеостома. В процессе обследования у пациентки был выявлен анкилоз перстнечерпаловидных суставов при сохранении иннервации гортани. По данным исследования функции внешнего дыхания у больной отмечено резкое нарушение проходимости воздуха через внегрудные дыхательные пути (стенозированную гортань). Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому произведена операция эндоскопическая ларингопластика. После введения в преддверие гортани прямого ларингоскопа (эндоскопа) и установки операционного микроскопа микроинструментарием произведены разрезы слизистой оболочки на уровне суставных щелей перстнечерпаловидных суставов, подслизисто рассечены рубцовые спайки на границе суставных поверхностей черпаловидных и перстневидного хрящей, черпаловидные хрящи максимально разведены в стороны, в полость гортани введен стент-дилятатор (расширитель), который фиксирован к щитку пластмассовой трахеотомической трубки. На 7-е сутки стент-дилятатор удален, на 8-е больная деканюлирована. Через 16 дней после операции в амбулаторных условиях начато проведение фонопедической терапии. После окончания курса фонопедической терапии пациентка отметила значительное улучшение голоса в сравнении с дооперационным периодом. В контрольные сроки через 6 месяцев у пациентки отмечена нормализация голосовой функции и функции дыхания. По данным исследования функции внешнего дыхания методом флоуметрии получены следующие показатели: ЖЕЛ вдоха (жизненная емкость легких) - 102% к должным величинам, ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) - 94%, ОФ выдоха 1-100,2%, Оф выдоха 1/ЖЕЛ - 94%, ПОС выдоха (пиковая объемная скорость) - 82%, МОС25 - 85,34%, МОС50 - 101,2%, МОС75 - 129,7% (МОС - максимальная объемная скорость при выдохе 25, 50, и 75% ЖЕЛ) МТТ (среднее переходное время) 1,59.

Автоматизированное заключение по исследованию: проходимость внегрудных дыхательных путей не нарушена (норма), интегральный итоговый показатель 1,88 (норма).

Исследование функции внешнего дыхания свидетельствует о полном ее восстановлении.

Способ разработан сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и прошел клиническую апробацию у 6 больных, при этом во всех случаях достигнут положительный результат.

Для реализации способа применяется известное хирургическое оборудование, что обусловливает соответствие заявленного изобретения критерию “промышленная применимость”.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения стенозов гортани, обусловленных анкилозом перстнечерпаловидных суставов, при котором производят разрез слизистой оболочки гортани, рассекают рубцовые спайки в области перстнечерпаловидных суставов, раздвигают черпаловидные хрящи и в просвет гортани вводят стент-дилятатор, отличающийся тем, что разрез слизистой оболочки гортани проводят на уровне и в пределах суставной щели перстнечерпаловидных суставов подслизисто, рассекают рубцовые спайки на границе суставных поверхностей черпаловидных и перстневидных хрящей, черпаловидные хрящи максимально разводят в стороны.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что разрез слизистой оболочки гортани осуществляют эндоскопически микрохирургическими инструментами под микроскопом.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что стент-дилятатор вводят в гортань на 6-10 дней.