Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы заключается в том, что производят расширение Шлеммова канала введением вискоэластика посредством устройства, содержащего уплотнительный кольцеобразный выступ, выполненный с возможностью препятствовать растеканию введенного раствора. При этом первоначально вводят рабочую часть устройства на одну треть вовнутрь Шлеммова канала, заполняют эту зону 1% раствором гиалуроновой кислоты, далее вводят устройство еще на одну треть во внутрь Шлеммова канала, заполняют образовавшуюся зону 1% раствором гиалуроновой кислоты такого же объема, далее вводят устройство в последнюю оставшуюся треть и также заполняют тем же объемом гиалуроновой кислоты. Затем аналогично осуществляют все вышеописанные операции по расширению Шлеммова канала с другой его стороны. Далее формируют фильтрационную подушку под сосудистой оболочкой посредством дренажа из биологически инертного материала, один конец которого фиксируют в фильтрационной области, а второй конец помещают под сосудистую оболочку. Изобретение позволяет обеспечить стойкое снижение внутриглазного давления, уменьшить послеоперационные осложнения отслойки сосудистой оболочки, гефемы и рецидивы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.

Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий выкраивание поверхностного склерального прямоугольного лоскута до прозрачных слоев роговицы, формирование внутри образованного ложа треугольного лоскута из средних слоев склеры, иссечение корнеосклеральной полоски, включающей наружную стенку Шлеммова канала и периферические слои стромы роговицы, с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны без вскрытия передней камеры (а.с. 1565484, СССР).

Недостатком способа является малый и непродолжительный в некоторых случаях гипотензивный эффект операции.

Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы (Патент РФ №2143873, МКИ⁷ A 61 F 9/007). Способ осуществляется следующим образом.

Формируют конъюнктивальный лоскут и поверхностный склеральный лоскут, удаляют корнеосклеральную полоску, включающую наружную стенку Шлеммова канала и периферические слои стромы роговицы. Обнажают край десцеметовой мембраны без вскрытия передней камеры. Производят формирование подушки их поверхностного склерального лоскута, проминирующего над поверхностью склеры. Жестко фиксируют свободный край поверхности склерального лоскута швами к его ложу. Дополнительно можно частично иссечь боковые стенки ложа поверхностного склерального лоскута у лимба.

Однако данный способ обладает существенным недостатком: он не позволяет получить стойкое снижение внутриглазного давления ВГД и уменьшить послеоперационные осложнения в виде отслоек сосудистой оболочки, гефемы и т.д.

Техническая задача, решаемая изобретением: стойкое снижение ВГД, уменьшение послеоперационных осложнений: отслойки сосудистой оболочки, гефемы и рецидивов ВГД.

Указанная техническая задача решается тем, что в способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающем формирование конъюнктивального лоскута и поверхностного склерального лоскута, непроникающую глубокую склерэктомию, производят расширение Шлеммова канала введением вискоэластика посредством устройства, содержащего корпус и рабочую часть, снабженную уплотнительным кольцеобразным выступом, при этом первоначально рабочую часть устройства вводят на одну треть вовнутрь Шлеммова канала до уплотнительного кольцеобразного выступа с одной стороны Шлеммова канала, и затем эту зону заполняют 1% раствором гиалуроновой кислоты объемом 0,01-0,033 миллилитра, далее вводят устройство еще на одну треть вовнутрь Шлеммова канала до уплотнительного кольцеобразного выступа, заполняют образовавшуюся зону 1% раствором глалуроновой кислоты таким же объемом, далее вводят устройство в последнюю оставшуюся треть длины Шлеммова канала до уплотнительного кольцеобразного выступа и также заполняют тем же объемом глалуроновой кислоты, затем аналогично осуществляют все вышеописанные операции по расширению Шлеммова канала с другой стороны Шлеммова канала, далее формируют фильтрационную подушку под сосудистой оболочкой посредством дренажа из биологически инертного материала, один конец которого фиксируют в фильтрационной области, а второй конец помещается под сосудистую оболочку на 3-4 мм.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят Г-образный разрез конъюнктивы основанием к лимбу, выделяют часток склеры размером 5×5 мм.

Производят диатермокоагуляцию склеры в сформированном участке.

Выкраивают склеральный лоскут размером 4,5 на 4,5 мм на ¹/₂ толщины основания и лимбу с выходом в слои роговицы на 1-1,5 мм.

Далее производят непроникающую глубокую склерэктомию. Далее производят расширение Шлеммова канала введением вискоэластика посредством устройства.

Устройство содержит корпус и дистальную рабочую часть, рабочая часть снабжена уплотнительным кольцеобразным выступом, расположенным перпендикулярно на расстоянии 3,5 мм от торцевой поверхности рабочей части, а торцевая часть рабочей части изогнута.

Первоначально рабочую часть устройства вводят на одну треть вовнутрь Шлеммова канала и затем эту зону заполняют 1% раствором гиалуроновой кислоы объемом 0,01-0,033 мм³.

При этом кольцеобразный выступ устройства препятствует растеканию введенного раствора. Далее вводят устройство еще на одну треть вовнутрь Шлеммова канала до уплотнительного кольцеобразного выступа и заполняют образовавшуюся зону 1% раствором гиалуроновой кислоты таким же объемом. Далее вводят устройство в последнюю оставшуюся часть треь длины Шлеммова канала до уплотнительного кольцеобразного выступа и также заполняют тем же объемом гиалуроновой кислоты. Затем аналогично осуществляют все вышеописанные операции по расширению Шлеммова канала с другой стороны Шлеммова канала.

Предложенный способ позволяет образовать новый путь оттока внутриглазной влаги посредством расширения Шлеммова канала и дополнительным расширением вискоэластиком трабекулярных пор. При этом ранее используемые каналы через децеметову мембраны и вскрытую часть Шлеммова канала также используются и в данном способе.

Далее формируют фильтрационную подушку под сосудистой оболочкой посредством дренажа из биологически инертного материала, один конец которого фиксирует в фильтрационной области. Второй конец помещается под сосудистую оболочку на 3-4 мм. Образование фильтрационной подушки под сосудистой оболочкой способствует улучшению оттока внутриглазной жидкости.

Способ характеризуется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной Соловьев В.А. 77 лет, и/б 3740 поступил в ЦОМХГ 14 октября 2002 года с диагнозом OD о/у II b глаукома, артифакия.

В 1986 году перенес операцию на правом глазу по поводу незрелой возрастной катаракты в институте им. Гельмгольца. Больному была произведена операция - экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной линзы из полиметилметакрилата. Острота зрения после операции составила 5-6 строчек со сферопризматической коррекцией.

В течение последних 6 лет больной наблюдался в поликлинике №1 ФУ “Медбиоэкстрем”. Зрительные функции правого глаза были стабильны ло 2000 года. В 2000 году больной начал отмечать некоторое ухудшение зрения в даль, снижение сумеречного зрения. При поликлиническом обследовании у больного было обнаружено повышение ВГД до 29 мм рт.ст. Поле зрения без изменений. Больному были рекомендованы инсциляции 0,25% раствора “Арутимола” и динамическое наблюдение.

В течение года пациент закапывал “Арутимол”, давление на правом глазу не превышало 24-25 мм рт.ст. При офтальмологическом обследовании 11 ноября 2001 года было обнаружено сужение поля зрения: с носовой стороны на 10°, с височной - на 5°. Больному был рекомендован новый препарат “Бетоптик”, который пациент закапывал 2 раза в день по 2 капли.

В течение трех месяцев на “Бетоптике” давление не поднималось выше 25-26 мм рт.ст., однако в последующие сроки наблюдения врач поликлиники стал отмечать повышение ВГД до 30 мм рт.ст. Больному были рекомендованы гипотензивные капли “Ксалатан”: 1 капля утром и 2 капли 1% раствора “Пилокарпина” на ночь. На этом миотическом режиме больной наблюдался до октября 2002 года. ВГД правого глаза при сочетанной терапии “Ксалатаном” и “Пилокарпином” составляло 27 мм рт.ст. утром, острота зрения составляет 0,3-0,4 с максимальной коррекцией, поле зрения было сужено с височной стороны на 20°, с носовой - на 10°, больному была рекомендована госпитализация в ЦОМХГ для хирургического лечения глаукомы.

16.10.02 больному произведена операция по описанной выше методике. Операция прошла без осложнений.

Состояние больного на следующие сутки после операции было удовлетворительным. Жалоб на боли в оперированном глазу больной не предъявлял. Объективно: ОД - спокоен, небольшой отек в месте послеоперационного разреза на 12 часах, края разреза конъюнктивы адаптированы, передняя камера 2,5 мм, влага прозрачна, медикаментозный мидриаз 5 мм, оптические среды прозрачны, офтальмотонус пальпаторно - умеренная гипотония. Через 3 суток после операции больной выписан на амбулаторное наблюдение. Острота зрения в оперированном глазу составило 0,5 с коррекцией, ВГД - 16 мм рт.ст. Больной наблюдался амбулаторно в течение 1,5 месяцев, на протяжении этого времени ВГД оставалось стабильным и не превышало 18 мм рт.ст., зрительные функции остались неизменными. Состояние глаза было спокойным.

Пример 2.

Больная Тимофеева Евгения Семеновна, 67 лет, и/б 376, поступила в ЦОМХГ 12.02.02. Больная наблюдалась по поводу о/у глаукомы левого глаза в поликлинике №1 МСЧ-12 в течение 5 месяцев, № амбулаторной карты 1836. Впервые повышенное ВГД левого глаза было отмечено во время профосмотра. На правом глазу ВГД составляло 23 мм рт.ст., на левом - 27 мм рт.ст. При повторном обследовании ВГД правого глаза составило 22 мм рт.ст., левого - 26 мм рт.ст. Диск зрительного нерва обоих глаз был бледно розовым, границы четкие, глаукоматозной экскавации не отмечалось. При определении полей зрения патологии выявлено не было. Больной было рекомендовано закапывание 0,25% раствора “Тимолола” в левый глаз в течение месяца.

Через месяц после отмены “Тимолола” ВГД левого глаза составляло 28 мм рт.ст., на правом глазу офтальмотонус оставался нормальным. Больной было рекомендовано продолжать закапывание “Тимолола”, который снижал ВГД до 23 мм рт.ст.

16.01.02 Данные обследования: визус OU=1,0, ВГД - ОВ-24 мм рт.ст., OS-29 мм рт.ст. (при двукратном закапывании 0,25 раствора “Тимолола”). Поле зрения правого глаза без изменений. Поле зрения левого глаза концентрически сужено с височной стороны на 15°, с носовой стороны - на 10°. При офтальмоскопии диск зрительного нерва правого глаза без глаукоматозных изменений, диск зрительного нерва левого глаза - серый, начальная глаукоматозная экскавация. Больной было рекомендовано заменить раствор “Тимолола” на “Бетоптик”. Предложено проведение операции на левом глазу.

03.02.02 больной произведена операция по вышеописанной методике, операция прошла без осложнений.

Состояние OS на первые сутки после операции: глаз спокоен, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, 3,0 мм, зрачок круглый, 3,0 мм в диаметре. Хрусталик прозрачный, оптические среды без изменений, небольшой отек конъюнктивы на 12 часах в месте проведения операции. Узловой конъюнктивальный шов спокоен, края конъюнктивального разреза адаптированы, глубокий лоскут фиксирован 2 швами. Острота зрения составляла 0,9-1,0.

Данные левого глаза при выписке 12.02.02: острота зрения левого глаза - 1,0, ВГД - 16 мм рт.ст. Глаз спокоен, отек конъюнктивы на 12 часах значительно уменьшился, снят узловой конъюнктивальный шов.

После операции больная наблюдалась в поликлинике №1 МСЧ-12 у врача Хлопкиной Т.Н. в течение 10 месяцев. За время амбулаторного наблюдения зрительные функции левого глаза оставались стабильными. Поле зрения в течение всего срока наблюдения не изменялось, ВГД не превышало 22 мм рт.ст. Острота зрения снизилась до 0,6 с небольшой плюсовой коррекцией в связи с прогрессированием возрастной катаракты.

Пример 3.

Больной Шарывзянов Георгий Николаевич, 65 лет, и/б 582, поступил в ЦОМХГ 25.03.02 с диагнозом о/у II в глаукома левого глаза. Больной обратился на консультативный прием к врачу Гусеву Ю.А. 14.03.02 с жалобами на ухудшение зрения левого глаза, боли в левой височной области, периодическое появление радужных кругов при взгляде левым глазом. Ранее больной к офтальмологу не обращался. Из общих заболеваний отмечены: гипертоническая болезнь II степени, в анамнезе сотрясение головного мозга в 1989 году. При офтальмологическом обследовании: визус OD - 1,0, OS - 0,5-0,6, поле зрения левого глазас носовой стороны сужено на 30°, с височной - на 15°. ВГД OD - 23 мм рт.ст. OS - 34 мм рт.ст. При офтальмоскопии: передняя камера средней глубины, зрачок - 2,5 мм, по зрачковому краю - псевдоэксфуляции. В хрусталике помутнение в ядерных и кортикальных слоях, стекловидное тело прозрачно, диск зрительно нерва серый, глаукоматозная экскавация со сдвигом сосудистого пучка, явление гипертонической ангиопатии. При гониоскопии: угол передней камеры открыт, трабекула значительно пигментирована. Больному рекомендовано: “Ксалатан” в левый глаз однократно на ночь, операция на OS в течение ближайшее времени.

28.03.02 больному произведена операция по вышеописанной методике. Операция прошла без осложнений.

Данные осмотра оперированного глаза на первые сутки: офтальмоскопия - глаз умеренно раздражен, небольшой отек конъюнктивы, на 12 часах и с височной стороны конъюнктивальный разрез полностью адаптирован, конъюнктивальный шов - 8,0, чистый, передняя камера - умеренно мелкая 2,0 мм в центре во влаге, передняя камера - небольшая взвесь форменных элементов в нижних отделах, зрачок 3,5 мм, хрусталик и оптические среды без изменений.

Данные офтальмологического обследования: визус OS - 0,3-0,4 со сферической коррекцией +2,0 Д, офтальмотонус пальпаторно-умеренная гипотония. Больному рекомендовано: “Макситрол” по 2 капли 4 раза в день, “Мидриацил” по 2 капли 4 раза в день, инъекция “Дексозона” 0,5 под конъюнктиву.

Данные осмотра на вторые сутки после операции: глаз практически спокоен, отек конъюнктивы значительно уменьшился, края конъюнктивального разреза адаптированы, наружной фильтрации нет. Визус со сферической коррекцией +1,0 Д=0,5-0,6, ВГД пальпаторно-умеренная гипотония, передняя камера - 2,5-3,0 мм, влага прозрачная, оптические среды без изменений. Больному назначено: “Тобрекс” по 2 капли 3 раза в день.

Больной выписан на пятый день после операции. Зрение при выписке составляло 0,5-0,6, ВГД при выписке составляло 16 мм рт.ст. Клинически состояние глаза было практически спокойным.

В послеоперационном периоде больной наблюдался в поликлинике №1 МСЧ-12 в течение 7 месяцев. За это время послеоперационного наблюдения офтальмотонус левого глаза оставался стабильным и не превышал 20 мм рт.ст. Было отмечено некоторое прогрессирование помутнений в хрусталике в ядерных и кортикальных слоях, острота зрения за счет прогрессирования катаракты снизилось до 0,3. Поле зрения левого глаза без изменений.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий формирование конъюнктивального лоскута и поверхностного склерального лоскута, непроникающую глубокую склеротомию, отличающийся тем, что производят расширение Шлеммова канала введением вискоэластика посредством устройства, содержащего уплотнительный кольцеобразный выступ, выполненный с возможностью препятствовать растеканию введенного раствора, при этом первоначально вводят рабочую часть устройства на одну треть вовнутрь Шлеммова канала, заполняют эту зону 1%-ным раствором гиалуроновой кислоты объемом 0,01-0,033 мл, далее вводят устройство еще на одну треть вовнутрь Шлеммова канала, заполняют образовавшуюся зону 1%-ным раствором гиалуроновой кислоты такого же объема, далее вводят устройство в последнюю оставшуюся треть и также заполняют тем же объемом гиалуроновой кислоты, затем аналогично осуществляют все вышеописанные операции по расширению Шлеммова канала с другой его стороны, далее формируют фильтрационную подушку под сосудистой оболочкой посредством дренажа из биологически инертного материала, один конец которого фиксируют в фильтрационной области, а второй конец помещают под сосудистую оболочку на 3-4 мм.