Способ хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма. Укладывают под надкостницу нижней стенки орбиты основанием в сторону ее дефекта имплантат. В качестве имплантата используют биологический материал серии “Аллоплант”, получаемый из дермы подошвы, в виде набора пластин, имеющих гладкую и бархатистую поверхности. Толщина каждой пластины составляет 2-3 мм. С помощью пластин, образующих усеченный конус, формируют необходимую по размеру опору для глазного яблока, причем гладкую поверхность направляют в сторону дефекта. Затем пластины фиксируют швами между собой, а после укладки под надкостницу нижнюю пластину, являющуюся основанием конуса, фиксируют швами к сохранившемся костным структурам скулоорбитальной области. При отсутствии нижнеорбитального края последний формируют при помощи нижней платины имплантата. Способ позволяет обеспечить регулируемое восстановление положения глазного яблока. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения последствий травм орбиты.

Известны хирургические способы устранения энофтальма и гипофтальма, основанные на применении ауто- и аллогенных кожно-хрящевых трансплантатов, высокомолекулярных полимерных материалов, титановых металлоконструкций, которыми производят пластику нижней стенки орбиты (Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996; Давыдов Д.В., Решетов И.В., Копылова Н.Е. и др. Использование гидрогелевых имплантатов в реконструктивной хирургии орбиты // Офтальмохирургия. - 2002. - № 4. - С.26-31; Davis R.M. Late orbital implant migration // Ann. Ophthalmol. - 1986.-Vol.18. - № 6. - P.223-224. Однако каждый из этих материалов имеет ряд недостатков, ограничивающих их применение: нанесение дополнительной травмы при заборе аутотрансплантата; иммуногенность и, как следствие, быстрая резорбция трансплантата или его отторжение; рубцевание окружающих тканей; смещение имплантата. Кроме того, указанные способы не предусматривают моделирование трансплантата для дозированного выдвижения глазного яблока в зависимости от индивидуальных особенностей травмированной глазницы.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ хирургического устранения посттравматических деформаций дна глазницы и дефицита ее содержимого с использованием твердого силикона (Волков В.В., Н.А.Ушаков, Офтальмохирургия с использованием полимеров; СП: Гиппократ, 2003). Данный способ заключается в том, что смоделированный по величине дефекта имплантат из твердого силикона помещают поднадкостнично на дно глазницы. Имплантат имеет клиновидную форму, более высокую и узкую форму имплантата при введении в глазницу обращают в глубину, а более плоскую и широкую - к наружным ее отделам, за счет этого производят пластику дефекта нижней стенки орбиты с одномоментным устранением гипофтальма глазного яблока и энофтальма. Для фиксации имплантата передний его край обязательно заводят за выступ нижнего костного края орбиты. Надкостницу над имплантатом ушивают.

Недостатками данного способа восстановления целостности стенок орбиты и устранения гипофтальма и энофтальма являются ограниченные функциональные возможности проведения пластики только при сохраненном нижнеорбитальном крае. Кроме того, используемый силиконовый имплантат может вызывать хроническую воспалительную реакцию, приводящую к развитию грануляций, образованию свищей и грубому рубцеванию окружающих тканей, с последующей деформацией и сдавливанием нежных структур орбит, также возможна дислокация имплантата в гайморову пазуху или под кожу нижнего века.

Задачей изобретения является расширение возможностей и повышение эффективности хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма за счет использования имплантата, биологически совместимого с тканями реципиента и сконструированного под индивидуальные особенности травмированной глазницы, без ограничения размера травмы.

Технический результат достигается способом хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма с применением имплантата конусообразной формы, который укладывают под надкостницу нижней стенки орбиты, основанием в сторону ее дефекта, после чего надкостницу над имплантатом ушивают, в котором в отличие от прототипа в качестве имплантата используют биологический материал серии “Аллоплант”, получаемый из дермы подошвы, в виде набора пластин, имеющих гладкую и бархатистую поверхность, толщиной каждая 2-3 мм, образующих усеченный конус, с помощью которых формируют необходимую по размеру опору для глазного яблока, причем гладкую поверхность направляют в сторону дефекта, после чего их фиксируют швами между собой, а после укладки под надкостницу нижнюю пластину, являющуюся основанием конуса, фиксируют швами к сохранившимся костным структурам скулоорбитальной области.

При отсутствии нижнеорбитального края его можно сформировать при помощи нижней пластины имплантата.

Используемый в качестве имплантата биологический материал “Алло-плант” разработан во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии и разрешен к широкому клиническому применению (ТУ 42-2-537-93 МЗ России). Он имеет комплекс характеристик, позволяющих использовать его для пластики стенок орбиты: низкие антигенные свойства, легко моделируется, устойчив к инфекции, не подвергается процессам рубцевания, замещается сходным с ним по структуре плотным соединительно-тканным регенератом (патент РФ № 2189257, МПК А 61 L 27/00, опубл. 20.09.2002 г.).

Указанный материал легко моделируется, что позволяет полностью заместить объем потерянных тканей. Оперативное вмешательство не имеет ограничений, связанных с объемом дефекта нижней стенки глазницы, в том числе с отсутствием нижнеорбитального края глазницы

Регулируемое выдвижение глазного яблока вперед и вверх за счет смоделированного из пластин имлантата позволяет обеспечить хороший функциональный (в том числе устранение диплопии) и косметический эффект операции. Причем свойство биологического материала “Аллоплант” подвергаться ограниченной резорбции при замещении соединительной тканью позволяет заранее определить величину усадки для предусмотрения запаса имплантируемой ткани во избежание рецидива гипо- и энофтальма.

Фиксация имплантата не позволяет его пластинам смещаться относительно друг друга и дислоцироваться в смежные структуры.

Известно использование дермы кожи подошвенной поверхности стопы в качестве гомотрансплантата для пластических операций (а.с. СССР № 527177, МПК А 01 N 1/00, опубл. 05.09.1976 г.).

Однако указанный сверхсуммарный эффект предложенного способа достигается только в указанной совокупности существенных признаков изобретения, являющейся новой и неочевидной, что обуславливает соответствие его критерию “изобретательский уровень”.

Способ хирургического лечения гипофтальма и энофтальма с применением биоматериала “Аллоплант” иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 изображена схема посттравматического дефекта нижней стенки орбиты, гипофтальм и энофтальм. На фиг.2 показана схема конечного этапа операции по устранению гипофтальма и энофтальма.

На схемах показано: глазное яблоко 1, нижняя прямая мышца 2, деформированная нижняя стенка 3 орбиты, нижнеорбитальный край 4, мягкие ткани 5, гайморова пазуха 6, нижнее веко 7, имплантат в виде пластин 8.

Способ хирургического устранения гипофтальма и энофтальма осуществляется следующим образом. На нижнее веко 7 накладывают 2 шва-держалки. Производят субцилиарный разрез кожи нижнего века. Кожно-мышечный лоскут отсепаровывают до нижнеорбитального края 4. Производят гемостаз. Проводят ревизию нижней стенки 3 орбиты, освобождают нижнюю прямую мышцу 2 от рубцово-измененных тканей. При наличии костных отломков, их удаляют. Проводят репозицию сохранившихся мягких тканей 5. Оценивают величину дефекта нижней стенки и мягких тканей орбиты. Обнажают надкостницу нижнеорбитального края, рассекают ее от наружного угла до нижнеорбитальной щели. Отслаивают надкостницу от кости в сторону вершины орбиты. Моделирование имплантата проводят следующим образом. Количество пластин, из которых состоит имплантат, зависит от величины гипофтальма и энофтальма. Толщина одной пластины 2-3 мм. Одна сторона пластины имплантата, обращенная в полость орбиты, является мягкобархатистой, что способствует сохранению нежных структур орбиты.

Противоположная сторона, обращенная в сторону гайморовой пазухи 6, гладкая, быстро эпителизируется. Размер нижней пластины определяется размером костного дефекта дна орбиты. Двумя или тремя нижними пластинами (в зависимости от уровня гипофтальма) закрывается дефект дна глазницы и устраняется гипофтальм. Верхние одна, две или три пластины (в зависимости от уровня энофтальма) имеют меньший размер и их укладывают за экватор глазного яблока 1 с целью его выдвижения вперед. После окончания моделирования пластины имплантата 8 сшивают между собой П-образным аллосухожильным швом. В сформировавшееся поднадкостничное пространство укладывают смоделированный в виде усеченного конуса имплантат, основанием обращенный в сторону дефекта. Имплантат фиксируют к надкостнице узловыми аллосухожильными швами. Надкостницу над имплантатом, натягивая, ушивают непрерывным обвивным швом или узловыми аллосухожильными швами. Накладывают послойные швы на кожу.

В случае отсутствия в результате травмы нижнеорбитального края он может быть сформирован нижней пластиной аллотрансплантата.

Пример 1. Пациент Н., 61 год.

При поступлении: энофтальм - 3 мм, гипофтальм - 6 мм. Острота зрения правого глаза - 0.5, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 0.3, с коррекцией +1,5-1.0. Диплопия при направлении взора прямо, направо и налево, вверх и вниз.

Диагноз: OS - Посттравматическая деформация нижней и медиальной стенок орбиты. Гипофтальм. Энофтальм. Диплопия. OU - гиперметропия слабой степени.

Проведена следующая операция: пластика нижней стенки орбиты биоматериалом Аллоплант с устранением гипофтальма и энофтальма.

Ход операции. Нижнее веко взято на 2 шва-держалки. Произведен субцилиарный разрез кожи нижнего века. Кожно-мышечный лоскут отсепарован до уровня нижней стенки орбиты. Гемостаз. Произведена ревизия мягких тканей и нижней стенки орбиты. Обнаружена деформация нижней стенки орбиты и рубцовые изменения мягких тканей. Нижняя прямая мышца освобождена от рубцов. Надкостница орбитального края обнажена, рассечена и отслоена кнутри. В образовавшееся поднадкостничное пространство помещен смоделированный в виде усеченной пирамиды 2-х слойный имплантат для опорно-контурной пластики. Пластинки имплантата сшиты между собой узловыми швами 5/0 викрил. Нижней пластинкой (большей по размеру) закрыт дефект нижней орбитальной стенки, верхняя пластинка трансплантата заведена за экватор глазного яблока, за счет чего глазное яблоко выдвинуто вперед. Надкостница над имплантатом ушита непрерывным обвивным аллосухожильным швом. Тем самым, произведена пластика нижней стенки орбиты с одномоментным устранением гипофтальма и энофтальма. Произведено послойное ушивание мягких тканей. Непрерывный обвивной шов на кожу. Пациент выписан на 8-е сутки после операции.

Отдаленные сроки наблюдения (1 год). Гипофтальм - 0 мм, энофтальм - 0 мм. Острота зрения правого глаза - 0.4, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 0.4, с коррекцией +1,5-1.0. Двоение только при направлении взора вниз.

Пример 2. Пациент 3., 43 г.

При поступлении: энофтальм - 5 мм, гипофтальм - 8 мм. Острота зрения правого глаза - 1.0, левого глаза - 1.0. Диплопия при направлении взора прямо, направо и налево, вверх и вниз.

Диагноз: OS - Посттравматическая деформация нижней и медиальной стенок орбиты, оперированная. Гипофтальм. Энофтальм. Диплопия. Частичный птоз верхнего века с сохранением функции леватора.

Проведена следующая операция: пластика нижней стенки орбиты биоматериалом Аллоплант с устранением гипофтальма и энофтальма.

Ход операции. Нижнее веко взято на 2 шва-держалки. Произведен субцилиарный разрез кожи нижнего века. Кожно-мышечный лоскут отсепарован до уровня нижней стенки орбиты. Гемостаз. Произведена ревизия мягких тканей и нижней стенки орбиты. Нижний край орбиты сформирован аутокостью. Рубцовые изменения мягких тканей. Нижняя прямая мышца спаяна с нижней стенкой орбиты и рубцово изменена. Она освобождена от рубцов и отделена от нижней стенки орбиты. Нижнеорбитальный край деформирован. На нижнюю стенку орбиты помещен смоделированный в виде усеченной пирамиды 4-х слойный имплантат для опорно-контурной пластики. Пластинки имплантата сшиты между собой узловыми швами 5/0 викрил. Двумя нижними пластинками (большими по размеру) закрыт дефект нижней орбитальной стенки, а нижней пластинкой сформирован нижнеорбитальный край. Две верхние пластинки имплантата заведены за экватор глазного яблока, за счет чего глазное яблоко выдвинуто вперед. Надкостница над имплантатом ушита непрерывным обвивным аллосухожильным швом. Тем самым, произведена пластика нижней стенки орбиты и нижнеорбитального края с одномоментным устранением гипофтальма и энофтальма. Произведено послойное ушивание мягких тканей. Непрерывный обвивной шов на кожу. Пациент выписан на 14-е сутки после операции.

Отдаленные сроки наблюдения (1,5 года). Гипофтальм - 0 мм, энофтальм - 2 мм. Острота зрения правого глаза - 0.4, с коррекцией +1,25-1.0, левого глаза - 0.4, с коррекцией +1,5-1.0. Сохраняется западение орбито-пальпебральной борозды за счет атрофии мягких тканей орбиты. Двоение сохраняется при направлении взора вверх и вниз.

Пример 3. Пациент С., 42 г.

При поступлении: энофтальм - 6 мм, гипофтальм - 8 мм. Острота зрения правого глаза - 1.0, левого глаза - 0.8, не корригирует. Диплопия при направлении взора прямо, направо и налево, вверх и вниз.

Диагноз: OS - Посттравматическая деформация нижней и медиальной стенок орбиты, оперированная. Гипофтальм. Энофтальм. Диплопия.

Проведена следующая операция: пластика нижней стенки орбиты биоматериалом Аллоплант с устранением гипофтальма и энофтальма.

Ход операции. Нижнее веко взято на 2 шва - держалки. Произведен субцилиарный разрез кожи нижнего века. Кожно-мышечный лоскут отсепарован до уровня нижней стенки орбиты. Гемостаз. Произведена ревизия мягких тканей и нижней стенки орбиты. Обнаружен дефект нижней стенки орбиты и рубцовые изменения мягких тканей. Нижняя прямая мышца освобождена от рубцов. Надкостница орбитального края обнажена, рассечена и отслоена кнутри. В образовавшееся поднадкостничное пространство помещен смоделированный в виде усеченной пирамиды 4-х слойный имплантат из биоматериала “Аллоплант”. Пластинки имплантата сшиты между собой узловыми швами 5/0 викрил. Двумя нижними пластинками (большими по размеру) закрыт дефект нижней орбитальной стенки, две верхние пластинки имплантата заведены за экватор глазного яблока, за счет чего глазное яблоко выдвинуто вперед. Надкостница над имплантатом ушита непрерывным обвивным аллосухожильным швом. Тем самым, произведена пластика нижней стенки орбиты с одномоментным устранением гипофтальма и энофтальма. Произведено послойное ушивание мягких тканей. Непрерывный обвивной шов на кожу. Пациент выписан на 9-е сутки после операции.

Отдаленные сроки наблюдения (2 года). Гипофтальм - 1 мм, энофтальм - 2 мм. Острота зрения правого глаза - 1.0, левого глаза - 1.0. Сохраняется западение орбито-пальпебральной борозды за счет атрофии мягких тканей орбиты. Двоение сохраняется при направлении взора вверх и вниз.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма без ограничения размера травмы.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения посттравматического гипофтальма и энофтальма с применением имплантата конусообразной формы, который укладывают под надкостницу нижней стенки орбиты основанием в сторону ее дефекта, после чего надкостницу над имплантатом ушивают, отличающийся тем, что в качестве имплантата используют биологический материал серии “Аллоплант”, получаемый из дермы подошвы, в виде набора пластин, имеющих гладкую и бархатистую поверхности, толщиной каждая 2-3 мм, образующих усеченный конус, с помощью которых формируют необходимую по размеру опору для глазного яблока, причем гладкую поверхность направляют в сторону дефекта, после чего их фиксируют швами между собой, а после укладки под надкостницу нижнюю пластину, являющуюся основанием конуса, фиксируют швами к сохранившимся костным структурам скулоорбитальной области.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отсутствии нижнеорбитального края последний формируют при помощи нижней пластины имплантата.

РИСУНКИ