Способ комплексного мануального исследования краниовертебрального перехода

Изобретение относится к медицине, а именно к приемам мануальной диагностики для оценки состояния краниовертебрального перехода, движения в котором могут ограничиваться вследствие функциональной блокады. Сущность: одноименные пальцы обеих рук врач располагает на костных ориентирах, одним из которых является остистый отросток аксиса, вторым - сосцевидный отросток затылочной кости, причем при правостороннем повороте головы пациентом палец правой руки врач располагает на правом сосцевидном отростке затылочной кости, а палец левой руки на остистом отростке аксиса, при левостороннем повороте головы пациентом положение рук врач меняет на зеркальное, проводят физиологическую пробу в виде активного поворота головы самим пациентом при сохранении вертикальной оси позвоночника и оценивают состояние краниовертебрального перехода по наличию или отсутствию поворота остистого отростка аксиса в первую фазу движения при повороте головы до 25° и наличию или отсутствию смещения уровня сосцевидного отростка затылочной кости во вторую фазу движения при повороте головы более 25°, что позволяет выявлять функциональные блокады КВП без использования максимально возможной ротации всего шейного региона, что снижает вероятность симуляции определяемых признаков и особенно ценно в экспертных случаях. 5 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к мануальной диагностике, и может быть использовано для оценки состояния краниовертебрального перехода (КВП) и диагностики его функциональных блокад.

Функциональная блокада (ФБ) - это обратимое ограничение подвижности сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности околосуставного связочно-мышечного аппарата, обусловленное как внутри-, так и внесуставными процессами. В результате этого ограничивается объем активного движения в суставе и резерв движения, называемый в мануальной терапии “суставной игрой” [1, 2, 3]. Суставная игра является функциональным резервом подвижности сустава, то есть дополнительным объемом его движения от функционального барьера до анатомического [3]. Движение врача, вызывающее игру сустава, называется пружированием [1]. Функциональные блокады достаточно часто возникают в зоне КВП. Основными клиническими признаками функционального блокирования КВП являются ограничение движений в составляющих его сочленениях. Ограничение движения не всегда сопровождается болью [1].

КВП часто вовлекается в патологический процесс при самых разнообразных патогенных факторах и является причиной многочисленных неспецифических жалоб [1]. Движения в КВП могут ограничиваться вследствие функциональных блокад. Причинами функционального блокирования суставов являются перегрузка, аномальная нагрузка, микротравма, рефлекторные процессы при патологии позвоночника и внутренних органов, дистрофические изменения в самом суставе [1, 2, 3, 4]. Говоря о рефлекторных причинах формирования функциональных блокад КВП, можно подчеркнуть значение возникновения блокад КВП 1) при формировании сенсомоторного рефлекса от анатомических образований головы и шеи, 2) вследствие генерализации функциональных изменений двигательного стереотипа при первичном поражении отдаленных от КВП двигательных сегментов (что часто бывает осложнением болей пояснично-крестцовой локализации).

Необходимо отметить, что в формировании ФБ КВП большое значение имеют и нерефлекторные причины, например, биомеханические нарушения.

Итак, в связи с различными рефлекторными и нерефлекторными причинами при поражении различных уровней нейромоторного аппарата могут возникать ФБ КВП, что требует особого внимания к диагностике функционального состояния этого региона.

В настоящее время мануальный терапевт может использовать современные методы инструментальной диагностики: рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковые методы исследования. Однако мануальная диагностика остается актуальным методом исследования ввиду ее неинвазивности, простоты и доступности.

Мануальное исследование КВП проводят с помощью специальных приемов, причем исследование может проводиться на атлантоокципитальном сочленении (АОС, сегмент 0-C_I) и атлантоаксиальном сочленении (ААС, сегмент C_I-С_II) в отдельности или может применяться комплексное исследование всего КВП.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ комплексного мануального исследования краниовертебрального перехода, включающий наложение рук врача соответствующим образом на поверхность анатомической зоны головы и шеи пациента, проведение физиологической пробы и оценку характера и объема движений [4].

Известный способ осуществляют следующим образом.

Врач встает позади сидящего пациента и располагает пальцы обеих кистей рук на одноименных сторонах головы пациента следующим образом: средние пальцы - на поперечных отростках С_I, указательные - на нижнечелюстных суставах, безымянные - на сосцевидных отростках и затылке, большие - на темени. Большой, указательный и безымянный пальцы совместно и последовательно осуществляют движения в АОС сочленении и ААС в направлении сгибания, разгибания, вращения вправо и влево и боковых наклонов вправо и влево; средние пальцы пальпируют изменения положения поперечных отростков в каждом направлении. То есть врач как бы охватывает сверху череп пациента, фиксируя его указательными, безымянными и большими пальцами обеих рук. Средние пальцы обеих рук врача располагаются на шее пациента, они устанавливаются на поперечных отростках атланта. Оценку пробы проводят по смещению средних пальцев врача, расположенных на поперечных отростках атланта, при последовательном проведении всех описанных движений: флексии, антефлексии, ротации вправо и влево и латерофлексии вправо и влево. Основные требования к исполнению технического приема: создание преднапряжения в исследуемом направлении и вызывание пружинирования в этом направлении. Отсутствие пружинирования будет свидетельствовать об ограничении резерва движения, то есть о блокаде [4].

Известный способ основан на последовательном выполнении приемов, с помощью которых врач по характеру и объему пассивных движений на сопряженных участках диагностирует состояние КВП. Итоговая информация образуется при суммировании результатов всех тестов. Исходное положение больного в известном способе не меняется в зависимости от проводимого исследования. Положение врача, его рук на голове и шее пациента при этом также не меняется.

Известный способ обладает следующими недостатками.

1. В известном способе оценку результатов тестирования врач проводит по характеру и объему пассивных движений поперечных отростков C_I позвонка. Исследование движений С_II позвонка не проводятся (у врача заняты все пальцы обеих рук для оценки движений между черепом и C_I позвонком), а именно движение между C_I-С_II позвонками определяет состояние ААС, то есть известный способ не позволяет определить все движения в КВП, что снижает точность диагностики или делает ее совсем невозможной.

2. Для выявления функциональных блокад КВП необходимо последовательно использовать все описанные движения: сгибание, разгибание, повороты и боковые наклоны вправо и влево, на что требуется достаточно длительное время.

3. При наличии болей длительное исследование утомляет больного, поэтому проведение подобного исследования еще и после мануального лечения с целью оценки его эффективности вызывает у пациента дополнительный дискомфорт.

4. Напряжение поверхностных тканей над АОС мешает точной диагностике.

5. Оценка результатов тестирования проводится врачом на основании его ощущений о преднапряжении и пружинировании в суставе, что требует длительной специальной подготовки врача в области мануальной терапии.

Кроме того, способ продолжителен по времени и достаточно сложен. Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности исследования КВП, повышение точности, сокращение времени исследования и упрощение способа.

Поставленная задача решается при использовании способа комплексного мануального исследования краниовертебрального перехода, включающего наложение рук врача соответствующим образом на поверхность анатомической зоны головы и шеи пациента, проведение физиологической пробы и оценку характера и объема движений, одноименные пальцы обеих рук врач располагает на костных ориентирах, одним из которых является остистый отросток аксиса, вторым - сосцевидный отросток затылочной кости, причем при правостороннем повороте головы пациентом палец правой руки врач располагает на правом сосцевидном отростке затылочной кости, а палец левой руки на остистом отростке аксиса, при левостороннем повороте головы пациентом положение рук врач меняет на зеркальное, проводят физиологическую пробу в виде активного поворота головы самим пациентом при сохранении вертикальной оси позвоночника и оценивают состояние краниовертебрального перехода по наличию или отсутствию поворота остистого отростка аксиса в первую фазу движения при повороте головы до 25° и наличию или отсутствию смещения уровня сосцевидного отростка затылочной кости во вторую фазу движения при повороте головы более 25°.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям “новизна” и “изобретательский уровень”, так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников, опровергающих новизну изобретения, равно как и информацию об использовании в качестве анатомической зоны воздействия непосредственно зоны всего КВП и проведении мануальной диагностики приемом, провоцирующим движение в КВП посредством активной ротации головы при сохранении вертикальной оси позвоночника.

КВП состоит из атлантоокципитального сочленения (АОС, сегмент 0-C_I) и из атлантоаксиального сочленения (ААС, сегмент C_I-С_II). АОС образуется вогнутыми верхними поверхностями атланта и мыщелками затылочной кости. Движения в правом и левом АОС совершаются одновременно. Физиологические движения осуществляются в этом суставе относительно фронтальной и сагиттальной осей. Сгибание и разгибание (кивание) происходит относительно фронтальной оси, а наклоны в стороны происходят относительно сагиттальной оси. Передний конец сагиттальной оси атланта слегка приподнят, что обеспечивает его поворот при наклоне головы, то есть наклон вправо сопровождается поворотом атланта влево [1]. Соответственно ротация атланта вызывает боковой наклон головы в АОС в противоположную сторону. По мнению некоторых исследователей в АОС возможно также небольшое в пределах 1-2° вращательное движение [1, 3], однако такое движение, так же, как и смещение АОС, возможно только при внешнем воздействии, например, при исследовании врачом объема пассивной ротации и смещения АОС больного. Соединение атланта и аксиса (ААС, сегмент C_I-С_II) происходит с помощью трех суставов: комбинированных суставов между суставными отростками (с двух сторон) и непарного срединного сустава Крювелье. Основным видом движения в ААС является вращение в объеме до 25° с каждой стороны. Ось этой ротации совпадает с осью зуба аксиса. Кроме того, в сочленении C_I-С_II возможно сгибание и разгибание в пределах 15°. Переднезадние смещения в суставе невозможны [1]. Тело аксиса сконструировано таким образом, что его ротация делает возможным боковой наклон головы, а боковой наклон головы вынуждает ротацию аксиса [3].

Предлагаемое изобретение основывается на том известном факте, что движения в КВП взаимосвязаны с движениями в других сегментах позвоночника. Так, повороты головы при сохранении вертикальной оси позвоночника (положение шейного отдела позвоночника совпадает с вертикальной осью) осуществляются за счет следующей схемы передачи движения по отдельным взаимосвязанным элементам. Движение начинается с поворота аксиса до полного использования объема движения сегмента C_I-С_II, то есть в объеме до 25°. Отсутствие движения остистого отростка аксиса при ротации до 25° свидетельствует о свободной подвижности в сегменте C_I-С_II [2]. При продолжении движения (ротация более 25°) вместе с поворотом головы происходит еще и боковой наклон головы в АОС [1, 3], а также в ротацию вовлекаются нижележащие шейные (С_III-C_VII) и верхнегрудные сегменты позвоночника [1]. Кроме этого возникает боковой наклон головы в АОС в противоположную ротации аксиса сторону, так как поворот аксиса невозможен без бокового наклона в АОС в противоположную сторону [1], то есть при повороте аксиса влево возникает наклон головы по отношению к аксису вправо.

Предлагаемое изобретение поясняется графическими материалами на Фиг.1-5.

На Фиг.1 изображены соотношения анатомических образований в зоне КВП и рук врача перед проведением исследования КВП справа.

На Фиг.2 изображены направления смещения костных ориентиров в норме при исследовании КВП справа.

На Фиг.3 изображены направления смещения костных ориентиров при наличии функциональной блокады ААС справа.

На Фиг.4 изображены направления смещения костных ориентиров при наличии функциональной блокады АОС справа.

На Фиг.5 изображены направления смещения костных ориентиров при наличии функциональных блокад ААС и АОС справа.

Обозначения на Фиг.1.

1 - Задняя малая прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor).

2 - Задняя большая прямая мышца головы (т. rectus capitis posterior major).

3 - Остистый отросток аксиса.

4 - Нижняя выйная линия (linea nuchae inferior) затылочной кости.

5 - Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior).

6 - Поперечный отросток атланта.

7 - Верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior).

8 - Положение рук врача.

9 - Сосцевидный отросток затылочной кости.

Обозначения на Фиг.2.

3 - Остистый отросток аксиса.

8 - Положение рук врача.

9 - Сосцевидный отросток затылочной кости.

10 - Стрелка, указывающая на направление вращения головы (поворот головы вправо).

11 - Стрелка, указывающая на направление смещения остистого отростка аксиса во второй фазе поворота головы (при повороте более 25°).

12 - Стрелка, указывающая на направление смещения сосцевидного отростка затылочной кости во второй фазе поворота головы (при повороте более 25°).

13 - Задняя дуга атланта.

Обозначения на Фиг.3.

3 - Остистый отросток аксиса.

9 - Сосцевидный отросток затылочной кости.

10 - Стрелка, указывающая на направление вращения головы (поворот головы вправо).

12 - Стрелка, указывающая на направление смещения сосцевидного отростка затылочной кости во второй фазе поворота головы (при повороте более 25°).

13 - Задняя дуга атланта.

14 - Стрелки, указывающие на направление смещения остистого отростка аксиса в первой (при повороте головы до 25°) и второй фазе поворота головы (при повороте более 25°).

Обозначения на Фиг.4.

3 - Остистый отросток аксиса.

9 - Сосцевидный отросток затылочной кости.

10 - Стрелка, указывающая на направление вращения головы (поворот головы вправо).

11 - Стрелка, указывающая на направление смещения сосцевидного отростка затылочной кости во второй фазе поворота головы (при повороте более 25°).

Обозначения на Фиг.5.

3 - Остистый отросток аксиса.

9 - Сосцевидный отросток затылочной кости.

10 - Стрелка, указывающая на направление вращения головы (поворот головы вправо).

14 - Стрелки, указывающие на направление смещения остистого отростка аксиса в первой (при повороте головы до 25°) и второй фазе поворота головы (при повороте более 25°).

Для более детального описания движений в КВП необходимо рассмотреть работу группы подзатылочных мышц [5]. К группе подзатылочных мышц относятся 4 мышцы (Фиг.1). Задняя малая прямая мышца головы 1 и задняя большая прямая мышца головы 2 располагаются между остистым отростком аксиса 3 и нижней выйной линией затылочной кости 4. Нижняя косая мышца головы 5 протягивается от остистого отростка аксиса 3 к поперечному отростку атланта 6, от которого начинается верхняя косая мышца головы 7, идущая к боковым отделам нижней выйной линии затылочной кости 4.

Вследствие этих анатомических соотношений становится понятным, что сокращение подзатылочных мышц только на одной стороне способствует повороту головы в эту сторону, ее небольшому разгибанию и боковому наклону. Эти движения осуществляются в КВП. Необходимо отметить, что активный поворот головы пациента в сторону происходит из-за сочетанного сокращения всех мышц подзатылочной группы на той же стороне, так как эти мышцы имеют общую иннервацию [5], и раздельное сокращение их не возможно. Сокращение подзатылочных мышц обеих сторон вызывает разгибание головы.

Таким образом, при активном повороте головы, тяга мышц подзатылочной группы приводит к движению в КВП. В ААС осуществляется ротация, в АОС - смещение затылочной кости относительно атланта, при этом на стороне поворота уровень мыщелка затылочной кости несколько смещается вниз. Функциональные блокады КВП вызывают ограничение подвижности сочленений и описанных движений не возникает.

Способ осуществляют следующим образом. Исходное положение пациента: стоя или сидя. Исходное положение врача: стоя или сидя за спиной пациента.

Одноименные пальцы обеих рук 8 (Фиг.1) врач располагает на костных ориентирах, одним из которых является остистый отросток аксиса 3, вторым ориентиром является сосцевидный отросток затылочной кости 9. При правостороннем повороте головы пациентом палец правой руки врач располагает на правом сосцевидном отростке затылочной кости 9, а палец левой руки на остистом отростке аксиса 3. При левостороннем повороте головы пациентом положение рук врач меняет на зеркальное. Проводят физиологическую пробу в виде активного поворота головы самим пациентом в правую и левую стороны при сохранении вертикальной оси позвоночника. Состояние КВП оценивают по наличию или отсутствию поворота остистого отростка аксиса 3 в первую фазу движения при повороте головы до 25° и наличию или отсутствию смещения уровня сосцевидного отростка затылочной кости 9 во вторую фазу движения при повороте головы более 25°.

В норме (Фиг.2) при повороте головы 10 в первой фазе движения поворот головы в объеме до 25° не сопровождается вращением остистого отростка аксиса 3. В норме вторая фаза поворота головы (поворот головы более 25°) сопровождается вращением остистого отростка аксиса 11. Кроме того, во второй фазе поворота головы уровень сосцевидного отростка затылочной кости 9 на стороне ротации несколько смещается вниз 12, приближаясь к горизонтальной линии, проходящей через заднюю дугу атланта 13. Пальцы кистей обеих рук врача, расположенные на костных ориентирах, приближаются друг к другу.

При наличии функциональных блокад КВП (Фиг.3-5) движения в составляющих его сочленениях ограничены или отсутствуют.

При блокаде ААС и отсутствии блокады АОС (Фиг.3) при повороте головы в объеме до 25° происходит поворот остистого отростка аксиса 3 в противоположную сторону, что выявляется в смещении первого костного ориентира в первую фазу функциональной пробы 14. Во вторую фазу функциональной пробы остистый отросток аксиса продолжает свое вращение 14, а уровень сосцевидного отростка затылочной кости 9, как и в норме, на стороне ротации несколько смещается вниз 12.

При блокаде АОС и отсутствии блокады ААС (Фиг.4) при повороте головы в объеме более 25° не происходит смещения вниз уровня сосцевидного отростка затылочной кости 9 на стороне ротации головы, что оценивается во вторую фазу функциональной пробы. Во вторую фазу функциональной пробы остистый отросток аксиса, как и в норме, вращается в сторону, противоположную повороту головы 11.

Если на стороне исследования имеются блокады ААС и АОС (Фиг.5), то в первую фазу функциональной пробы при повороте головы в объеме до 25° происходит поворот остистого отростка аксиса 3 в противоположную вращению сторону 14. Во вторую фазу функциональной пробы остистый отросток аксиса 9 продолжает свое вращение в сторону, противоположную повороту головы 14. Во вторую фазу функциональной пробы из-за блокады АОС не происходит смещения вниз уровня сосцевидного отростка затылочной кости 9 на стороне ротации головы.

С помощью данной пробы оценивается сложное движение в КВП. В первой фазе движения оценивается поворот аксиса до полного использования объема движения сегмента C₁-C₂, то есть в объеме до 25°. Затем оценивается движение в АОС относительно фронтальной и сагиттальной осей, которое приводит к смещению затылочной кости относительно атланта. Нарушение подвижности хотя бы вокруг одной из осей вращения (функциональный блок в направлении сгибания-разгибания, в направлении бокового наклона или в направлении ротации) меняет весь рисунок движения АОС.

Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект. Выбор костных ориентиров вблизи от КВП и на тех же костях, которые формируют КВП, позволяет получить гарантированно адекватную информацию об объеме движений в данной анатомической зоне, поскольку движение этих костных ориентиров будет возникать только при движении в КВП независимо от движений в других сегментах опорно-двигательного аппарата. Напряжение поверхностных тканей над КВП не мешает точной диагностике. Оценка результатов тестирования проводится врачом на основании объективно выявляемого смещения костных ориентиров. В связи с тем, что проведение данного теста занимает непродолжительное время, предлагается использовать его и после проведения мануальной терапии блокад КВП для оценки эффективности этого лечения. Подобное исследование может выполняться и вне зависимости от проводимой мануальной терапии, как самостоятельный способ исследования функционального состояния КВП, что важно при проведении дифференциальной диагностики с патологией, протекающей со сходной клинической симптоматикой. Предлагаемый способ позволяет оценить наличие функциональных блокад КВП без использования максимально возможной ротации всего шейного региона, что снижает вероятность симуляции определяемых признаков и особенно ценно в экспертных случаях.

Достоинства предлагаемого способа заключаются еще и в том, что способ прост в исполнении и не требует дополнительных материальных затрат, не требует от врача специальной подготовки по мануальной терапии, занимает непродолжительное время, не требует специального оборудования.

Таким образом, данный комплексный диагностический тест является интегральным показателем подвижности КВП. Предлагаемый тест является универсальным, так как при проведении только одного вида движения (поворот головы) оценивается движение в обоих сегментах, составляющих КВП: АОС и ААС.

Предлагаемый способ апробирован на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн было обследовано 123 пациента с рефлекторными вертеброгенными синдромами. Предлагаемым способом у 107 пациентов выявлены функциональные блокады в АОС и у 48 пациентов выявлены блокады в ААС.

Для сравнения всем пациентам в качестве базового объекта исследования АОС и ААС применялись также и известные ранее приемы мануальной диагностики [1, 2, 3, 4]. В качестве базового объекта оценки подвижности в АОС используются последовательное применение четырех приемов: 1) исследование подвижности АОС в сагиттальной плоскости, 2) исследование объема боковых наклонов в АОС, 3) исследование ротации в АОС и 4) исследование смещения в АОС. Исследование подвижности АОС в сагиттальной плоскости выявило блокады АОС у 81 больного, исследование объема боковых наклонов АОС выявило блокады у 74 пациентов, исследование ротации АОС выявило блокады у 23 пациентов, а исследование смещения АОС - у 33 больных. В качестве базового объекта оценки подвижности в ААС используются последовательное применение еще трех приемов: 5) исследование объема боковых наклонов в ААС, 6) исследование ротации в ААС и 7) исследование смещения в ААС. С помощью базового объекта удалось выявить блокады ААС в следующем объеме: исследование объема боковых наклонов в ААС выявило блокады у 32 больных, исследование ротации в ААС выявило блокады у 46 больных, исследование смещения в ААС выявило блокады у 29 больных.

С помощью базового объекта (7 тестов) также удалось выявить блокады АОС у 107 больных и блокады в ААС у 48 пациентов, но потребовалось последовательное применение всех семи тестов, что требовало значительных временных затрат. На исследование предлагаемым способом требовалось примерно в семь раз меньше времени, вследствие необходимости проведения только одного теста.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

1. Больной М. 25 лет поступил в Нижегородский областной неврологический госпиталь ветеранов войн 13.12.2000 г. (медицинская карта стационарного больного №3776) с жалобами на боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу, усиливающиеся при ходьбе, наклонах, поворотах туловища. Боли усиливаются при физической нагрузке, носят тупой периодический характер. Из анамнеза выявлено, что боли в пояснице периодически беспокоят около года, при наклонах и поворотах туловища иррадиируют в левую ногу, усиливаются при физической нагрузке. Последнее обострение болей возникло около 2 недель назад после физической нагрузки. Боли усиливаются при ходьбе, перемене положения тела. Не лечился. Постепенно боли в пояснице стали несколько уменьшаться, но появился дискомфорт в шее при движении головой. При объективном обследовании в неврологическом статусе выявлено ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника (при наклоне вперед не достает до пола 25 см), пассивные движения также ограничены в поясничном отделе позвоночника. Определялись мышечно-тонические проявления в поясничном отделе позвоночника, пальпаторная болезненность паравертебральных точек поясничного отдела слева с иррадиацией болей в левую ногу. Симптомы натяжения нервных стволов отсутствуют. Изменения сухожильных рефлексов, чувствительных, тазовых и трофических нарушений не выявлено. Данные клинических анализов крови, мочи, электрокардиографии без отклонений от нормы. На рентгенограммах пояснично-крестцового и шейного отделов позвоночника в 2-х проекциях 19.12.2000 г. структура тел позвонков сохранена, высота дисков не снижена. Стабилометрическое исследование (стабильная стабилометрия проводилась на комплексе “МБН-Биомеханика”) выявило смещение центра давления влево на 19,19 см. Поставлен диагноз: вертеброгенная люмбоишалгия слева в стадии стихающего обострения, умеренно выраженный болевой синдром. Больному назначен комплекс медикаментозного, физиотерапевтического лечения, мануальная терапия, лечебная физкультура. Мануальная терапия назначалась в виде курса из 5 процедур, каждый день. До и после процедуры мануальной терапии проводилась мануальная диагностика. В первый день при мануальной диагностике выявлено наличие следующих функциональных нарушений: симптом скрученного таза с блокадой левого крестцово-подвздошного сочленения, блок грудопоясничного и шейно-грудного переходов. АОС слева блокировано, что было определено одним из приемов базового объекта и предлагаемым комплексным способом. С помощью других базового объекта наличия блокады сочленения установить не удалось.

После мануальной терапии были устранены, описанные функциональные нарушения, в том числе и блокирование АОС (не выявлялось ни одним способом). На второй день была выявлена та же картина, как и в первый, и выполнено устранение функциональной патологии после процедуры. На третий день блокады АОС не выявлено уже до мануальной коррекции, хотя симптомы на пояснично-крестцовом уровне еще сохранялись. Больной в это время отметил полное исчезновение дискомфорта в шее и боли в пояснице и левой ноге. К пятой процедуре наличия функциональной патологии суставов позвоночника не выявлено, мануальная терапия в этот день включала методики мобилизации суставов и релаксации мышц, манипуляции на суставах позвоночника уже не проводились. При стабилометрическом исследовании после курса мануальной терапии смещение центра давления в норме. На следующий день больной выписан из стационара к труду с выздоровлением.

2. Больная В. 32 лет поступила в Нижегородский областной неврологический госпиталь ветеранов войн 20.02.2003 г. (медицинская карта стационарного больного №412) с жалобами на периодические боли в области лба и затылка, усиливающиеся при перемене погоды, физической нагрузке, эмоциональном волнении. Беспокоили головокружения при поворотах головы. Были жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, потливость ладоней и стоп, нарушение сна. Около полугода выявлялась неустойчивость артериального давления. При объективном обследовании в неврологическом статусе выявлена эмоциональная лабильность, покачивание в позе Ромберга влево, ограничение активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника, оживление сухожильных рефлексов с верхних и нижних конечностей, гипергидроз ладоней и стоп, изменение кожного дермографизма туловища, асимметрия артериального давления (130/70 мм рт. ст. на правой руке и 100/60 мм рт. ст. на левой руке). Симптомы натяжения нервных стволов отсутствуют. Изменения сухожильных рефлексов, чувствительных, тазовых и трофических нарушений не выявлено. Данные клинических анализов крови, мочи, электрокардиографии без отклонений от нормы. При поступлении поставлен диагноз синдром вегетативной дистонии. Назначено параклиническое обследование. Нейроофтальмологическое исследование выявило наличие ангиопатии сетчатки 1а ст. обоих глаз. Краниография костно-деструктивных изменений в костях свода и основания черепа не выявила. УЭГ - смещения М-эхо нет. Транскраниальная допплерография - неустойчивая реактивность и тонус сосудов, повышение скорости кровотока по левой позвоночной артерии, повороты головы снижают кровоток в ВББ, больше слева.

Больная получала медикаментозное и физиотерапевтическое лечение: кавинтон, глицин, витамин В 12, ивадал, коаксил, массаж воротниковой зоны и головы, общие вихревые ванны, ПеМП на шейно-воротниковую зону, ЛФК. В процессе лечения улучшился сон, уменьшилась эмоциональная лабильность больной. Головные боли и головокружения при поворотах головы влево не изменили свой характер.

Для выявления вертеброгенных причин изменений состояния мозгового кровотока больной проведена рентгенография шейного отдела позвоночника и назначена консультация мануального терапевта. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях от 27.02.2003 выявлено выпрямление шейного лордоза, склерозирование замыкательных пластин С_III-С_VII позвонков, снижение высоты межпозвонковых дисков С_III-C_IV, C_IV-C_V, C_V-C_VI. При мануальной диагностике выявлено снижение уровня гребня подвздошной кости слева, уровня нижних углов лопаток слева, определялся симптом опережения слева. Выявлены функциональные блоки крестцово-подвздошного сочленения слева, L_III-L_IV справа, грудопоясничного перехода, среднегрудного отдела позвоночника, шейно-грудного перехода. Блокирование АОС сочленения слева и ААС справа выявлены как с помощью базового объекта, так и предлагаемым комплексным способом. Выявлены также небольшие мышечно-тонические проявления в области подзатылочных мышц слева и локальная пальпаторная болезненность в проекции нижней косой мышцы головы слева. Была назначена мануальная терапия в виде курса из 5 процедур, каждый день. Изменен комплекс лечебной физкультуры. До и после процедуры мануальной терапии проводилась мануальная диагностика. В первый день после мануальной терапии были устранены описанные функциональные нарушения, в том числе и блокирование АОС и ААС (не выявлялось ни одним способом). В течение суток у больной не было головной боли и головокружений, только на следующий день утром кружилась голова при подъеме с постели. На второй день мануального лечения на уровне КВП было выявлено блокирование АОС слева, ААС справа, как и в первый, и выполнено устранение функциональной патологии после процедуры. На третий день блокады ААС не выявлено уже до мануальной коррекции, блокада АОС слева до процедуры еще сохранялась. На четвертый день блокады КВП не выявлялись ни одним способом уже до мануальной терапии. Больная в это время отметила исчезновение головокружений, головных болей, отмечала улучшение настроения и общего самочувствия, хороший сон. Четвертая и пятая процедуры включали методики мобилизации суставов и релаксации мышц, проводились манипуляции на суставах грудного, поясничного отделов позвоночника и левом крестцово-подвздошном сочленении. После пятой процедуры мануальной терапии повторно проведена транскраниальная допплерография, отмечена положительная динамика в виде исчезновения асимметрии скорости кровотока по позвоночным артериям и исчезновения вертеброгенных влияний на кровоток. На следующий день больная выписана к труду.

Источники информации

1. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М.: ООО “МЕДпресс”, 1998, с.18-19, 66, 228-233.

2. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. - М.: Воениздат, 1992, с.8-9,28-37.

3. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина / Пер. с нем. И.И.Скворцовой. - М.: Медицина, 1993, с.44-45, 91-127,148-154.

4. Ситель А.Б. Мануальная терапия. М.: Русь “Издатцентр”; 1998; с.13-44, 62-72, 106-113.

5. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина, 1972, изд. 4-е, т. 1, с.266-272.

Способ комплексного мануального исследования краниовертебрального перехода, включающий расположение пальцев рук врача на костных ориентирах головы и шеи пациента, проведение физиологической пробы в виде активного поворота головы и оценку характера и объема движений, отличающийся тем, что одноименные пальцы обеих рук врач располагает на костных ориентирах, одним из которых является остистый отросток аксиса, вторым - сосцевидный отросток затылочной кости, причем при правостороннем повороте головы пациентом палец правой руки врач располагает на правом сосцевидном отростке затылочной кости, а палец левой руки на остистом отростке аксиса, при левостороннем повороте головы пациентом положение рук врач меняет на зеркальное, проводят физиологическую пробу и устанавливают наличие или отсутствие функциональных блоков в краниовертебральном переходе, причем при функциональной блокаде атлантоаксиального сочленения и отсутствии блокады в атлантоокципитальном сочленении при повороте головы до 25° происходит поворот остистого отростка аксиса в противоположную сторону, при повороте головы более 25° сосцевидный отросток затылочной кости смещается вниз, при функциональной блокаде атлантоокципитального сочленения и отсутствии блокады в атлантоаксиальном сочленении при повороте головы более 25° сосцевидный отросток на стороне ротации не смещается вниз, а остистый отросток аксиса вращается в сторону, противоположную повороту головы, при функциональной блокаде атлантоаксиальном и атлантоокципитальном сочленениях при повороте головы до 25° происходит поворот остистого отростка аксиса в противоположную вращению сторону, при повороте головы более 25° происходит поворот остистого отростка аксиса в противоположную вращению сторону, при повороте головы более 25° остистый отросток аксиса продолжает свое вращение, а сосцевидный отросток затылочной кости на стороне ротации смещается вниз.