Способ реабилитации больных инфарктом миокарда

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Одновременно с лечебной физкультурой применяют курс адаптации к периодической барокамерной гипоксии из 22 трехчасовых сеансов в барокамере пониженного давления. Первые сеансы проводят с постепенным увеличением высоты, начиная с 1000 м, прибавляя ежедневно по 500 м до достижения максимальной “высоты” 3500 м (460 мм рт. ст.) при скорости “подъема” и “спуска” 2-3 м/с. Способ позволяет увеличить емкость коронарного русла, увеличить коронарный кровоток, повысить работоспособность, уменьшить число нарушений ритма сердца. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для реабилитации больных инфарктом миокарда в период рубцевания.

Известно, что инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных причин смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения России. При условии эффективного проведения реабилитационных мероприятий данные показатели значительно снижаются. В связи с этим повышение качества реабилитации больных инфарктом миокарда является одной из основных проблем современной кардиологии.

Известно также, что лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, включает традиционный комплекс фарматерапии, физической и психологической реабилитации (см., например, патент РФ № 2198674, МПК 7А 61 К 35/78, 33/00, А 61 Р 9/10, 2003).

В настоящее время сформированы программы реабилитации больных инфарктом миокарда (см. Захаров В.Н. и др. Рекомендации по физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (стационар-санаторий-поликлиника): Методические рекомендации/ МЗ РСФСР, 4-е Главное управление при МЗ РСФСР. - М., 1986, - 47 с.; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988, 287с.; Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Физические тренировки в кардиологической практике. М.: Медицина, 1996, 16 с.).

Основой указанных и всех существующих программ реабилитации на сегодняшний день остаются длительные физические тренировки в виде лечебной гимнастики по общепринятым режимам физической активности. Данный способ является наиболее близким к заявляемому способу по назначению и принят в качестве прототипа.

Недостатком известного способа лечения является то, что у ряда пациентов не удаётся достичь желаемого эффекта, применяя лишь физические тренировки, и даже при хорошем эффекте приём лекарственных препаратов необходим в полном объёме.

Заявляемый способ решает задачу повышения эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда.

Для решения указанной задачи в заявляемом способе для реабилитации больных инфарктом миокарда в период рубцевания одновременно с лечебной физкультурой применяют курс адаптации к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ).

Адаптация к периодической барокамерной гипоксии (АПБГ) до настоящего времени используется для лечения ряда заболеваний, таких, например, как бронхиальная астма и хронические бронхиты (Бримкулов Н.Н. и Миррахимов М.М. Высокогорная климатотерапия как немедикаментозный метод лечения больных бронхиальной астмой /Высокогорная климатотерапия внутренних болезней: Материалы Всесоюзного семинара, Бишкек, 1991, с.18-21), заболеваний крови (Миррахимов М.М. Лечение внутренних болезней горным климатом. Л.: Медицина, 1977; 207с.), акушерско-гинекологических больных, больных с заболеваниями кожи и других патологических состояний (Стрелков Р.Б. Нормобарическая гипокситерапия. /Методические рекомендации, Минздрав России, 1994, 14с.; Меерзон Ф.З. и др. Метод адаптации к периодической гипобарической гипоксии в терапии и профилактике: Методические рекомендации, МЗ РСФСР, М., 1989, 14 с.).

Однако до сих пор не предпринималось попыток оценить возможность применения АПБГ в комплексе реабилитационных мероприятий у больных инфарктом миокарда.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается для реабилитации больных инфарктом миокарда в период рубцевания применять курс адаптации к периодической барокамерной гипоксии в сочетании с лечебной физкультурой.

Курс адаптации к периодической барокамерной гипоксии состоит из 22 трехчасовых сеансов на "высоте" 3500 м (460 мм рт.ст.), проводимых ежедневно в барокамере пониженного давления, например, типа “Урал-1”. Первые сеансы проводятся с постепенным увеличением высоты начиная с 1000 м и далее, прибавляя ежедневно по 500 м, до достижения максимальной “высоты” (3500 м). Скорость "подъема" и "спуска" составляла 2-3 м/с.

Начало адаптации с высоты 1000 м обусловлено тем, что данный уровень подъема является пороговым для нетренированных пациентов, начальное выведение которых на конечную высоту сопряжено у них с развитием отрицательных реакций. При начале подъема в пределах данной высоты никаких побочных реакций не наблюдалось. Выбор конечной высоты 3500 м обусловлен тем, что именно на ней достигается клинический эффект, кроме того, ее превышение может вызывать ряд побочных реакций в виде утомляемости, повышенной сонливости, ощущения дискомфорта. Время нахождения больного на максимальной “высоте” 2 часа является оптимальным для данной нозологии.

Скорость "подъема" и "спуска" 2-3 м/с позволяет предотвратить нежелательные явления у больных инфарктом миокарда в период выхода на лечебную “высоту”. Продолжительность курса составляет 22 сеанса, т.к. по полученным данным меньшая продолжительность курса не даёт максимального эффекта, а большая - не увеличивает эффект.

Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат состоит в том, что новый способ реабилитации больных инфарктом миокарда позволяет за счет увеличения емкости коронарного русла, увеличения коронарного кровотока, повышения мощности антиокислительных систем организма, увеличения плотности М-холинорецепторов в сердце, а также экономного использования кислорода тканями улучшить клинические результаты реабилитации больных инфарктом миокарда, а именно повысить работоспособность, уменьшить число нарушений ритма сердца, болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и повысить сократимость миокарда левого желудочка.

Обследовано 56 мужчин больных инфарктом миокарда, которые были разделены на 2 равные группы. Первая группа - контрольная, средний возраст больных которой составил 46,8+1,24 лет. Больные этой группы проходили курс физической реабилитации согласно способу-прототипу (Методические рекомендации МЗ РСФСР по физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, 1986). Во вторую группу - опытную вошли больные, средний возраст которых составил 48,1+0,76 лет. У больных данной группы применяли сочетание лечебной физкультуры с курсом адаптации к периодической барокамерной гипоксии согласно заявляемому способу.

Все больные получали нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и антиагреганты в индивидуально подобранных дозах с учётом противопоказаний.

Реабилитация больных инфарктом миокарда заявляемым способом проводилась на основании письменного разрешения Республиканской проблемной комиссии "Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца" о целесообразности применения методов гипоксической терапии у больных инфарктом миокарда N 23-3 / 61 от 03.04.01 г.

Контроль за состоянием больных осуществлялся в течение всего периода реабилитации. До начала курса реабилитации и соответственно после его завершения проводилось углублённое медицинское обследование, включающее велоэргометрическую пробу (ВЭМП), мониторирование ЭКГ по методу Холтера, эхокардиографию (ЭХОКГ).

При проведении курса адаптации к периодической барокамерной гипоксии начало позитивных сдвигов в самочувствии больных инфарктом миокарда проявлялось не ранее 7 сеанса ("высота" 3500 метров), которые становились более выраженным по мере увеличения сроков адаптации. Вместе с тем у ряда больных отмечался более поздний клинический эффект - с 16-18 сеанса, а у части пациентов (11%) он фиксировался только по окончании курса. Таким образом, после завершения 22 сеанса клинический эффект проводимого лечения отмечался у 89% больных.

Клиническая эффективность заявляемого способа реабилитации определялась уменьшением или исчезновением у обследуемых лиц тех или иных жалоб, обусловленных коронарной болезнью сердца, а также редукцией симптомов, которые носили неспецифический характер.

Полученные эффекты позволили сократить количество антиангинальных препаратов, употребляемых больными в качестве поддерживающей терапии (нитраты пролонгированного действия, бета-блокаторы, антагонисты кальция). Почти все больные зафиксировали более быстрое наступление обезболивающего эффекта при приеме нитроглицерина, а 84% пациентов отчетливо отметили уменьшение интенсивности болевого синдрома. В связи с вышеизложенным почти все больные стали выполнять больший объём физической нагрузки без загрудинных болей и других эквивалентов стенокардии.

Установленное уменьшение числа перебоев в работе сердца у большинства пациентов подтверждалось электрокардиографически, однако в ряде случаев (14%) субъективное восприятие экстрасистол становилось менее значимым для обследованных или, при их наличии, не ощущалось больными.

У больных инфарктом миокарда под влиянием АПБГ происходит увеличение толерантности к физической нагрузке, выражающееся в достоверном росте максимальной мощности на высоте нагрузки на 46% и увеличении на 37% от исходных значений времени выполнения велоэргометрического теста, сопровождающееся ростом двойного произведения (ДП) на высоте нагрузки на 44%. Обращает на себя внимание то, что при росте объёма выполняемой работы время восстановления после прекращения педалирования достоверно не отличалось от исходного. Данные показатели у лиц контрольной группы составили 27%, 26% и 24% соответственно, что достоверно ниже прироста физической работоспособности у лиц опытной группы, которым не проводились гипоксические тренировки.

При проведении парного корреляционного анализа между зависимыми показателями по данным велоэргометрического теста выявлены некоторые закономерности. Установлено, что чем ниже исходная толерантность к физической нагрузке у исследуемых больных, тем выше прирост показателей, характеризующих уровень физической работоспособности.

В итоге полученные данные позволяют сделать вывод о том, что АПБГ позволяет в большей степени повысить толерантность к физической нагрузке и тем самым увеличить эффективность реабилитации больных ИМ.

При проведении суточного ЭКГ-мониторирования было установлено, что под влиянием АПБГ у больных ИМ более чем наполовину сократилось количество болевых (БИМ) и на 32% число безболевых эпизодов ишемии (ББИМ). Важно подчеркнуть, что особенно значительно уменьшилось количество ишемических эпизодов в ночные и ранние утренние часы. Установлено, что гипоксическая тренировка способствовала не только сокращению числа, но и уменьшению длительности как БИМ, так и ББИМ (на 42% и 47% соответственно). При этом статистически значимой динамики изучаемых показателей при проведении суточного ЭКГ-мониторирования в группе контроля зафиксировано не было.

В таблице 1 приведены данные о влиянии АПБГ на число и продолжительность БИМ и ББИМ.

Из таблицы 2 видно, что сразу после воздействия курса гипобарической гипоксии у больных ИМ достоверно уменьшился конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы левого желудочка на 8% и 11% соответственно. Это в значительной степени предопределило статистически значимый рост фракции выброса и процента укорочения передне-зaднeгo размера миокарда ЛЖ в систолу, что свидетельствует об усилении сократительной функции миокарда левого желудочка. Несмотря на увеличение ударного объёма левого желудочка на 18%, минутный объём крови, напротив, достоверно уменьшился с 6,1 до 5,4 л/мин, что косвенно свидетельствует о снижении кислородного и метаболического запроса периферических тканей.

Из этой же таблицы видно, что у лиц контрольной группы за аналогичный период времени статистически значимых изменений изучаемых показателей зафиксировано не было.

Таким образом, авторами установлено, что применение лечебной физкультуры в сочетании с адаптацией к периодической барокамерной гипоксии существенно повышает эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда в период рубцевания.

Способ осуществляется следующим образом.

Для реабилитации больных инфарктом миокарда в период рубцевания им назначают курс адаптации к периодической барокамерной гипоксии в сочетании с лечебной физкультурой.

Объём физической активности во время физических тренировок больных инфарктом миокарда определяется в зависимости от функционального класса больных (I-IV функциональный класс).

АПБГ проводится с помощью первой отечественной медицинской вакуумной установки - барокамеры "Урал-1", установленной на базе Оренбургской областной клинической больницы №2, построенной на основе медико-технического задания, совместно разработанного НИИ общей патологии и патологической физиологии АМН СССР и Оренбургским медицинским институтом в НПО Криогенмаш (Меерсон Ф.З., Твердохлиб В.П., Рыбников В.В. и др. Установка вакуумная медицинская “Урал-1”/ Труды ВНИИИМТ, 1987, Вып. 3, с.26-28).

Барокамера состоит из корпуса, систем вакуумирования и кондиционирования, размещенных в отдельном помещении и обеспечивающих дозированное разрежение воздуха в барокамере, а также системы управления. Технические параметры барокамеры следующие: объем 134 куб. м, диаметр корпуса 3200 мм, количество мест 30, рабочее давление при проведении сеанса в барокамере до 6,1×104 Па (460 мм рт.ст.), расход вентиляционного воздуха на одного человека 15 куб.м/ч, установленная мощность 70 кВт, потребляемая мощность 45 кВт, расход воды 4,2 куб.м/ч. Масса барокамеры 25 000 кг, длина корпуса 17 000 мм, материал нержавеющая сталь 12х18НIOТ.

Для обеспечения комфортных условий пациентов в барокамере установлены 27 авиационных кресел с регулируемым наклоном спинок и 5 медицинских кушеток.

Корпус лечебного отсека снабжен с обеих сторон иллюминаторами диаметром 500 мм. В торцах барокамеры, а также между лечебным отсеком и шлюзом установлены вакуумные двери, открывающиеся наружу. Барокамера снабжена шлюзом, позволяющим в случае необходимости войти в барокамеру во время сеанса или выйти из нее, не мешая пациентам. В шлюзе оборудованы два туалетных помещения, оснащенных водопроводом и канализацией.

Корпус барокамеры снабжен двумя предохранительными клапанами, предотвращающими понижение давления ниже 400 мм рт.ст. Системы вакуумирования и кондиционирования обеспечиваются насосами ВВН-12 и кондиционерами УКВ-2, системой трубопроводов из нержавеющей стали, запорно-регулирующей арматурой и контрольно-измерительной аппаратурой.

Системы обеспечивают скорость "подъема" и "спуска" от 2 до 10 м/с. Управление ими - ручное, осуществляется с пульта оператора. Система управления состоит из пульта оператора, пульта врача внутри барокамеры, шкафов управления насосами, электропитания и релейного.

Кислородная система состоит из баллонов с газообразным сжатым медицинским кислородом, размещенных вне барокамеры, запорной арматуры, кислородных манометров, редукторов, трубопроводов и комплекса кислородного прибора коллективного пользования КП/56 с кислородными масками внутри барокамеры.

Курс АПБГ состоит из 22 трехчасовых сеансов на "высоте" 3500 м (460 мм рт.ст.), проводимых ежедневно. Первые сеансы проводятся с постепенным увеличением высоты начиная с 1000 м и далее, прибавляя ежедневно по 500 м до достижения максимальной "высоты" (3500 м). Скорость "подъема" и "спуска" составляла 2-3 м/с.

Примеры конкретного выполнения заявляемого способа.

Пример 1.

Больной М., 36 лет, поступил для проведения курса АПБГ с диагнозом ИБС, Q-инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, период рубцевания, стенокардия напряжения, 3 ФК, частая желудочковая экстрасистолия, СН 2 ФК.

До проведения реабилитации отмечал загрудинные боли, одышку при выполнении незначительной физической нагрузки (ходьба по ровной местности на 200 м), ощущение перебоев в сердце и сердцебиений, усиливающихся также при нагрузке. Больной получал нитраты, аспирин и бета-блокаторы в среднетерапевтических дозах.

Во время проведения курса адаптации выход на “плато” перенёс хорошо, что подтверждалось как субъективно, так и данными активного мониторного наблюдения за больным в период нахождения в барокамере. Начиная с 10 сеанса стал отмечать некоторое улучшение в состоянии, выражающееся в уменьшении перебоев в работе сердца, одышки, нормализации ночного сна. После завершения курса адаптации значительно выросла толерантность к физической нагрузке с 50 до 125 Вт, по результатам суточного мониторирования ЭКГ желудочковые экстрасистолы стали редкими, а общая продолжительность эпизодов ишемии миокарда уменьшилась в два раза. Данные эффекты позволили сократить количество антиангинальных препаратов, употребляемых больным в качестве поддерживающей терапии.

Пример 2.

Больной А., 45 лет, поступил для проведения курса АПБГ с диагнозом ИБС, инфаркт миокарда без Q задней стенки левого желудочка, период рубцевания, стенокардия напряжения, 2 ФК, наджелудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, преходящая синоатриальная блокада 2 степени, СН 1 ФК.

До проведения курса адаптации отмечал давящие боли за грудиной при физической нагрузке (подъём на 3 этаж), чувство замирания сердца, слабость, недомогание. Принимал нитраты, антиагреганты, антагонисты кальция.

Курс адаптации перенёс хорошо. Начиная с 14 сеанса отмечал уменьшение перебоев в работе сердца, снижение интенсивности и продолжительности болей.

При обследовании после завершения курса реабилитации толерантность к физической нагрузке по результатам ВЭМП возросла с 75 до 125 Вт, уменьшилось количество экстрасистол и не было зафиксировано эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии, а также периодов синоатриальной блокады 2 степени при мониторировании ЭКГ, что позволило отменить нитраты и снизить дозу антагонистов кальция в 1,5 раза.

Пример 3.

Больной П., 52 года, поступил для проведения курса АПБГ с диагнозом ИБС, повторный инфаркт миокарда без Q переднебоковой стенки левого желудочка с захватом верхушки, период рубцевания, стенокардия напряжения, 3 ФК, парные желудочковые экстрасистолы, СН 2 ФК.

До курса АПБГ отмечал типичные стенокардитические боли при ходьбе на расстояние 150-200 м по ровной местности, одышку как при ходьбе, так и в покое в утренние часы, что требовало применение 2-3 таблеток нитроглицерина.

Выход на лечебную “высоту” перенёс удовлетворительно. Приступов стенокардии не возникало, показатели мониторного наблюдения в барокамере (АД, ЧСС, ЭКГ) были стабильными. Улучшение в состоянии стал отмечать с 17 сеанса, что выражалось в уменьшении болей и увеличении уровня переносимой физической нагрузки.

После завершения курса реабилитации было отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке с 50 до 100 Вт, снижение количества желудочковых экстрасистол и исчезновение парных экстрасистол, снижение числа и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, увеличение сократительной способности миокарда по результатам ЭХОКГ.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет улучшить клинические результаты реабилитации больных инфарктом миокарда, а именно повысить работоспособность, уменьшить число нарушений ритма сердца, болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и повысить сократимость миокарда левого желудочка. В связи с этим предлагаемый метод лечения можно рекомендовать для повышения эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда.

Таблица 1
Сравнительная характеристика влияния способов реабилитации на число и продолжительность эпизодов ишемии миокарда (М+m).
Показатели	Способ-прототип (n=28)	Заявленный способ (n=28)
исходные данные	Через 1 месяц	исходные данные	После Адаптации
Число БИМ	7,2+0,49	7,1+0,33	7,6+0,26	3,6+0,19*
Число ББИМ	3,9+0,21	3,6+0,32	4,1+0,16	2,8+0,17*
Продолжительность БИМ (мин)	7,9+0,32	8,5+0,56	7,3+0,32	4,2+0,41*
Продолжительность ББИМ (мин)	9,8+0,71	8,7+0,64	10,1+0,53	6,2+0,48*
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05).
Таблица 2
Сравнительная характеристика способов реабилитации по результатам эхокардиографии (М+m).
Показатели	Способ-прототип	Заявленный способ
исход	через 1 мес.	Исход	после адаптации
КДО (мл)	148,7+9,61	137,7+7,32	151,8+8,48	127,4+6,70**
КСО (мл)	56,6+4,13	51,6+3,94	57,6+3,36	48,2+3,25**
УО (мл)	92,0+9,18	81,6+6,45	99,9+8,11	82,2+4,78*
ФВ (%)	62,0+2,84	63,1+2,48	59,8+1,55	64,1+1,47*
%ΔS (%)	30,0+2,16	34,1+1,97	33,1+1,24	36,8+1,10*
ЧСС (уд/мин)	64,1+2,62	66,0+1,60	68,7+1,60	65,8+1,60
МО (л/мин)	5,7+1,03	5,6+0,82	6,1+0,33	5,4+0,32*
Vcf (с-1)	0,69+0,09	0,71+0,16	0,73+0,04	0,90+0,05**
Примечание: * - р<0,05; ** - р< 0,01

Способ реабилитации больных инфарктом миокарда в период рубцевания, включающий физические тренировки, отличающийся тем, что одновременно с лечебной физкультурой применяют курс адаптации к периодической барокамерной гипоксии из 22 трехчасовых сеансов в барокамере пониженного давления, причем первые сеансы проводят с постепенным увеличением высоты, начиная с 1000 м, прибавляя ежедневно по 500 м до достижения максимальной “высоты” 3500 м (460 мм рт. ст.) при скорости “подъема” и “спуска” 2-3 м/с.