Способ лечения субкапитального перелома шейки бедренной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в лечении субкапитальных переломов шейки бедренной кости. Способ заключается в проведении межвертельной остеотомии с иссечением клина, включающего в себя шейку, наложении поверхности остеотомии на 2/3 раневой поверхности головки бедренной кости и фиксации головки к диафизарному сегменту компрессирующей скобой с памятью формы. Плоскость стыкования головки и диафизарного сегмента перекрывают перемещаемым большим вертелом на питающей мышечной ножке, причем под большой вертел формируют ложе путем резекции соответствующих участков кортикального слоя головки и диафизарного сегмента и фиксируют большой вертел к диафизарному сегменту компрессирующей скобой с памятью формы. От малого вертела отсекается сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Отмоделированную титановую пластину фиксируют с одного конца шурупами к диафизарному сегменту, а с другого крепят к большому вертелу двумя винтами, один из которых фиксирует одновременно большой вертел, диафизарный сегмент и головку, а второй дополнительно устанавливают для фиксации верхней части большого вертела с головкой бедренной кости, что позволяет достичь раннего восстановления опорной функции поврежденной конечности, ускорить процесс репаративной регенерации кости у больных пожилого и старческого возраста. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении субкапитальных переломов и ложных суставов шейки бедренной кости.

Известны способы лечения субкапитальных переломов шейки бедренной кости, осуществляемые путем остеосинтеза ее различными металлоконструкцииями: двух- и трехлопастными гвоздями, угловыми клинковыми пластинами, спонгиозными и канюлированными винтами (Muller M., Allgover M., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal fixation. - Springer - verlag, 1990. - 750 s). Однако эти способы не обеспечивают у больных пожилого и старческого возраста достаточно надежной фиксации остеопоротичных костных отломков и, следовательно, условий для раннего восстановления опорной функции поврежденной нижней конечности: частыми осложнениями являются вторичные смещения, асептические некрозы головки бедра, формирование ложных суставов.

Известен также способ лечения субкапитальных переломов шейки бедра, включающий в себя остеосинтез одним винтом и костную пластику перемещаемым медиально большим вертелом на питающей мышечной ножке (Колесников Ю.П. Новая модификация операции при медиальных переломах шейки бедренной костию. - Ортопед. травмотол., 1969. №3, с.64-66). Недостатком способа является то, что он не создает постоянной компрессии костных отломков, а костный шип большого вертела, внедренный на 1-2 см в головку и, один фиксирующий винт не в состоянии в достаточной мере противостоять вертикальным скользящим и режущим нагрузкам, воздействующим на косую (как правило, расположенную под углом свыше 50°) плоскость субкапитального перелома шейки бедренной кости. Это обуславливает необходимость длительного (не менее 3 месяцев) постельного режима после операции либо иммобилизации кокситной гипсовой повязкой, что применительно к гериатрическим больным исключает возможность проведения у них ранних реабилитационных мероприятий. Кроме того, пластика большим вертелом вообще неосуществима при оскольчатых субкапитальных переломах шейки бедра.

Наиболее близким к заявляемому (прототип) является способ лечения субкапитального перелома шейки бедренной кости, известный под названием "операция Luck'a" (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София: Медицина и физкультура, 1961. - с.501). Во время операции обнажают шейку бедра и место перелома, освежают и выравнивают раневую поверхность головки, осуществляют поперечную межвертельную остеотомию. При этом на верхнем отломке остаются большой вертел и шейка. Из этого общего отломка вырубают клин, включающий в себя шейку, и удаляют его. Таким образом, от верхнего отломка остается только верхненаружная часть большого вертела с прикреплениями к нему сухожилий ягодичных мышц. Отводят конечность, сближают поверхность остеотомии на диафизарном сегменте бедра со всей освеженной раневой поверхностью головки. В этом положении большой вертел помещают ниже головки с наружной стороны непосредственно на кортикальный слой диафизарного сегмента бедренной кости, после чего косо по направлению снаружи внутрь и снизу вверх вводят один длинный винт, фиксирующий одновременно все три фрагмента: смещенный книзу большой вертел, диафиз бедренной кости и головку. После операции накладывается гипсовая кокситная повязка в положении отведения оперированной нижней конечности на срок 2-3 месяца.

Достоинством способа является создание контакта головки бедра с хорошо кровеснабжаемым диафизарным сегментом кости, а также то обстоятельство, что они стыкуются в горизонтальной плоскости и, следовательно, вертикальные нагрузки не смещают, а прижимают друг к другу костные фрагменты.

Недостатками способа являются:

1. Чрезмерная медиализация диафизарного сегмента бедра, опилом которого перекрывается вся раневая поверхность головки, что в случаях приведения бедра может обусловить в результате тяги прикрепляющейся к малому вертелу пояснично-подвздошной мышцы вывих головки бедренной кости при ранних нагрузках.

2. Плоскость стыкования головки и диафизарного сегмента бедра не перекрывается большим вертелом, а следовательно, исключается прорастание сосудов из большого вертела непосредственно в головку, которые могли бы улучшить в ней кровообращение и стимулировать процесс репаративной регенерации кости.

3. Большой вертел накладывается непосредственно на плотный кортикальный слой диафизарного сегмента бедренной кости, что, по меньшей мере, замедляет его прирастание, а в условиях ранней нагрузки конечности может привести к формированию ложного сустава.

4. Один винт не обеспечивает достаточно надежного шинирования и постоянной межфрагментарной компрессии всех трех соединяемых костных фрагментов.

5. Все вышеперечисленные недостатки способа в совокупности исключают возможность применения его у гериатричеких больных для раннего восстановления опорной функции поврежденной нижней конечности.

Цель изобретения - раннее восстановление опорной функции поврежденной конечности и стимуляция процессов репаративной регенерации кости при субкапитальном переломе шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста.

Сущность изобретения заключается в следующем. После проведения межвертельной остеотомии с иссечением клина, включающего в себя шейку, сближают поверхность остеотомии с освеженной раневой поверхностью головки, причем опилом диофизарного сегмента перекрывается лишь 2/3-3/4 раневой поверхности головки, а от малого вертела отсекается сухожилие пояснично-подвздошной мышцы, таким образом исключается возможность вывиха головки при ранних нагрузках. Плоскость стыкования головки и диафизарного сегмента перекрывают снаружи большим вертелом на питающей мышечной ножке, что способствует прорастанию сосудов из большого вертела непосредственно в головку и, следовательно, улучшает в ней кровообращение, причем под перемещаемый большой вертел формируется ложе путем резекции соответствующих участков кортикального слоя (до кровоточащей кости) головки и диафизарного сегмента, что создает дополнительные условия для процесса репаративной регенерации кости и прирастания большого вертела. Для создания постоянной межфрагментарной компресии, способствующей сращению, устанавливают две компрессирующие скобы с памятью формы: одна из них плотно прижимает головку к опилу диафизарного сегмента, а вторая - плотно прижимает большой вертел к созданному для него ложу с наружной стороны диафизарного сигмента; кроме винта, фиксирующего одновременно три фрагмента: большой вертел, диафизарный сегмент и головку, дополнительно устанавливают винт, фиксирующий верхнюю часть большого вертела и головку бедренной кости. Надежное шинирование осуществляется отмоделированной титановой пластиной, которая фиксируется с одного конца шурупами к диафизарному сегменту, а с другого крепится к большому вертелу двумя вышеупомянутыми винтами, фиксирующими соединяемые фрагменты.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен субкапитальный оскольчатый перелом шейки бедра, на фиг.2 - 5 - этапы операции выполнения способа, на фиг.6 - рентгенограммы больной И., 79 лет: а - до, б - после операции, в - спустя 6 месяцев.

Операцию осуществляют следующим образом. Передненаружным доступом, например по Вредену, обнажают шейку 1 и головку 2 бедренной кости (фиг.1). Освежают и выравнивают с помощью кусачек Листона выступающую из ветлужной впадины 3 раневую поверхности 4 головки 2; с помощью остеотома либо пилы Джингли выполняют межвертельную поперечную остеотомию 5, а затем из верхнего костного отломка, состоящего из шейки 1 и большого вертела 6, вырубают костный клин 7, включающий шейку 1 (фиг.2). Таким образом, от верхнего отломка остается только верхненаружная часть большого вертела 6 с прикрепляющимися к нему ягодичными мышцами 8. Затем от диафизарного сегмента 9 с наружной стороны остеотомом отсекается кортикальная пластинка 10 длиной 4-5 см. После этого отводят конечность и сближают диафизарный сегмент 9 с головкой 2 таким образом, чтобы поверхность остеотомии 5 диафизарного сегмента 9 наложилась на наружные 2/3-3/4 раневой поверхности 4 головки 2. В этом положении головка бедра 2 фиксируется к диафизарному сегменту 9 компрессирующей скобой с памятью формы 11 (фиг.3). От малого вертела 12 отсекают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы (на чертежах не показано). Затем с помощью остеотома формируют шлиц 13 (до вскрытия кровоточащей кости) с наружной стороны головки 2. После этого плоскость стыкования головки 2 и диафизарного сегмента 9 перекрывают (фиг.4) с наружной стороны большим вертелом 6 таким образом, что верхняя 1/3-3/4 его прижимается к головке 2, а нижние 2/3 накладываются на верхнюю часть диафизарного сегмента 9 и в этом положении большой вертел 6 фиксируют к диафизарному сегменту 9 второй компрессирующей скобой с памятью формы 14. Далее (фиг.5) отмоделированную надлежащим образом накостную титановую пластину 15 вначале фиксируют шурупами 16 к диафизарному сегменту 9, а затем устанавливают длинный винт 17 по направлению косо снаружи внутрь и снизу вверх, фиксируя одновременно большой вертел 6, диафизарный сегмент 9 и головку 2. Вторым винтом 18 фиксируют пластину 15, большой вертел 6 и головку 2. Операционную рану ушивают послойно наглухо с оставлением дренажей. Гипсовая повязка не накладывается.

Дренажи извлекаются через 2 дня после операции, а на 3 день пациента поднимают с постели и назначают ходьбу на костылях с дозированной, постепенно нарастающей опорой на поврежденную конечность. Полная нагрузка разрешается после снятия швов, спустя 3-4 недели после операции.

Пример 1.

Больная Н.,79 лет, поступила в травматологическое отделение городской больницы 02.02.2002 г. через два дня после травмы (дома споткнулась о порог и упала на правое бедро). После клинического и рентгенологического (фиг.6а) обследования установлен диагноз: закрытый оскольчатый субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков (сопутствующие заболевания - постинфарктный кардиосклероз, предсердная экстрасистолия, сердечная недостаточность 1-2 степени, сахарный диабет, 2 тип, субкомпенсация). Оскольчатый характер перелома шейки и остеопороз головки бедра исключали возможность эффективного остеосинтеза, а операция эндопротезирования тазобедренного сустава не могла быть выполнена по финансовым причинам (отсутствие средств у больной и ее родственников для оплаты эндопротеза). После предоперационной подготовки 03.02.2002 г., т.е. на второй день после поступления, под общим обезболиванием (ингаляционный наркоз) выполнена операция: костно-пластическая реконструкция проксимального сегмента правой бедренной кости, остеосинтез двумя стягивающими скобами с памятью формы и моделированной накостной пластиной с двумя спонгиозными винтами (фиг.6б). В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию соматического статуса, профилактику осложнений. На второй день после операции лечебная гимнастика уже включала в себя пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах, а на третий день больная была поднята с постели и ее стали обучать ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты (учитывая возраст) через 16 дней и больная была выписана на амбулаторное лечение. По вызову осмотрена 09.07.2002 г. (6 месяцев после операции). Пациентка жалоб не предъявляет. Ходит без костылей с полной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. При контрольной рентгенографии установлено (фиг.6в), что фрагменты правой бедренной кости срослись в положении, приданном им во время операции.

Предлагаемый способ особенно эффективен в лечении гериатрических больных, поскольку исключается необходимость длительного постельного режима после операции, а также иммобилизации гипсовой повязкой. Способ относительно дешев, что немаловажно для данной категории больных.

Способ лечения субкапитального перелома шейки бедренной кости, включающий межвертельную остеотомию с иссечением клина, включающего шейку, сближают поверхность остеотомии с освеженной поверхностью головки, опилом диафизарного сегмента перекрывают 2/3-3/4 раневой поверхности головки, от малого вертела отсекают сухожилие пояснично-подвздошной мышцы, плоскость стыкования головки и диафизарного сегмента перекрывают снаружи большим вертелом на питающей мышечной ножке, причем под перемещаемый большой вертел формируют ложе путем резекции соответствующих участков кортикального слоя головки и диафизарного сегмента, устанавливают две компрессирующие скобы с памятью формы, одна из них прижимает головку к опилу диафизарного перелома, вторая прижимает большой вертел к созданному для него ложу с наружной стороны диафизарного сегмента, кроме винта, фиксирующего одновременно большой вертел, диафизарный сегмент и головку, дополнительно устанавливают винт, фиксирующий верхнюю часть большого вертела и головку, отмоделированную титановую пластину фиксируют к диафизарному сегменту и к большому вертелу двумя винтами, фиксирующими соединяемые фрагменты.