Способ экстраинтраартикулярного артродеза тазобедренного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной травматологии и ортопедии. Сущность: проводят формирование цилиндрическими фрезами аутотрансплантата и воспринимающего ложа цилиндрической формы, при этом формируют цилиндрической фрезой из крыла и гребня подвздошной кости аутотрансплантат с прикрепляющейся к нему частью мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, удаляют у аутотрансплантата внутреннюю кортикальную пластинку, затем вывихивают головку бедренной кости в рану, удаляют хрящевое покрытие с суставных поверхностей, адаптируют головку к вертлужной впадине в функционально выгодном положении конечности, формируют цилиндрической фрезой воспринимающее ложе в теле подвздошной кости и в шейке бедренной кости, перекрывая суставную щель, затем внедряют в ложе аутотрансплантат до контакта лишенной кортикального слоя его поверхности с дном ложа, при этом наружный диаметр этой фрезы соответствует внутреннему диаметру фрезы, используемой для формирования трансплантата, производят фиксацию сустава, при этом возможна дополнительная фиксация аутотрансплантата шурупом или аутокостным штифтом. Для дополнительной фиксации сустава возможно применение внутрисуставного, внесуставного и внешнего методов. Возможно применение трансартикулярной фиксации головки бедренной кости к вертлужной впадине стягивающими винтами или болтами. Возможна дополнительная фиксация бедренной кости к подвздошной кости накостными фиксирующими пластинами. Возможно дополнительное проведение внешней иммобилизации нижней конечности наложением стержневого аппарата на тазовую и бедренную кости, что обеспечивает жесткость соединения костей и оптимальную среду для регенерации костной ткани. 6 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной травматологии и ортопедии, и может быть использовано в специализированных ортопедотравматологических отделениях медицинских учреждений для оперативного соединения бедренной кости с костями таза при дегенеративно-дистрофических поражениях и/или последствиях травм тазобедренного сустава.

Известен способ артродеза тазобедренного сустава (авт. св. SU №976970, А 61 В 17/00, от 18.06.81, опубл. в Бюл. №44 за 1982 г., от 30.11.82), включающий удаление хрящевых покрытий головки и вертлужной впадины, вправление головки в вертлужную впадину, формирование свободного конусообразного аутотрансплантата, проведение комбинированной свободной костной и несвободной костно-мышечной аутопластики путем выполнения глубокой сферической остеотомии надвертлужной области и внедрение в образовавшийся расщеп над впадиной полученного свободного конусообразного аутотрансплантата с отгибанием отщепленной части к головке бедра с прижиманием головки к нижней поверхности вертлужной впадины, скрепление головки бедра и тазовой кости с помощью стягивающего болта, перемещение большого вертела вместе с прикрепляющимися мышцами вплотную к тазовой кости и фиксацию его к головке бедра шпилькой.

Недостатками данного способа являются:

- ослабление прочности проксимального отдела бедренной кости из-за формирования аутотрансплантата на мышечной ножке из большого вертела;

- отсутствие плотного контакта несвободного аутотрансплантата из большого вертела с костным ложем ввиду произвольной формы аутотрансплантата и ложа;

- опасность рассасывания аутотрансплантата ввиду отсутствия стабильности в зоне его контакта с костным ложем;

- длительные сроки артродезирования и наступления костного анкилоза;

- травматичность операции из-за формирования трансплантата произвольных размеров и возможного вовлечения избыточных костных структур.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ внесуставного артрозеза тазобедренного сустава (авт. св. SU №1197655, А 61 В 17/56, от 19.12.83, опубл. в Бюл. №46 за 1985 г., от 15.12.85), включающий формирование пазов в тазовой кости над вертлужной впадиной и в бедренной кости у основания большого вертела, проведение внесуставной несвободной костно-мышечной аутопластики путем вырубания из передневерхней части гребня подвздошной кости аутотрансплантата вместе с прикрепляющейся портняжной мышцей, разворота его на 180° и внедрение его в сформированные пазы в большом вертеле и теле крыла подвздошной кости.

Недостатками данного способа являются:

- низкая прочность формирующегося анкилоза из-за сохранения хрящевого покрытия суставных поверхностей, препятствующего внутрисуставному костному сращению;

- отсутствие плотного контакта несвободного аутотрансплантата с костным ложем ввиду произвольной формы аутотрансплантата и ложа;

- опасность рассасывания аутотрансплантата ввиду отсутствия стабильности в зоне его контакта с костным ложем;

- длительные сроки артродезирования и наступления костного анкилоза;

- травматичность операции из-за формирования трансплантата произвольных размеров и возможного вовлечения избыточных костных структур.

Задачи, решаемые изобретением:

- повышение прочности костного анкилоза;

- сокращение сроков артродезирования;

- снижение травматичности операции;

- сокращение сроков наступления костного анкилоза при ускоренной перестройке несвободного аутотрансплантата.

Технический результат, достигаемый при реализации способа, заключается в повышении прочности костного анкилоза за счет формирования сращения не только в зоне суставной щели, но и в зоне перемещенного аутотрансплантата; в сокращении сроков артродезирования и наступления костного анкилоза при ускоренной перестройке несвободного аутотрансплантата; в снижении травматичности операции за счет формирования аутотрансплантата и костного ложа, соответствующих по размеру и форме.

В предлагаемом способе экстраинтраартикулярного артродеза тазобедренного сустава у больного

проводят формирование цилидрическими фрезами аутотрансплантата и воспринимающего ложа цилиндрической формы,

при этом формируют циллиндрической фрезой из крыла и гребня подвздошной кости аутотрансплантат с прикрепляющейся к нему частью мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, удаляют у аутотрансплантата внутреннюю кортикальную пластинку,

затем вывихивают головку бедренной кости в рану, удаляют хрящевое покрытие с суставных поверхностей, адаптируют головку к вертлужной впадине в функционально выгодном положении конечности,

формируют циллиндрической фрезой воспринимающее ложе в теле подвздошной кости и в шейке бедренной кости, перекрывая суставную щель, затем внедряют в ложе аутотрансплантат до контакта лишенной кортикального слоя его поверхности с дном ложа, при этом наружный диаметр этой фрезы соответствует внутреннему диаметру фрезы, используемой для формирования трансплантата,

производят фиксацию сустава.

При этом возможна дополнительная фиксация аутотрансплантата шурупом или аутокостным штифтом.

Для дополнительной фиксации сустава возможно применение внутрисуставного, внесуставного и внешнего методов. Так, возможно применение трансартикулярной фиксации головки бедренной кости к вертлужной впадине стягивающими винтами или болтами. Возможна дополнительная фиксация бедренной кости к подвздошной кости накостными фиксирующими пластинами. Возможно дополнительное проведение внешней иммобилизации нижней конечности наложением стержневого аппарата на тазовую и бедренную кости.

Предлагаемый способ артродеза отличается от прототипа тем, что:

- предлагают новую последовательность выполнения операции: формируют несвободный аутотрансплантат, проводят удаление хрящевого покрытия с суставных поверхностей; формируют воспринимающее костное ложе для аутотрансплантата, производят несвободную костную аутопластику;

- используют аутотрансплантат с прикрепленными к нему частью мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра;

- осуществляют артродез экстраинтраартикулярно, при этом удаляют хрящевое покрытие с суставных поверхностей;

- достигают точное соответствие размера и формы аутотрансплантата размерам и форме воспринимающего ложа;

- формируют цилидрическими фрезами аутотрансплантат и воспринимающее ложе цилиндрической формы, при этом для формирования несвободного аутотрансплантата применяют фрезу большего диаметра, а для костного ложа - меньшего диаметра, наружный диаметр второй фрезы соответствует внутреннему диаметру первой;

- удаляют у аутотрансплантата внутреннюю кортикальную пластинку; внедреняют в ложе аутотрансплантат так, чтобы лишенная кортикального слоя поверхность аутотрансплантата соприкасалась с дном ложа.

Предлагаемый способ экстраинтраартикулярного артродеза тазобедренного сустава позволяет перейти на новый уровень и качество компенсации функций конечности у больных за счет обеспечения процессов ускоренной перестройки несвободного аутотрансплантата и ускоренного сращения в зоне выполненного артродеза при создании плотного контакта и стабильной фиксации аутотрансплантата, что обеспечивает сокращение сроков артродезирования и наступление костного анкилоза; повышения прочности костного анкилоза при формировании сращения не только в зоне суставной щели, но и в зоне перемещенного аутотрансплантата.

Создание условий для ускоренной перестройки несвободного аутотрансплантата достигается тем, что он пересаживается жизнеспособным и сохраняется его кровоснабжение через питающую мышечную ножку. При перемещении несвободного аутотрансплантата обеспечивается трофика костной ткани его самого и зоны его контакта с воспринимающим ложем. Губчатая кость аутотрансплантата, перемещаемая в зону артродеза, имеет пористую трабекулярную архитектонику, содержит необходимые для костного сращения структурные элементы в виде жизнеспособных костных клеток и внеклеточного вещества. Плотный и стабильный контакт несвободного перемещенного аутотрансплантата со всей поверхностью костного ложа способствует быстрой его перестройке и ускоряет процесс сращения. Это достигается за счет полного соответствия размера и формы аутотрансплантата и костного ложа. При применении цилидрических фрез получают аутотрансплантат и воспринимающее костное ложе цилиндрической формы, равные по размеру. Тем самым при формировании аутотрансплантата исключается вовлечение лишних костных структур и снижается травматичность операции.

Формированием костного ложа с перекрытием суставной щели и внедрением в него аутотрансплантата обеспечивается одновременный контакт последнего с тазовой и бедренной костями при формировании костного анкилоза.

Удалением хрящевого покрытия с суставных поверхностей и внутренней кортикальной пластинки у аутотрансплантата с внедрением его в ложе обеспечивают соприкосновение костных структур зоной губчатой кости и достигают одновременного сращения в зонах суставной щели и контакта аутотрансплантата с костным ложем, за счет чего получают повышение прочности костного анкилоза и сокращение сроков его наступления.

Для исключения риска появления микроподвижности аутотрансплантата в процессе перестройки его дополнительно фиксируют и создают компрессию в зоне контакта с костным ложем.

Головку бедра к вертлужной впадине фиксируют для предупреждения вывихивания головки из впадины.

Наложение стержневого аппарата на бедренную и тазовую кость при осуществлении внешней иммобилизации нижней конечности позволяет сократить срок восстановления функций конечности и быстрее активизировать больного после операции.

Способ осуществляют в следующей последовательности. Под общей анестезией укладывают больного на операционный стол на здоровый бок, доступом Смит-Петерсена рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Доходят до гребня подвздошной кости. Формируют первой цилидрической фрезой аутотрансплантат из крыла и гребня подвздошной кости с прикрепляющейся к нему частью мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, удаляют у аутотрансплантата внутреннюю кортикальную пластинку. Затем вскрывают суставную капсулу, вывихивают головку бедренной кости в рану, затем удаляют хрящевое покрытие с суставных поверхностей, адаптируют головку к вертлужной впадине в функционально выгодном положении конечности. Формируют второй фрезой меньшего диаметра воспринимающее ложе в теле подвздошной кости и в шейке бедренной кости, перекрывая при этом суставную щель. Затем внедряют в воспринимающее ложе аутотрансплантат до контакта лишенной кортикального слоя его поверхности с дном ложа. Проводят фиксацию аутотрансплантата. Проводят фиксацию сустава. Рану послойно ушивают.

Пример. Больной Н., 52 лет, И.Б. №293, поступил в клинику 05.02.93 с диагнозом: Правосторонний коксартроз III стадии на фоне асептического некроза головки бедренной кости. Болен в течение 5-ти лет. При поступлении больной передвигается с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на правую нижнюю конечность, движения в правом тазобедренном суставе резко болезненны. Больной оперирован указанным способом 03.03.93, при этом выполнены трансартикулярная фиксация стягивающим болтом, фиксация трансплантата шурупом и внешняя иммобилизация стержневым аппаратом. Течение послеоперационного периода гладкое. На 3-й день после операции больному разрешено вставать и передвигаться с помощью костылей без нагрузки на правую ногу. Через две недели больной выписан из стационара. На выполненной через месяц контрольной рентгенограмме определяется консолидация между аутотрансплантатом и костным ложем, а также консолидация между головкой бедра и вертлужной впадиной, особенно выраженная в верхненаружных отделах сустава. Спустя два с половиной месяца на контрольной рентгенограмме определяется костное сращение как трансплантата с ложем, так и по всей протяженности суставной щели. Больному разрешена ходьба с частичной опорой на правую нижнюю конечность с дополнительной опорой на трость. Стержневой аппарат демонтирован. Через 5 месяцев после операции на ретгенограмме отмечена полная перестройка перемещенного аутотрансплантата и новообразованной костной ткани в зоне суставной щели. Больной полностью нагружает правую ногу. Движения в голеностопном и коленном суставе сохранились в полном объеме.

Медико-социальная эффективность

для пациентов: в компенсации функций конечности в результате формирования анкилоза пораженного тазобедренного сустава; в улучшении качества жизни;

клиническая ценность:

- в стабилизации состояния больного и формировании компенсации функций конечности;

- в сокращении сроков лечения и компенсации функций нижней конечности;

- в снижении травматичности операции;

- в повышении качества предоставляемой пациенту лечебной помощи при формировании костного анкилоза повышенной прочности.

1. Способ экстраинтраартикулярного артродеза тазобедренного сустава, включающий формирование костного ложа в подвздошной и в бедренной костях, формирование из подвздошной кости аутотрансплантата с прикрепляющейся к нему частью мышцы, проведение внесуставной несвободной костно-мышечной аутопластики путем внедрения сформированного аутотрансплантата в костное ложе на бедренной и подвздошной костях, отличающийся тем, что используют аутотрансплантат из крыла и гребня подвздошной кости с прикрепляющейся к нему частью мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, при формировании несвободного аутотрансплантата цилиндрической формы применяют цилиндрическую фрезу, удаляют у аутотрансплантата внутреннюю кортикальную пластинку, затем вывихивают головку бедренной кости в рану и проводят удаление хрящевого покрытия с суставных поверхностей, адаптируют головку бедра к вертлужной впадине в функционально выгодном положении конечности, формируют другой цилиндрической фрезой цилиндрическое воспринимающее ложе в теле подвздошной кости и в шейке бедренной кости, перекрывая суставную щель, при этом наружный диаметр второй фрезы соответствует внутреннему диаметру первой, затем внедряют в ложе аутотрансплантат так, чтобы лишенная кортикального слоя поверхность аутотрансплантата соприкасалась с дном ложа, проводят фиксацию аутотрансплантата, затем проводят фиксацию сустава.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно в процессе перестройки аутотрансплантат фиксируют и создают компрессию в зоне контакта с костным ложем.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что фиксацию аутотрансплантата осуществляют шурупом или аутокостным штифтом.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что головку бедра к вертлужной впадине дополнительно фиксируют трансартикулярно.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что трансартикулярную фиксацию производят стягивающими болтами или винтами.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно фиксируют бедренную кость к подвздошной кости накостными фиксирующими пластинами.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно проводят внешнюю иммобилизацию нижней конечности наложением стержневого аппарата на бедренную и подвздошную кость.