Способ высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями сосудов

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии при высокой ампутации бедра по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующим заболеванием сосудов. Сущность: производят выкраивание переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов из расчета R₁=L/2П; R₂=2L/3П, где R₁ - длина переднего лоскута, R₂ - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, П - коэффициент π=3,14, пересекают мышечный массив на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута, переднюю группу мышц пересекают перпендикулярно продольной оси бедра, а заднюю группу мышц - косо в направлении от уровня ампутации кости до края заднего кожно-фасциального лоскута. Осуществляется раздельное выделение бедренных сосудов (артерии и вены с раздельной их перевязкой), седалищного нерва с введением в него 2-5 мл 2% раствора новокаина и 2-3 мл 96% спирта с последующим его механическим пережатием и наложением нисходящей лигатуры. Проводится поднадкостничный распил кости без последующей обработки костно-мозгового канала. Производится тщательный первично отсроченный гемостаз, включающий после предварительного гемостаза укрытие раневой поверхности переднего и заднего мышечных массивов смоченной 3% раствором перекиси водорода салфеткой на 4-6 минут с последующим точечным гемостазом в точках пропитывания салфетки кровью. Послойное ушивание мышечно-фасциальных массивов - сначала передняя группа мышц с задней редкими швами через перимизий с захватом всех мышц передней и задней групп, а затем фасция - частыми швами с интервалом 8-9 мм между швами, что приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения послеоперационных осложнений при высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями сосудов.

Диабетическая ангиопатия и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей нередко приводят к необходимости выполнения ампутаций нижних конечностей. Послеоперационные осложнения являются одной из главных причин развития летальных исходов (до 14-45%), продолжительного пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде, длительного амбулаторного долечивания (2-6 мес.). Одной из основных задач послеоперационного ведения таких больных является профилактика осложнений.

По данным R.A.Yeager (1998), С.В.Лохвицкого (1997) послеоперационная летальность составляет от 14 до 43%. Летальность по данным А.М.Светухина, В.А.Митиша (2001) составляет 35-54%. Другие авторы приводят следующие данные по числу послеоперационной летальности: N.Reich и D.Gillings (1987) - 50%, В.А.Сипливый (1989) - 43,7%, В.П.Золкин (1994) - 25%.

Традиционный способ высокой ампутации бедра включает выкраивание переднего и заднего кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, пересечение мышц бедра, резекцию бедренной кости с обработкой костно-мозгового канала, перевязку сосудистого пучка, пересечение седалищного нерва с ушиванием широкой фасции над опилом бедренной кости, наложением швов на кожу и дренированием раны (В.В.Кованов, с соавт. 1995). Недостатками известного способа являются нередкое развитие некрозов кожно-фасциальных лоскутов (11-25%), гематом послеоперационной раны (7-15%), нагноения послеоперационной раны (10-35%), несостоятельности швов культи (10-20%), послеоперационного остеомиелита культи бедренной кости (8-23%).

Задачей предложенного изобретения является разработка способа высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующим заболеванием сосудов, позволившего предупредить некрозы кожно-фасциальных лоскутов, гематом, нагноений послеоперационной раны, остеомиелита культи бедренной кости.

Поставленная задача решена тем, что выкраивание переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов производится из расчета r₁=L/2П R₂=2L/3П, где R₁ - длина переднего лоскута, R₂ - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, П - коэффициент Пи=3,14, при этом: 1) длина формируемых лоскутов позволяет послойно ушить рану без натяжения мягких тканей (с учетом естественного послеоперационного отека), чем обеспечивается профилактика их некроза; 2) не образуется избыточных мягкотканных лоскутов, что предупреждает развитие гематом и формирования порочной культи, не пригодной для протезирования, мышечный массив пересекают на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута, переднюю группу мышц пересекают перпендикулярно продольной оси бедра, а заднюю группу мышц - косо в направлении от уровня пересечения кости до края заднего сократившегося кожно-фасциального лоскута (указанный способ пересечения мышечных лоскутов позволяет получить их достаточную, но не избыточную длину, следствием чего является профилактика как формирующихся карманов и гематом в ране, так и образование избыточной мягкотканной культи), осуществляют раздельное выделение артерий и вен с раздельной их перевязкой, седалищного нерва с введением в него 2-5 мл 2% раствора новокаина и 2-3 мл 96% спирта с последующим его механическим пережатием до пересечения и наложением лигатуры дистальнее пережатия, производят прошивание, коагулирование видимых сосудов, укрывают раневую поверхность переднего и заднего мышечных массивов смоченной 3% раствором перекиси водорода салфеткой на 4-6 минут с последующим гемостазом в точках появления кровотечения, проводят поднадкостничный распил бедренной кости без последующей обработки костно-мозгового канала, производят послойное сшивание мышечно-фасциальных массивов - передней группы мышц с задней, с интервалом 1,5-2 см через перимизий мышц передней и задней групп, а затем фасций - швами с интервалом 8-9 мм между швами с последующей установкой дренажей по наружной поверхности к культе кости и - под фасцию по линии швов.

Техническим результатом предложенного способа является: профилактика некрозов кожно-фасциальных лоскутов, гематом послеоперационной раны, нагноения послеоперационной раны, несостоятельности швов культи, послеоперационного остеомиелита после ампутаций нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниям сосудов.

Способ осуществляется следующим образом. После 2-4-дневной предоперационной подготовки, включающей антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, терапию сопутствующих заболеваний, коррекцию углеводного обмена с назначением дробного введения инсулина, эндолимфатическое введение антибиотиков, выполняется операция.

Способ включает выкраивание переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов из расчета R₁=L/2П; R₂=2L/3П, где R₁ - длина переднего лоскута, R₂ - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, П - коэффициент π=3,14. Мышечный массив пересекается на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута. Передняя группа мышц (портняжная, четырехглавая, прямая, латеральная широкая, медиальная широкая, промежуточная широкая) пересекается перпендикулярно продольной оси бедра, а задняя группа мышц (двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая) - косо в направлении от уровня перечения кости до края заднего кожно-фасциального лоскута. Осуществляется раздельное выделение бедренных сосудов (артерии и вены с раздельной их перевязкой), седалищного нерва с введением в него 2-5 мл 2% раствора новокаина и 2-3 мл 96% спирта с последующим его механическим пережатием и наложением нисходящей лигатуры. Проводится поднадкостничный распил кости без последующей обработки костно-мозгового канала. Для профилактики послеоперационных кровотечений, формирования гематом производится тщательный первично отсроченный гемостаз, включающий после прошивания, коагуляции укрытие раневой поверхности переднего и заднего мышечных массивов смоченной 3% раствором перекиси водорода салфеткой на 4-6 минут с последующим точечным гемостазом в точках появления кровотечения. Мышечно-фасциальные массивы послойно ушиваются - сначала передняя группа мышц с задней с интервалом 1,5-2 см (3-4 шва) через перимизий с захватом всех мышц передней и задней групп, а затем фасция - частыми швами с интервалом 8-9 мм между швами. Осуществляется дренирование 2-мя дренажами, один из которых устанавливается по наружной поверхности к культе кости, а второй - под фасцию по линии швов. Операция завершается иммобилизацией культи U-образной гипсовой лонгетой.

Для оценки эффективности предлагаемого способа высокой ампутации нижней конечности у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниям сосудов нами проведены сравнительные исследования 2-х групп больных. В основную группу были включены 54 больных, которым проводилось исследование по разработанному способу. В группу сравнения были включены 115 пациентов, которым проводилась традиционная высокая ампутация нижней конечности.

Таблица 1
Распределение больных основной группы и группы сравнения по некоторым показателям послеоперационного периода и видам послеоперационных осложнений.
Показатели	Основная группа п1=54	Группа сравнения п2=115
абс.	отн. %	абс.	отн. %
Послеоперационные осложнения
Нагноение раны культи	2	3,7%	22	19%
Кровотечение из послеопера-	0	0	7	6%
ционной раны
Гематома послеоперационной раны	4	7,4%	17	14,7%
Некроз кожных лоскутов, несостоятельность швов культи	1	1,85%	19	16,5%
Послеоперационная летальность	4	7,4%	36	31,3%
Всего	11	20,3%	88	76,5%
Послеоперационные показатели
Количество больных с первичным заживлением послеоперационной раны	46	85,1%	32	27,8%
Количество больных с вторичным заживлением послеоперационной раны	4	7,4%	47	40,8%
Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре, сутки	10,9±2,3	23,2±2,9
Средние сроки амбулаторного долечивания, сутки	24	44,4%	41	35,6%
Количество больных с повторными вмешательствами в раннем послеоперационном периоде	5	9,25%	43	37,4%

Как видно из табл.1, в основной группе отмечено более ранние сроки заживления раны культи, чем в группе сравнения. Количество больных с первичным заживлением послеоперационной раны в основной группе составило 85,1%, в группе сравнения - 27,8%. Количество больных с вторичным заживлением послеоперационной раны в основной группе составило 7,4%, в то время как в группе сравнения 40,8%. Сократились средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре. В основной группе сроки пребывания составили 10,9±2,3, в группе сравнения 23,2±2,9.

При этом нагноение послеоперационной раны культи в основной группе составило 3,7%, в то время как в группе сравнения 19%. Кровотечения из послеоперационной раны в основной группе не наблюдалось, в группе сравнения кровотечение составило 6%. Гематома послеоперационной раны культи в основной группе наблюдалась в 7,4%, в то время как в группе сравнения 14,7%. Кроме того, выявлено уменьшение некроза кожных лоскутов и несостоятельности швов культи в основной группе по сравнению с группой сравнения. В основной группе отмечено также значительное уменьшение числа послеоперационной летальности (7,4%) по сравнению с группой сравнения (31,3%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что предлагаемый способ высокой ампутации бедра позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений у больных с критической ишемией и гангреной нижней конечности, частоту летальных исходов.

Способ высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями сосудов нижней конечности, включающий выкраивание кожно-фасциальных лоскутов, пересечение мышечных массивов бедра, выделение сосудисто-нервного пучка, перевязку сосудов и обработку культи седалищного нерва, распил бедренной кости, формирование культи бедра, отличающийся тем, что выкраивание переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов производится из расчета R₁=L/2П; R₂=2L/3П, где R₁ - длина переднего лоскута, R₂ - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, П - коэффициент π=3,14, мышечный массив пересекают на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута, переднюю группу мышц пересекают перпендикулярно продольной оси бедра, а заднюю группу мышц - косо в направлении от уровня пересечения кости до края заднего сократившегося кожно-фасциального лоскута, осуществляют раздельное выделение артерий и вен с раздельной их перевязкой, седалищного нерва с введением в него 2-5 мл 2%-ного раствора новокаина и 2-3 мл 96%-ного спирта с последующим его механическим пережатием до пересечения и наложением лигатуры дистальнее пережатия, производят прошивание, коагулирование видимых сосудов, укрывают раневую поверхность переднего и заднего мышечных массивов смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода салфеткой на 4-6 мин с последующим гемостазом в точках появления кровотечения, проводят поднадкостничный распил бедренной кости без последующей обработки костномозгового канала, производят послойное сшивание мышечно-фасциальных массивов - передней группы мышц с задней с интервалом 1,5-2 см через перимизий мышц передней и задней групп, а затем фасций - швами с интервалом 8-9 мм между швами с последующей установкой дренажей по наружной поверхности к культе кости, и под фасцию по линии швов.