Способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях. Формируют лоскут на двух сосудистых ножках на задне-внутренней поверхности голени. Формируют лоскут на одной сосудистой ножке на тыльной поверхности стопы. Перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости. Поворачивают лоскут на одной сосудистой ножке на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава. Фиксируют лоскут на одной сосудистой ножке к краям раны и дистальной ножке второго лоскута. Способ позволяет закрыть обширный дефект за одну операцию, сократить сроки лечения и реабилитации. 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к разделу восстановительной и реконструктивной микрохирургии.
Известен способ пластики дефектов мягких тканей стопы, включающий формирование лоскута на сосудистой ножке, покрытого с внутренней стороны расщепленным аутодермальным лоскутом, причем составной лоскут формируется за 30-40 дней до пластики (А.с. №1801390 A1, кл. А 61 В 17/322, 1993 г.).
Недостатком этого способа является длительный отрезок времени, необходимый для закрытия дефекта и длительное (4-6 месяцев) восстановительное лечение поврежденного участка стопы.
Целью настоящего изобретения является сохранение жизнеспособности голеностопного сустава и значительное сокращение сроков лечения обширных дефектов мягких тканей и дефекта костей голени и голеностопного сустава, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях. Поставленная цель достигается тем, что по этому способу производят формирование двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых на одной сосудистой ножке, второй лоскут на двух сосудистых ножках формируют на задневнутренней поверхности голени, а лоскут на одной сосудистой ножке формируют на тыльной поверхности стопы, причем вначале перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости, а затем используют лоскут на одной сосудистой ножке, для чего поворачивают его на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава, и фиксируют его к краям раны и дистальной ножке второго лоскута.
На фиг.1 приведен сформированный первый кожно-фасциальный лоскут на одной сосудистой ножке; на фиг.2 кожно-фасциальный лоскут на двух сосудистых ножках; на фиг.3 приведен окончательный вид конечности после операции.
Способ осуществляется за одну операцию и состоит из нескольких этапов.
На первом этапе осуществляют окончательную хирургическую обработку раны. На втором этапе формируют первый кожно-фасциальный лоскут 1 на одной сосудистой ножке, далее в тексте первый лоскут. Первый лоскут 1 формируют на тыльной поверхности стопы 2, предварительно спланировав его размеры по отношению к ране. Операцию начинают с медиального 3, затем латерального 4 и дистального 5 разрезов по намеченным ранее краям первого лоскута. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию, сохраняют при этом большую подкожную вену. При необходимости, пересекают сухожилие короткого разгибателя большого пальца. Вместе с мышцей отделяют поверхностную фасцию от тканей до наружного края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Затем разрез углубляют до надкостницы предплюсневых костей. Следуя под надкостницей, находят тыльную артерию 6 стопы 2. После нахождения тыльной артерии 6 стопы 2, ее выделяют до первого межплюсневого промежутка и перевязывают 7. Выделяют первый лоскут 1 по его латеральной и дистальной границам, сохраняя перитендиний сухожилий разгибателей 8. После выделения первого лоскута 1 его дистальную часть питает тыльная артерия 6 стопы 2 и вены, отходящие от большой подкожной вены 9, восстановлению чувствительности первого лоскута способствуют латеральный 10 и медиальный 11 кожные нервы. Длину сосудистой ножки 12 первого лоскута 1 можно увеличивать дальнейшим выделением артерии 6 и вен 9 в дистальном отделе голени 13, при этом можно получить первый лоскут размером до 14×15 см, позволяющий закрыть большой участок раны.
На третьем этапе формируют второй кожно-фасциальный лоскут (фиг.2) на двух сосудистых ножках 14, далее второй лоскут 14, для закрытия раны по медиальной поверхности голени до голеностопного сустава. Для этого выполняют линейный разрез 15 по задней поверхности голени книзу и несколько медиальное, чтобы полностью не обнажать ахиллово сухожилие. Кровоснабжение проксимальной части 16 второго лоскута 14 осуществляется за счет перфорантов задней большеберцовой артерии и большой подкожной вены. Иннервация осуществляется подкожной ветвью бедренного нерва, а также кожными ветвями, отходящими от большеберцового нерва в проекции подколенной ямки. Дистальный участок 17 кровоснабжается за счет задней большеберцовой артерии перфорантов большой подкожной вены, иннервируется от ветви медиальных пяточных и от ветвей подошвенного медиального нерва.
Сформированный кожно-фасциальный лоскут 14 перемещается на рану по медиальной поверхности, фиксируется к краю раны по передней поверхности голени 18 фиг.3 однорядными швами. Расстояние между швами 0,8-1 см. Размеры лоскута позволяют закрыть рану по передней внутренней поверхности голени от ее верхней трети до границы голеностопного сустава. Дальнейшее перемещение лоскута в дистальной части не целесообразно, так как перерастяжение кожи на этом участке может привести к тромбозу сосудов его дистального участка и некрозу.
Четвертый этап: фиг.3, ранее сформированный первый лоскут 1 поворачивают на угол 90° и закрывают дефект мягких тканей и капсулы голеностопного сустава, а также частично разрушенные суставные поверхности. Свободный край лоскута фиксируют однорядными швами к дистальной ножке первого лоскута и к медиальному краю раны на стопе. Донорские места на тыльной поверхности стопы 19 и задней внутренней поверхности голени 20 укрывают свободным расщепленным аутодермотрансплантатом, взятым электродерматомом с передней поверхности бедра. Толщина трансплантата 0,2 см перфорированным 1:4.
Таким образом, используя данный способ пластики обширных ран мягких тканей голени, голеностопного сустава с дефектом большеберцовой кости двумя кожно-фасциальными лоскутами, один из которых на двух сосудистых ножках, а другой на одной, позволяет хирургу за одну операцию закрыть при помощи пластики весь дефект, тем самым сохранить жизнеспособными сегменты нижней конечности (голень, голеностопный сустав, стопу), сократить курс лечения до 15-20 дней, а период реабилитации до 30 дней.
Пример: военнослужащий М. 1979 года рождения (история болезни №6019) получил травму 02.10.2002 г. Диагноз: открытый краевой продольный перелом нижней трети правой большеберцовой, таранной кости с полным разрушением их до 1/2 диаметра, обширные рваные раны по всей внутренней поверхности голени и голеностопного сустава. 30.09.2002 г. в ЦРБ выполнена первичная хирургическая обработка раны. 02.10.2002 г. доставлен в отделение травматологии военного госпиталя, где 07.10.2002 г. выполнена операция: повторная хирургическая обработка с одномоментной пластикой обширного дефекта мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой и таранной кости двумя кожно-фасциальными лоскутами на одной и двух сосудистых ножках. Донорские места укрыты свободными расщепленными аутодермотрансплантантами. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты через 13 дней. На фоне проведенного хирургического и реабилитационного лечения функция в суставе восстановлена через 2 месяца. Больной возвращен в воинскую часть, где продолжает дальнейшую службу.
Способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени с дефектом большеберцовой кости, полученных при минно-взрывных ранениях и других механических разрушениях, включающий формирование двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых на одной сосудистой ножке, отличающийся тем, что второй лоскут на двух сосудистых ножках формируют на задневнутренней поверхности голени, а лоскут на одной сосудистой ножке формируют на тыльной поверхности стопы, причем вначале перемещают на поврежденный участок голени лоскут на двух сосудистых ножках и закрывают им дефект мягких тканей голени и большеберцовой кости, а затем используют лоскут на одной сосудистой ножке, для чего поворачивают его на угол 90°, закрывая им дефект мягких тканей голеностопного сустава, и фиксируют его к краям раны и дистальной ножке второго лоскута.
