Способ лечения больных с местно-распространенными формами рака с локализацией в области слизистой оболочки ротового отдела глотки
Владельцы патента RU 2255734:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных с местно-распространенными формами рака слизистой оболочки ротового отдела глотки. Способ включает на первом этапе проведение 2 курсов полихимиотерапии путем регионарного внутриартериального введения цисплатина в дозе 100 мг/м2 в первый день каждого курса и 6-часовой внутриартериальной инфузии 5-фторурацила в общей дозе 750 мг/м2 утром со 2 по 6 дни каждого курса. Химиотерапию проводят на фоне общей магнитотерапии с частотой магнитного поля 98-112 Гц, напряженностью 25-30 эрстед, продолжительностью сеанса 30 минут, количество сеансов соответствует длительности курсов химиотерапии. На втором этапе через 2-3 недели после окончания химиотерапии проводят курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с мультифракционированием дозы по РОД 1,2 Гр два раза в день 5 раз в неделю до СОД, эквивалентной по ВДФ (время-доза-фракция), 62-70 Гр на первичный очаг и 40-46 Гр на зоны регионарного лимфооттока. В качестве модификаторов используют цисплатин в первые две недели лучевого лечения, гипербарическую оксигенацию в первые 10 дней лучевой терапии и общую магнитотерапию с 11 дня курса ДЛТ до его окончания. На третьем этапе при наличии остаточных метастазов в лимфатических узлах шеи через 2-3 недели после окончания лучевой терапии проводят оперативное вмешательство на путях лимфооттока. Способ позволяет получить 100%-ный эффект по первичному очагу при уменьшении токсичности химио- и лучевой терапии за счет снижения местных лучевых реакций, стимуляции иммунной системы, улучшения микроциркуляции.
Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных с местно-распространенными формами рака слизистой оболочки ротового отдела глотки.
Известны способы лечения больных с местно-распространенными формами опухолей слизистой оболочки ротоглотки, включающие химиотерапию и лучевую терапию в различных сочетаниях (Опухоли головы и шеи. А.И.ПАЧЕС, М., Медицина, 1997 г., стр.329-340).
Однако способ малоэффективен и вызывает большое количество осложнений.
Наиболее близким по достигаемому положительному результату (прототипом) является способ лечения больных с местно-распространенными формами опухолей полости рта и ротоглотки, включающий полихимиотерапию, заключающуюся во внутривенном введении цисплатина 100 мг/м2 в 1 день лечения каждого курса, 5-фторурацила в дозе 1000 мг/м2 путем проведения 120-часовой инфузии, на втором этапе комбинированного лечения - проведение лучевой терапии по радикальной программе с использованием ускоренного фракционирования в расщепленном режиме, с подведением суточной дозы по 1 Гр (Грей) три раза в день с межфракционным интервалом четыре часа до суммарной очаговой дозы (СОД), эквивалентной 66-70 Гр (“Современные подходы к терапии рака ротоглотки”. И.А.ГЛАДИЛИНА, М.А.ШАБАНОВ. Практическая онкология, т.4, №1, 2003 г.).
Однако при применении известного способа отмечается высокая частота осложнений лучевой терапии.
Авторы предлагают новый эффективный способ лечения больных с местно-распространенными формами опухолей слизистой оболочки ротоглотки, заключающийся в поэтапном проведении лечения: химиотерапия на фоне общей магнитотерапии, дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с модификацией препаратами платины, магнитотерапией и гипербарической оксигенацией (ГБО) с последующим проведением оперативного вмешательства на путях лимфооттока при наличии остаточных метастазов в лимфатические узлы шеи.
Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения за счет увеличения эффективности химиотерапии и лучевой терапии, снижения количества осложнений лучевой терапии.
Положительный результат достигается тем, что на первом этапе лечения проводят 2 курса неоадъювантной внутриартериальной регионарной полихимиотерапии (РПХТ) с использованием модифицирующего агента (общей магнитотерапии): цисплатин (платамин) в дозе 100 мг/м2 в 1 день лечения каждого курса, 5-фторурацил в виде 6-ти часовой инфузии (временной промежуток - утренние часы) в дозе 750 мг/м2 со 2 по 6 день каждого курса на фоне общей магнитотерапии, на втором этапе проводят радикальный курс дистанционной лучевой терапии нетрадиционным фракционированием с дневным дроблением дозы с разовой очаговой дозой (РОД) 1,2 Гр два раза в день с интервалом 4-6 часов (мультифракционирование или ускоренное фракционирование) непрерывным курсом с облучением первичного очага и зон регионарного лимфооттока с использованием радиомодификаторов и на третьем этапе осуществляют оперативное вмешательство на путях лимфооттока при наличии остаточных метастазов в лимфатические узлы шеи.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:
Лечение проводят поэтапно:
- I этап - больному проводят 2 курса полихимиотерапии на фоне магнитотерапии,
- II этап - радикальный курс дистанционной лучевой терапии с модификацией платамином, магнитотерапией и ГБО,
- III этап - при необходимости проведение оперативного лечения на зонах регионарного метастазирования (N 1-3).
I этап проведения полихимиотерапии включает в себя введение двух препаратов: цисплатин (платамин) в дозе 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в первый день каждого курса внутриартериально, который вводят через катетер, установленный в одном случае в поверхностную височную артерию, в другом - через затылочную артерию. 5-фторурацил в дозе 750 мг/м2 вводят больному на 2-6 дни каждого курса путем длительной 6-часовой внутриартериальной инфузии. Время введения (утренние часы) связано с наличием циркадного ритма в концентрации 5-фторурацила в крови при длительных инфузиях с наименьшей концентрацией в 18 часов и с наибольшей - в 05 часов. Инфузию осуществляют при помощи дозатора лекарственных веществ “ЛИНЕОМАТ” (г.КАРЛ-МАРКС-ШТАДТ).
Химиотерапию проводят на фоне общей магнитотерапии, целью которой, во-первых, является стимуляция иммунной системы и, во-вторых, улучшение микроциркуляции. При этом используются следующие параметры: напряженность магнитного поля - 25-30 эрстед, частота магнитного поля 98-112 Гц. Форма магнитного поля - синусоидальный полупериод. Продолжительность одного сеанса составляет 30 минут. Количество сеансов соответствует длительности курса химиотерапии. Основное воздействие при данном режиме магнитотерапии заключается в стимуляции костномозговых структур грудной клетки (губчатая ткань), печени и селезенки.
II этап. После окончания химиотерапии через 2-3 недели после купирования побочных реакций больным проводят радикальный курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на гамма-терапевтическом комплексе “РОКУС - AM” без запланированного перерыва по методике дневного дробления дозы (мультифракционирование) с РОД 1,2 Гр два раза в день с интервалом 4-6 часов 5 раз в неделю (дневная доза 2,4 Гр) с одномоментным облучением первичного очага и зон регионарного лимфооттока до СОД, эквивалентной по ВДФ 62-70 Гр на первичный очаг и 40-46 Гр на зоны регионарного лимфооттока (с профилактической целью при отсутствии метастазов в лимфатические узлы шеи и с предоперационной целью при наличии метастазов на шее) с использованием в качестве модификаторов препаратов платины (платамин, цисплатин) во время первых двух недель лучевого лечения (платамин 40 мг 2 раза в неделю в/в капельно на фоне гипергидратации до ОД 160 мг), гипербарической оксигенации (ГБО) в первые 10 дней с целью улучшения оксигенации облучаемых тканей (методика - компрессия 0 атм - 10 мин, изопрессия 0,5 атм - 40 мин, декомпрессия 0,5 атм - 10 мин), общей магнитотерапией с 11 дня курса ДЛТ до окончания курса лучевой терапии на физиотерапевтическом комплексе “МАГНИТОР-АМП” в статическом режиме с частотой магнитного поля 120-128 Гц, напряжение 10-15 эрстед, форма магнитного поля - синусоидальный полупериод. Продолжительность одного сеанса магнитотерапии составляет 30 минут. Цель общей магнитотерапии при проведении лучевой терапии заключается в улучшении микроциркуляции облучаемых тканей, снижении отека слизистых оболочек полости рта и ротоглотки, обеспечивающих уменьшение местных лучевых реакций, стимуляции ветвей шейного нервного сплетения.
III - этап: при необходимости через 2-3 недели после окончания лучевой терапии проводят оперативное вмешательство на путях лимфооттока при наличии остаточных метастазов в лимфатические узлы шеи.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1
Больной СВЕТЛОВ А.М., 53 лет, мужчина, проходил лечение в отделении опухолей головы и шеи с декабря 2002 г., история болезни №21327.
ДИАГНОЗ: Рак слизистой оболочки ротового отдела глотки слева IV ст. T2N3M0.
Г.Д. №8357 от 25.11.2002 г. - плоскоклеточный с-r без ороговения. Площадь тела составила 1.7 м2.
Объективно до начала лечения у больного определялась язвенной формы роста опухоль, занимающая левую небную миндалину до 2.5 см в диаметре, в средней трети шеи слева - несмещаемый конгломерат метастатических л/у до 7,5 см в диаметре.
20.12.2002 г. больному выполнена катетеризация наружной сонной артерии слева доступом через затылочную артерию. С 21.12.2002 г. по 4.01.2003 г. проведен 1 курс внутриартериальной регионарной полихимиотерапии: платамин 170 мг в 1 день одномоментно на фоне гипергидратации (из расчета 100 мг/м2), 5 - фторурацил путем длительной шестичасовой инфузии со второго по шестой день общей дозой 6,5 г из расчета 750 мг/м2.
13.01.2003 г. проведена катетеризация наружной сонной артерии слева доступом через поверхностную височную артерию слева. С 14.01.03 по 23.01.03 г. проведен 2-й курс регионарной полихимиотерапии по аналогичной программе. Суммарные дозы химиопрепаратов, полученные больным во время второго курса, были такими же, как и при первом курсе. Лекарственная терапия проводилась на фоне общей магнитотерапии в режиме стимуляции иммунной системы, улучшения микроциркуляции - напряженность магнитного поля 25-30 эрстед, частота магнитного поля - 98-112 Гц.
После проведения ПХТ при осмотре в ротоглотке опухолевого роста не определялось. Эффект от проведения РПХТ по первичному очагу составил 100%. В средней трети шеи слева после окончания курса ПХТ определялся остаточный конгломерат л/у до 4 см в диаметре (стабилизация процесса). Отмечались осложнения полихимиотерапии в виде аллопеции, мукозита. Через 3 недели после окончания химиотерапии побочные эффекты купировались.
С 12.02.2003 г. по 21.03.2003 г. больному проведен радикальный курс дистанционной лучевой терапии без перерыва на гамма-терапевтическом комплексе “РОКУС-АМ” в статическом режиме с использованием трехпольной методики облучения с одновременным облучением первичного очага и зон регионарного лимфооттока по методике дневного дробления суточной дозы (мультифракционирование) с РОД 1,2 Гр 2 раза в день с интервалом 5 часов (суточная доза 2,4 Гр) ежедневно до СОД 62,2 Гр (что по ВДФ эквивалентно 60 Гр) на первичный очаг и 42 Гр на лимфатические узлы шеи (предоперационная доза).
Радиомодификация осуществлялась путем применения комплексной методики:
- платамин в первые две недели лечения 40 мг внутривенно капельно 2 раза в неделю на фоне гипергидратации до ОД 160 мг;
- гипербарическая оксигенация в первые 10 дней курса лучевой терапии (методика - компрессия 0 атм - 10 мин, изопрессия 0,5 атм - 40 мин, декомпрессия 0,5 атм - 10 мин между сеансами лучевой терапии);
- общая магнитотерапия с 11 дня курса лучевой терапии на физиотерапевтическом комплексе “МАГНИТОР-АМП” в статическом режиме с частотой магнитного поля 120-128 Гц, напряжением 10-15 эрстед, форма магнитного поля - синусоидальный полупериод.
Цель общей магнитотерапии при проведении лучевой терапии заключалась в улучшении микроциркуляции облучаемых тканей, снижении отека слизистых оболочек полости рта и ротоглотки, обеспечивающих уменьшение местных лучевых реакций, стимуляции ветвей шейного нервного сплетения.
После проведения курса лучевой терапии опухолевого роста в ротоглотке не определялось (полная регрессия), в средней трети шеи слева - остаточный л/у до 2,5 см в диаметре (частичная регрессия), доза ДЛТ на которые составила 42 Гр.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ:
- сухой эпидермит с гиперпигментацией кожи в зонах облучения;
- очаговый радиоэпителиит на слизистых оболочках полости рта и ротоглотки, мукозит. Через 2,5 недели осложнения лучевой терапии купировались.
14.04.2003 г. больному проведено оперативное вмешательство на путях лимфооттока (операция Крайля). Послеоперационных осложнений не было, заживление первичным натяжением.
Послеоперационный г.д. №1382 от 24.04.2003 г. - на фоне фиброза - единичные клетки, принадлежащие с-r (лечебный патоморфоз III ст.).
По предлагаемому способу пролечено 4 пациента (4 мужчин) в возрасте от 34 до 65 лет. Все больные имели местно-распространенные формы роста опухолей ротового отдела глотки (T3N0M0-1, T2N1М0-1, T3N1М0-1, T2N3M0-1). Всем больным проведено по 2 курса РПХТ по предлагаемой схеме. Эффективность составила: по первичному очагу - полная регрессия 75%, частичная 25%. По метастазам - полная регрессия составила 33,3%,частичная 66,6%. Больным проведено 8 курсов РПХТ, в течение которых отмечены следующие осложнения: тошнота/рвота - I-II степени - 4 курса, лейкопения I-II степени - 1 курс, стоматит - 6 курсов, аллопеция развилась у 3 больных.
Таким образом, общий эффект от проведения курсов изучаемой программы полихимиотерапии на фоне магнитотерапии по первичному очагу составил 100%, по регионарным метастазам - 100%, токсичность была ниже, чем при проведении стандартных курсов системной ПХТ.
На втором этапе лечения все больные получили курс дистанционной лучевой терапии по радикальной программе с использованием методики мультифракционирования по 1.2 Гр 2 раза в день с интервалом 5 часов 5 раз в неделю до суммарных очаговых доз, эквивалентных 60-66 Гр в зависимости от распространенности по TNM с использованием в качестве модификаторов препаратов платины (платамин 40 мг 2 раза в неделю в первые две недели ДЛТ ОД 160 мг), общей магнитотерапии и ГБО.
При проведении лучевой терапии по предлагаемой методике у всех пациентов возникли лучевые реакции в виде сухого эпидермита в зонах облучения кожи с гиперпигментацией, явления радиоэпителиита носили очаговый характер и купировались в ближайшие 12-14 дней без применения коррегирующей терапии. Ни в одном случае лучевые осложнения не явились причиной прекращения или перерыва в курсе лучевой терапии. Ни в одном случае не наблюдались тяжелые лучевые осложнения в виде сливного радиоэпителиита, аррозивного кровотечения.
На последнем этапе лечения у двух пациентов при наличии остаточных метастазов в лимфатические узлы шеи было выполнено оперативное вмешательство на лимфатических путях шеи в виде операции Крайла. Послеоперационных осложнений не было.
Таким образом, способ обладает высокой эффективностью и может быть использован в специализированных онкологических учреждениях, занимающихся комплексным лечением больных с опухолями ротового отдела глотки.
Способ лечения больных с местно-распространенными формами рака слизистой оболочки ротового отдела глотки, включающий на первом этапе проведение 2 курсов полихимиотерапии путем регионарного внутриартериального введения цисплатина в дозе 100 мг/м2 в первый день каждого курса и 6-часовой внутриартериальной инфузии 5-фторурацила в общей дозе 750 мг/м2 утром со 2 по 6 дни каждого курса, химиотерапию проводят на фоне общей магнитотерапии с частотой магнитного поля 98-112 Гц, напряженностью 25-30 Э, продолжительностью сеанса 30 мин, количество сеансов соответствует длительности курсов химиотерапии; на втором этапе через 2-3 недели после окончания химиотерапии проводят курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с мультифракционированием дозы по РОД 1,2 Гр два раза в день 5 раз в неделю до СОД, эквивалентной по ВДФ (время-доза-фракция) 62-70 Гр на первичный очаг и 40-46 Гр на зоны регионарного лимфооттока, с использованием в качестве модификаторов цисплатина в первые две недели лучевого лечения, гипербарической оксигенации в первые 10 дней лучевой терапии и общей магнитотерапии с 11 дня курса ДЛТ до его окончания; на третьем этапе при наличии остаточных метастазов в лимфатических узлах шеи через 2-3 недели после окончания лучевой терапии проводят оперативное вмешательство на путях лимфооттока.
