Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изобретение относится к медицине и, в частности, к гастроэнтерологии, и может быть использовано в качестве экспресс-метода диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При увеличении частоты сердечных сокращений от исходного уровня в момент глотания на 16% и менее диагностируется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Способ позволяет косвенно выявить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. 2 ил., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и может быть использовано в качестве экспресс-метода диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - заболевание с развитием характерных симптомов (изжоги, регургитации, дисфагии, появлении боли в грудной клетки) и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1].

Известны следующие способы диагностики ГЭРБ:

1. Эндоскопия - позволяет выявить эзофагит и его классифицировать, провести забор биоптатов [3].

Ограничение и недостатки:

- требует наличия дорогостоящей эндоскопической аппаратуры;

- около 50-60% больных, страдающих от симптомов ГЭРБ, не имеют поражений пищевода, визуализируемых при эндоскопии;

- имеет ряд противопоказаний к проведению - тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; нарушение мозгового кровообращения; дыхательная недостаточность.

2. 24-часовая рН-метрия - позволяет количественно описать рН и эпизоды рефлюкса.

Ограничение и недостатки:

- требует наличия дорогостоящего оборудования;

- не выявляет повреждение пищевода, в 14-29% случаев дает нормальные показатели у больных с эндоскопически подтвержденным эзофагитом;

- нежелание части больных (18-30%) участвовать в этих исследованиях.

3. Манометрия - позволяет определить давление нижнего пищеводного сфинктера, решить вопрос о оперативном лечении ГЭРБ [3].

Ограничение и недостатки:

- требует наличия дорогостоящего оборудования;

- не позволяет определить выраженность эзофагита;

- низкие значения давления нижнего пищеводного сфинктера встречаются у 20-28% здоровых лиц.

4. Тест Бернштейна (перфузия 0.1N раствора соляной кислоты в пищевод). При положительном результате тест сопровождается развитием, характерной для ГЭРБ симптоматики [3].

Ограничение и недостатки:

- развитие симптомов ГЭРБ при проведении, которые требуют купирования;

- сложность точной установки катетера в нижней трети пищевода (требуется рентгеновский контроль);

- чувствительность теста не более 50-70%.

Перечисленные недостатки существующих методов диагностики требуют разработки новых простых, информативных, пригодных для использования в условиях поликлиники косвенных методов диагностики ГЭРБ. В связи с чем нами впервые был разработан косвенный способ диагностики ГЭРБ, основанный на анализе изменения ритма сердца в момент глотания.

Выбор указанного подхода к диагностике ГЭРБ обусловлен тем, что нейромышечная регуляция перистальтики пищевода обеспечивается двумя системами эфферентных нейронов: одна из них обеспечивает холинэргическое возбуждение как продольных, так и циркулярных мышечных слоев посредством М₃-рецепторов, вторая осуществляется с помощью НХНА за счет угнетения гладкомышечной активности, а ее нейротрасмиттером выступает окись азота (NO). Обе системы нейронов возбуждаются преганглионарными волокнами n.Vagi и интернейронами [7].

Однако непосредственно изучение влияния n.Vagi на состояние гладкомышечной части пищевода на уровне нейромышечной регуляции представляет значительную сложность, что диктует необходимость поиска косвенных критериев оценки этого влияния. Возможность косвенной оценки влияния n.Vagi на перистальтику пищевода и состояние НПС связана с тем, что центр глотания находится в непосредственной близости с центрами дыхания и регуляции сердечной деятельности, оказывая на них рефлекторное воздействие [6, 7]. Таким образом, о активности центра глотания можно косвенно судить по степени изменения сердечного ритма в момент глотания.

Исследование ЧСС в момент глотания проводилось по следующей методике. Испытуемому предлагалось в положении сидя тщательно разжевывать в течение 10 сек шоколадную конфету, а затем ее проглотить. Изменения ЧСС в течение 10 сек при пережевывании, т.е. до глотания, и 10 сек после начала глотания регистрировались с помощью ЭКГ во втором стандартном отведении. Оценивалось максимальное увеличение ЧСС от исходного уровня в процентах после начала глотания и длительность сохранения повышенных значений ЧСС на уровне 70% от исходного.

На первом этапе при создании метода диагностики изучалось изменение частоты сердечных сокращений, связанное с актом глотания, у 36 практически здоровых лиц в возрасте от 21 до 57 лет. В общем виде динамику ЧСС в ответ на проглатывание пищи иллюстрирует фиг.1.

Как следует из фиг.1, в течение двух секунд после начала глотания ЧСС у здоровых лиц возрастает практически на 26% и достигнутые значения ЧСС сохраняются в течение 4 секунд. На протяжении последующих 5 секунд частота сердечных сокращений приближается к исходным значениям. С учетом, что снижение ЧСС обусловлено активностью парасимпатического отдела ВНС, а ее повышение - симпатической активностью, можно констатировать, что в процессе глотания симпатическая активация возрастает, а парасимпатическое влияние снижается, что, в свою очередь, может быть связано с тонусом нижнепищеводного сфинктера (НПС) и перистальтикой пищевода.

В таблице 1 представлен анализ влияния пола и возраста на степень увеличения ЧСС и длительность сохранения повышенной частоты сердечных сокращений в момент глотания у здоровых лиц.

Таблица 1
Влияние пола и возраста на величину ЧСС и длительность сохранения реакции в момент глотания у здоровых лиц
Анализируемый показатель	Группы обследованных
	Мужчины	Женщины
	<30 лет	31-50 лет	>50 лет	<30 лет	31-50 лет	>50 лет
Увеличение ЧСС в период глотания от исходного уровня(%)	28,3±1,6	26,7±2,4	25,1±2,0	30,6±2,1	28,3±2,7	26,3±1,8
Длительность сохранения повышенных значений ЧСС (сек)	5,1±0,6	4,3±1,0	4,2±0,9	4,9±0,8	4,3±0,8	4,0±0,6

Различия в анализируемых группах по полу и возрасту статистически незначимы (Р>0,05).

Из таблицы 1 следует, что с увеличением возраста, как среди мужчин, так и женщин, отмечается уменьшение реакции ЧСС в ответ на проглатывание пищи. Если в возрасте до 30 лет увеличение ЧСС у мужчин составило 28,3±1,6%, у женщин - 30,6±2,1%, то после 50 лет 25,1±2,0% и 26,3±1,8% соответственно (различия статистически незначимы, Р<0,05). Аналогичная тенденция отмечена и в длительности сохранения повышенных значений ЧСС. Как следует из таблицы, длительность сохранения повышенных значений ЧСС, связанных с глотанием, у мужчин в возрасте <30 лет составила 5,1±0,6 сек, у женщин 4,3±0,6 сек, в возрастной группе старше 50 лет 4,2±0,9 сек и 4,0±0,6 сек соответственно (различия статистически незначимы, Р>0,05). Таким образом, для здоровых лиц в возрасте от 21 до 57 лет характерны следующие изменения в период глотания: увеличение ЧСС в среднем на 27,5±2,6% и длительность сохранения этой реакции в течение 4,4±0,9 сек.

В ходе дальнейшей работы нами было произведено сопоставление полученных данных с результатами аналогичных исследований, выполненных у 62 больных ГЭРБ в период обострения (фиг.2).

При сопоставлении динамики изменения ЧСС в ответ на проглатывание пищи у здоровых и у больных ГЭРБ можно отметить следующие особенности. Так, из поведения графиков следует, что у больных ГЭРБ максимальное увеличение ЧСС не превысило 14%, в то время как у здоровых составило 28%. С другой стороны, длительность сохранения высоких значений ЧСС (в пределах 70% от исходного уровня) составила у здоровых 4,4 сек, в то время как у больных ГЭРБ не превысила 3,2 сек.

Таким образом, нами впервые установлено, что для больных ГЭРБ характерна менее выраженная реакция ЧСС на проглатывание пищи и менее продолжительное ее сохранение. Различия в реакции ЧСС на проглатывание пищи у здоровых и больных ГЭРБ в период обострения (таблица 2).

Таблица 2
Увеличение ЧСС и длительность сохранения этой реакции в ответ на однократное проглатывание пищи у здоровых и больных ГЭРБ
Анализируемые показатели	Здоровые (n=36)	Больные ГЭРБ (n=62)
Увеличение ЧСС от исходного уровня в ответ на однократное проглатывание пищи (%)	27,5±2,6	13,2±2,8*
Длительность сохранения повышенных значений ЧСС в ответ на однократное проглатывание пищи (сек)	4,4±0,2	3,0±0,4*
* - достоверность различий с контрольной группой здоровых лиц (Р<0,05)

В ходе работы у 38 больных с верифицированным диагнозом ГЭРБ было произведено сравнение информативности "глотательной пробы" и теста Бернштейна в плане диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ (исследования проводились в период ремиссии, когда воспалительные явления в пищеводе отсутствовали). Сущность предложенного метода заключалась в том, что в ходе тщательного пережевывания пищи в течение 10 секунд у испытуемого с помощью ЭКГ регистрировалась ЧСС, затем предлагалось проглотить пережеванную пищу и одновременно в течение 10 сек регистрировалась ЭКГ. Сравнивалось значение ЧСС до начала глотания и в момент глотания. Увеличение ЧСС на 16% и менее указывало на наличие ГЭРБ (в норме увеличение ЧСС составляет не менее 25%).

Результаты исследования показали, что тест Бернштейна оказался положительным у 25 больных (65,7%), в то время как "глотательная проба" - у 34 пациентов (89,4%). Таким образом, можно констатировать, что "глотательная проба" по своей чувствительности не только не уступает тесту Бернштейна, но и превосходит его на 23,7% в плане диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Пример 1.

Больная А. 48 лет, преподаватель, находилась на лечении в Областной клинической больнице г.Саратова с 15.04.02 г. по 6.05.02 г. с диагнозом:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный эзофагит II ст.

Жалобы при поступлении на изжогу через 1-1,5 часа после еды, отрыжку воздухом, пищей, периодически - боли при прохождении пищи по пищеводу, слабость, раздражительность.

Результаты обследования:

Общий анализ крови 16.04.02г.: эритроциты - 3,8·10¹²/л, Нв - 122 г/л, ц.п. - 0,9, лейкоциты - 6,2·10⁹/л, эозинофилы - 1, палочкоядерные - 1, сегментоядерные - 64, лимфоциты - 24, моноциты - 8, СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи 16.04.02 г. без патологии.

Анализ кала 16.04.02 г.: реакция с бензидином отрицательная.

При рентгенологическом исследовании 18.04.02 г. выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, признаки хронического гастрита.

УЗИ органов брюшной полости 16.04.02 г.: перетяжка в шейке желчного пузыря, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, обычной структуры.

ЭГДС 16.04.02 г. Пищевод свободно проходим; на фоне гиперемированной слизистой дистального его отдела определяются единичные эрозии диаметром более 5 мм (биопсия). Кардиальный жом зияет, отмечается пролабирование слизистой желудка в пищевод. Слизистая желудка несколько разрыхлена в антральном отделе. Привратник, слизистая двенадцатиперстной кишки без патологии.

рН-метрия 16.04.02 г.: 3,6.

Гистологическое исследование слизистой дистального отдела пищевода: Helicobacter pylori не обнаружены, отмечается утолщение базального слоя эпителия, увеличение количества сосочков, клеточная инфильтрация эпителия.

Произведена "глотательная проба": увеличение ЧСС на 14,6% (в норме >25%). Таким образом, указанные изменения ЧСС в период глотания указывают на наличие ГЭРБ.

Как следует из описания изобретения и представленного примера, данный метод диагностики ГЭРБ, по сравнению с другими методами, обладает следующими преимуществами:

- чувствительность метода в случае диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ на 23,7% выше провокационной пробы Бернштейна;

- предложенный способ не требует для своего проведения дорогостоящего эндоскопического оборудования или другого оборудования;

- отсутствуют противопоказания к применению данного метода диагностики ГЭРБ;

- в отличие от теста Бернштейна глотательная проба не провоцирует развития клинических симптомов ГЭРБ.

Литературные источники

1. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Справочное руководство по гастроэнтерологии. - М.: Мед. информ. агентство. - 1997. - 480 с.

2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М., 2000. - 178 с.

3. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пособие для врачей)/ Под ред. В.Т.Ивашкина. - 2002. - 17 с.

4. Рисс Е.С. Некоторые актуальные проблемы функциональной патологии пищевода// Гастроэнтерология. - Санкт-Петербург. - 2002. - №1. - С.6-8.

5. Вегетативные расстройства/ Под ред. А.М.Вейна. - М.: Мед.информ.агентство. - 2003. - 749.

6. Окунев С.Л. Вегетативное обеспечение при гастродуоденальной патологии у детей// Вегетативная дистония у детей и подростков. - Пермь, 1991. - С.76-82.

7. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. - СПб., 1997. - 286 с.

Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отличающийся тем, что у больных определяют частоту сердечных сокращений до начала глотания и в период глотания, и при увеличении частоты сердечных сокращений в период глотания не более чем на 16% от исходного уровня диагностируют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.