Способ лечения пограничных психических расстройств и состояний зависимости

Изобретение относится к области медицины, а именно к психотерапии. Осуществляют анализ анамнеза, рациональную психотерапию и лечебное психотерапевтическое воздействие в состоянии бодрствования пациента. При этом диагностируют индивидуальный дезадаптивный когнитивно-поведенческий стиль психологических реакций пациента на негативные факторы, выявляя при этом особенности формулировки пациентом своей проблемы, ее интерпретацию, концепцию, ассоциации, термины и образцы, с помощью которых он перерабатывает эти негативные факторы, а также сопутствующие им мимику и пантомимику. На первом этапе лечебного психотерапевтического воздействия у пациента формируют адаптивные интегративные реакции на негативные факторы, контрастные по отношению к дезадаптивным и опережающие их по времени возникновения с помощью карточки, в левой части которой помещают текст, содержащий информацию о выявленном дезадаптивном когнитивно-поведенческом стиле, а в правой части - текст, содержащий противоположную информацию об адаптивном когнитивно-поведенческом стиле. При этом левую часть зачеркивают, пациент проговаривает ее импрессивно, про себя, представляя негативные образы, сопровождая их мимикой и пантомимикой отвращения, а правую часть проговаривают экспрессивно вслух, подкрепляя позитивными образами и сочетая с адекватной им выразительной мимикой и пантомимикой. После заучивания текста левую часть карточки отрезают и выбрасывают, а правую сохраняют и носят с собой. На втором этапе нейтрализуют дезадаптивный когнитивно-поведенческий стиль, осуществляя его негативное подкрепление физическими упражнениями, манипуляциями и фармакологическими препаратами, вызывающими отрицательные ощущения. На третьем этапе подготавливают пациента к использованию сформированных адаптивных интегративных реакций в условиях моделирования контакта с негативными факторами с помощью проводимых последовательно визуализационного и ролевого тренингов. Курс лечения включает в себя 7-10 сеансов, продолжительностью 1-2 часа. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет воздействия на когнитивно-поведенческий стиль, осуществляя нейтрализацию дезадаптивной составляющей физическими упражнениями и фармакологическими препаратами.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к психотерапии. Болезни 20 века перекочевали в век 21, не только не изменив свой состав и удельный вес среди различных видов многовековой патологии человечества, но и дополнившись новыми заболеваниями. Компетенция и точки приложения психотерапии охватывают весь спектр этих ноогенных расстройств и могут быть направлены как на их лечение, так и на предупреждение. Однако арсенал подобных воздействий по-прежнему недостаточен и требует дальнейшего усиления и укрепления.

Известен способ лечения неврозоподобных и пограничных состояний (RU 2089231, кл. МПК А 61 М 21/00, 1996), включающий проведение индивидуального и/или группового психотерапевтического воздействия, на предварительном этапе которого проводят сбор и оценку данных анамнеза, исследуют динамику соматического страдания, на первом этапе сеанса с учетом полученных диагностических данных и этиологии расстройства методом рациональной психотерапии осуществляют седативное и отвлекающее воздействие, на втором этапе проводят развернутое психотерапевтическое воздействие, сначала в состоянии бодрствования, а затем в состоянии гипнотического транса осуществляют мотивированное внушение, включающее разъяснение и активирующую суггестию с использованием безусловно-рефлекторного подкрепления, на третьем этапе создают психотерапевтическое депо, причем на предварительном этапе дополнительно определяют доминантное полушарие головного мозга пациента и на этапах лечебного сеанса у пациентов с левым доминантным полушарием рациональную психотерапию, внушение и суггестию осуществляют с помощью словеснологического аспекта коммуникаций, а у пациентов с правым доминантным полушарием - с помощью перцептивно-образных представлений, при этом на заключительном этапе сеанса у пациентов с левым доминантным полушарием основные формулы внушения рефлекторно связывают с глубоким вздохом, а у пациентов с правым доминантным полушарием - с прикосновением к левому плечу и дополнительно при выводе пациента с правым доминантным полушарием из состояния гипнотического транса им демонстрируют экран, окрашенный зеленым цветом, с помощью вербального внушения помогают представить на экране образ кольца, через 5 минут демонстрируют реальное изображение кольца на экране, при этом на каждом следующем сеансе лечения диаметр кольца уменьшают и на последнем сеансе демонстрируют точку. При проведении групповой психотерапии группу формируют таким образом, чтобы в нее вошли пациенты с идентичным доминантным полушарием.

Недостатком данного способа является односторонний подход, опирающийся на нейрофизиологические принципы межполушарной асимметрии и теорию условных рефлексов, которые являются лишь одной из основ поведения человека и играют роль в организации главным образом простых поведенческих актов. Способ недостаточно эффективен, так как возникновение расстройств, для лечения которых он предназначен, связано с проблемами личностного уровня, которые с трудом корригируются предлагаемыми приемами.

Известен также способ лечения заболеваний, обусловленных психологической зависимостью (заявка №97106416/14, кл. МПК А 61 М 21/00, А 61 H 39/08, 1997), включающий формирование у пациента состояния напряженного ожидания, которое создают с помощью средства рекламы, проведение сеанса лечения, состоящего из трех частей, в первой части которого методами рациональной психотерапии ликвидируют анозогнозию, формируют у пациента ощущение неприемлемости того состояния, в котором он находится, и разъясняют возможности выхода из этого состояния, во второй части сеанса пациента вводят в состояние легкого транса и осуществляют лечебное суггестивное воздействие, в третьей части сеанса формируют требуемое психоэмоциональное состояние методом иглотерапии, на фоне которого с помощью слов, музыки и изобразительных образов, продолжая суггестивное воздействие, ингибируют патогенный психологический фактор, переключают внимание пациента и усиливают ощущения, компенсирующие недостающие компоненты психоэмоциональной сферы. Психотерапевтическую информацию первой части сеанса включают в инсценированный спектакль, продолжающийся не менее 60 мин, обязательным элементом которого являются две линии - темная и светлая, темная линия содержит информацию, касающуюся всех проявлений болезни и болезненного поведения, а светлая линия трактует необходимые действия и рекомендации по оздоровлению, темную сюжетную линию реализуют на фоне красной, и/или синей, и/или напоминающей лунный свет подсветки и музыки минорного и/или устрашающего содержания с низким тембром, большим ревером, речевое воздействие осуществляют низким голосом, замедленно, с устрашающей интонацией, а светлую сюжетную линию реализуют на фоне белой и/или нежно-розовой подсветки и/или возвышенной музыки, речевое воздействие осуществляют в эмоционально теплом стиле, во второй части сеанса, которая продолжается не менее 15 минут, психотерапевтическую информацию первой части сеанса предъявляют в форме императивного внушения на фоне релаксирующей музыки, а третью часть проводят не позднее, чем через 34 мин, после окончания второй части сеанса лечения, сразу после введения игл пациенту надевают наушники, через которые ему предъявляют всю аудиальную информацию в течение не менее 20 мин концентрируют внимание пациента на ощущениях под иглами, внушая, что чем больше сосредоточенность на этих ощущениях, тем сильнее лечебное воздействие, при этом вербальное внушение аранжируют музыкальными композициями, которые были использованы в первой и во второй частях сеанса лечения.

Однако способ имеет ряд недостатков, ограничивающих его применение: он отличается отсутствием лечебных воздействий на глубокие основания психологической зависимости, трудоемкостью и требует материальной оснащенности - цветомузыкальной установки и дополнительного знания психотерапевтом иглорефлексотерапии.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения пограничных психических расстройств и состояний зависимости с помощью условно-рефлекторной терапии (Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С-Пб.: «Питер», 2002, стр.11-163), включающий в себя анализ анамнеза и рациональную психотерапию. Его основой является теория условного рефлекса И.П.Павлова, объясняющая поведение как результат «обучения и научения». В соответствии с этим, осуществляют собственно психотерапевтическое воздействие путем положительного подкрепления целесообразного, согласующегося с целями лечения поведения - адаптивного или свободного от проявлений зависимости - с помощью «жетонов» - приятных для человека воздействий, похвалы, подарков, наград и т.п. За счет отрицательного подкрепления с помощью неприятных воздействий, играющих роль замаскированного или явного наказания, например с помощью критики, игнорирования, допустимых разрядов электрического тока и др. стимулируют отказ от нежелательного, нецелесообразного поведения - дезадаптивного или связанного с той или иной формой зависимости.

Недостатками известного способа являются: механистичность подхода и воздействий, упрощенное, одностороннее понимание основ поведения человека как суммы условных рефлексов, незначительная представленность когнитивно-рациональных воздействий. В связи с этим, пациент недостаточно осознает причины и сущность своего заболевания. Способ имеет длительные сроки лечения, не позволяет получить стабильный терапевтический эффект.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения пограничных расстройств и состояний зависимости, обладающего более широкими функциональными возможностями и универсальностью, позволяющего получать в короткие сроки более стабильный терапевтический эффект.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения пограничных психических расстройств и состояний зависимости, включающем анализ анамнеза, рациональную психотерапию и лечебное психотерапевтическое воздействие в состоянии бодрствования пациента, диагностируют индивидуальный дезадаптирующий когнитивно-поведенческий стиль психологических реакций пациента на негативные факторы, выявляя при этом особенности формулировки пациентом своей проблемы, ее интерпретацию, концепцию, ассоциации, термины и образы, с помощью которых он вербально перерабатывает и представляет эти негативные факторы, а также сопутствующие им мимику и пантомимику, на первом этапе лечебного психотерапевтического воздействия у пациента формируют адаптивные интегративные реакции на негативные факторы, контрастные по отношению к дезадаптивным и опережающие их по времени возникновения с помощью карточки, в левой части которой помещают текст, содержащий информацию о выявленном дезадаптивном когнитивно-поведенческом стиле, в виде формулировки проблемы, ее концепции, терминов, ассоциаций и образов, а в правой части текст, содержащий противоположную информацию об адаптивном когнитивно-поведенческом стиле, причем левую часть зачеркивают, придавая, таким образом, доминирующий характер информации, расположенной в правой части карточки, последовательно работают с текстом левой и правой частей, при этом левую часть пациент проговаривает импрессивно, про себя, представляя негативные образы, сопровождая их мимикой и пантомимикой отвращения, а правую часть проговаривает экспрессивно вслух, подкрепляя позитивными образами и сочетая с адекватной им выразительной мимикой и пантомимикой, после заучивания текста левую часть карточки отрезают и выбрасывают, символически демонстрируя отказ от дезадаптивного стиля, а правую сохраняют и носят с собой, на втором этапе окончательно нейтрализуют дезадаптивный когнитивно-поведенческий стиль, осуществляя его негативное подкрепление физическими упражнениями, манипуляциями и фармакологическими препаратами, вызывающими отрицательные ощущения, на третьем этапе подготавливают пациента к использованию сформированных адаптивных интегративных реакций в условиях моделирования контакта с негативными факторами с помощью проводимых последовательно визуализационного и ролевого тренингов, на четвертом этапе закрепляют полученный эффект динамическим наблюдением и проведением необходимой коррекции отклонений от адаптивного когнитивно-поведенческого стиля, курс лечения включает в себя 7-10 сеансов, продолжительностью 1-2 часа.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Достигнутый результат является стабильным. Наступление положительного эффекта в виде редукции проявлений пограничных психических расстройств и зависимости наблюдается у всех пациентов уже на первом сеансе, в дальнейшем он неуклонно нарастает и дополняется позитивными переменами в их жизни. Выраженный и стабильный терапевтический эффект достигается в короткие сроки - за 7-10 дней.

Способ имеет широкий спектр показаний, включающий невротические расстройства, расстройства личности и поведения, аффективные расстройства, психосоматические расстройства, состояния зависимости - пищевой (нервная анорексия и булимия), зависимости от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомании, токсикомании, табакизм), психологической зависимости по отношению к отдельным лицам, а также вредные привычки и любые другие расстройства, связанные с психогенными факторами.

Другим направлением использования данного метода является психопрофилактика пограничных психических расстройств и состояний зависимости, развитие у психически здоровых лиц адаптивных способностей, невосприимчивости к психотравмирующим воздействиям, неизбежным в жизни каждого человека.

Полученные в процессе лечения навыки нацелены на применение в реальных условиях, в т.ч. незаметно для окружающих, без прекращения основной деятельности или общения, особенно в ситуациях непосредственного воздействия негативных факторов, запускающих аномальное поведение.

Противопоказаниями к применению данного способа являются лишь острые психотические состояния и слабоумие.

Способ не имеет возрастных ограничений, доступен для большинства людей - как пациентов с пограничными психическими расстройствами, так и практически здоровых.

Он реализуется в виде сеансов и психологических тренингов, включает в себя специальные домашние задания, которые выполняет пациент, и может применяться самостоятельно или в комплексной терапии, благодаря хорошей совместимости с любыми другими видами психотерапии, психокоррекции и психофармакотерапией.

Способ безвреден, не дает побочных эффектов, экономичен, практически не требует материальных затрат и может быть использован в медицинских и психологических учреждениях любого типа.

Технический результат достигается за счет сочетания когнитивных психотерапевтических воздействий на глубокие концептуальные основы поведения личности с широким параллельным охватом вербально-логической и психосенсорной сферы с привлечением механизмов соматопсихического (телесно-психического) взаимодействия. В процессе лечения за счет тренировки и положительного подкрепления достигают фиксации у пациента психологических реакций, интегрирующих на всех уровнях психической организации адаптивные опережающие реакции при столкновении с психотравмирующими факторами и другими воздействиями, провоцирующими проявления заболевания. В то время как проявления дезадаптивного когнитивно-поведенческого стиля, являющегося основой пограничных психических расстройств и состояний зависимости подкрепляют негативно, достигая их нейтрализации. Это позволяет добиться устойчивой перестройки и замены негативных моделей поведения позитивными, адаптивными, исключающими развитие этой патологии.

Способ осуществляется следующим образом.

После установления адекватного психологического контакта с пациентом проводят анализ анамнеза и особенностей личности, диагностируют связанный с заболеванием индивидуальный дезадаптирующий когнитивно-поведенческий стиль психологических реакций пациента на негативные факторы, а также сопутствующие им мимику и пантомимику. Когнитивный элемент этого стиля представляет собой определенный, характерный для данного больного способ осмысления, интерпретации, преподнесения себе актуальных проблем, психотравмирующих и других значимых для развития заболевания факторов, а также лежащие в основе этого осмысления концепции. Поведенческий элемент включает в себя вытекающие из этих когнитивных предпосылок установки (модели, стереотипы, привычные варианты поведения, психоэмоционального реагирования). В норме личность использует адаптивный когнитивно-поведенческий стиль, помогающий преодолевать стрессы, пограничная психическая патология и явления зависимости возникают при использовании дезадаптирующих стилей.

В процессе диагностической работы стремятся обнаружить лежащие в основе когнитивно-поведенческого стиля наиболее глубокие («глубинные», «ядерные») концепции, менее осознаваемые, но в то же время оказывающие определяющее влияние на поведение человека, на которых базируются концепции поверхностные, зависимые от них, осознаваемые в большей степени.

Изучают индивидуальную терминологию, касающуюся специфики используемых слов и формулировок, относящихся к субъективному наименованию проблемы и описанию ее содержания.

Выявляют вербальные и образные ассоциации, связанные со словами, имеющими отношение к проблемам пациента. Охватывают как можно больший вербально-смысловой материал и на каждое стимульное слово получают несколько ассоциирующихся с ним слов и образов.

Уточняют, какие образы и из каких сенсорных систем использует пациент при размышлениях о психотравмирующих факторах и своем заболевании.

Оценивают невербальные - мимические и пантомимические проявления, характерные для переживаний пациента.

На основе данных анамнеза и клинико-психологической диагностики в процессе рациональной психотерапии больному разъясняют механизмы развития его заболевания и особенности предлагаемого способа лечения.

Затем проводят последовательное лечебное психотерапевтическое воздействие в состоянии бодрствования пациента.

На первом этапе для обеспечения своевременного включения всех элементов адаптивного когнитивно-поведенческого стиля при столкновении в будущем с негативными факторами, провоцирующими нежелательное поведение, у пациента формируют адаптивные интегративные реакции на них, контрастные по отношению к первоначальным, дезадаптивным и опережающие их по времени возникновения. Натренированное, своевременное включение такой адаптивной установки, создает основу для успешного управления эмоциями и поведением, вытесняет прежние патологические поведенческие стереотипы, характерные для дезадаптивного стиля.

Опережающие интегративные адаптивные реакции представляют собой комплекс (интеграцию), объединяющий когнитивно-вербальный (мыслительно-словесный, вербально-логический) и невербальный (психосенсорный, сенсорно-образный, наглядно-образный, наглядно-действенный, мимико-пантомимический) уровни организации поведения. Оба уровня подвергают коррекции, дезадаптивный стереотип заменяют адаптивным.

Коррекция когнитивно-вербальной части включает в себя тренинг когнитивных противопоставлений. С его помощью фиксируют в памяти пациента интерпретации, концепции, проблемную терминологию и ассоциации, являющиеся противоположными, контрастными, полярными, позитивными по отношению к первоначальным негативным, выявленным ранее.

Последовательность от интерпретаций к ассоциациям выбирают для формирования у пациента убеждения в обоснованности и приемлемости новых, контрастных концепций и формулировок, а затем и ассоциаций, которые в этом случае усваиваются эффективнее.

Контрастные интерпретации - это новый, адаптивный, исключающий возникновение аномальных реакций, взгляд на актуальные для пациента проблемы, противоположный первоначальному, дезадаптирующему взгляду. Он представляет собой более адекватную интерпретацию психотравмирующих событий, для принятия которой с пациентом проводят индивидуально необходимое количество сеансов рациональной психотерапии и суггестии.

При этом объясняют и внушают, что психологические реакции человека на внешние воздействия целиком зависят от того, как он интерпретирует, преподносит себе эти воздействия, опираясь на собственные концепции (убеждения) и жизненный опыт: негативная интерпретация влечет за собой негативные реакции, позитивная -позитивные.

Пациенту разъясняют и внушают также, что убеждения и интерпретации человека имеют свою, характерную для данного индивидуума терминологию - названия и формулировки, касающиеся вербализации содержания различных тем, в том числе проблемных, которые также обладают значительным психологическим воздействием. Для того чтобы изменить психологическую реакцию на какое-либо воздействие, необходимо изменить интерпретацию субъектом этого воздействия, ее основы (концепции, установки) и сопутствующую терминологию.

Например, негативный интерпретационно-терминологический материал:

«Это так унизительно, так ужасно, что меня оскорбили» заменяют контрастным утверждением: «Пусть это меня возвысит. Хорошо, что меня оскорбили - я глубже узнал этого человека и получил стимул стать совершеннее, овладеть техниками влияния на себя и на других». Или вместо «Невыносимо, что муж меня оставил» принимают «Это облегчение, это счастье, что муж ушел - появилась определенность. Жить в подвешенном «состоянии», без твердой опоры, униженной обманом и пренебрежением гораздо тяжелее. Теперь я могу свободнее расправить плечи и создать полноценную семью. Если захочу».

Для наиболее эффективного воздействия выявленным «глубинным», «ядерным» концепциям, лежащим в основе неадекватной, дезадаптирующей интерпретации противопоставляют другие, контрастные по отношению к ним. Это также должны быть значимые, глубокие, основополагающие концепции, позволяющие сформировать ряд исходящих от них, адекватных, адаптирующих интерпретаций.

Так, «ядерную» социофобическую концепцию: «Жизнь страшна, люди опасны, я слаб и неполноценен» заменяют контрастным противопоставлением - «Жизнь не настолько страшна, люди не настолько опасны, а я не настолько слаб и неполноценен, чтобы прятаться от всего. При моей сверхосторожности я могу избежать любой неприятности, но если быть честным, особенных неприятностей раньше и не было. Я, как и все, не обязан быть идеалом. Зачем пугать себя тем, что еще не произошло и может не произойти никогда? Так можно дойти до абсурда. Общаться все равно приходится. Буду извлекать из этого полезное и приятное».

Или в качестве контраста к «глубинному» истерическому: «Я настолько хорош, что все должны это заметить и любить меня» противопоставляют - «Я, как и все, не совершенство, любовь других ко мне пропорциональна тому, что я делаю для других, и то, нормальная человеческая природа не обязывает даже в этом случае этих других любить меня. Истинное добро - это то, которое делается не ради воздаяния».

Позитивные интерпретации и концепции объединяют новым, тождественным по отношению к ним переформулированием названия и содержания проблемы, которое является полярным, контрастным по отношению к первоначальным, психотравмирующим терминологическим вариантам. Принятие новой формулировки названия, имени своей проблемы, ситуации, самого себя или других людей, соответственно своему новому, позитивному смыслу вызывает контрастные реакции, вместо негативных - позитивные. Например, самоназвание «брошенная», переформулируют в «свободную», «сбросившую цепи семейного рабства», «развод» заменяют «освобождением» или «реорганизацией» и т.п. После смены формулировок прежние уже не используют.

С учетом индивидуальной приемлемости используют парадоксальные варианты интерпретации и терминологии, касающиеся психотравмирующих факторов. Так, одна из пациенток с тревожной психогенной депрессией и паническими атаками, перенесшая изнасилование в лифте вместо прежних, негативных вариантов интерпретации и терминологии этой психотравмы, вызывавших соответствующий комплекс негативных эмоциональных реакций, использовала позитивный, парадоксальный вариант, оказавший хороший десенсибилизирующий, эмоционально позитивный эффект: «Не так давно один дяденька, занимался со мною любовью в лифте, а я, глупенькая, испугалась, хотя могла бы получить удовольствие».

Контрастная переформулировка названия проблемы или псевдоним также могут иметь парадоксальный характер. Например, одним из пациентов с клаустрофобией в виде навязчивого страха лифтов успешно использовалось название «лифтчик» вместо лифт. В других случаях «инфарктик», «циститик» и «уретритик» успешно сменили инфаркт цистит и уретрит, на которых сформировалась тревожно-ипохондрическая фиксация у разных пациентов, а грозный муж-дебошир и алкоголик Василий, получив псевдоним «Хряк Васютка», стал вызывать меньшую тревогу и тоску у его измученной жены, что позволило ей более эффективно влиять на его поведение.

Ассоциативную часть тренинга контрастных противопоставлений проводят на основе выявленных ранее на диагностическом этапе ассоциаций, возникающих при предъявлении слов из области патогенной тематики. Для этого выстраивают ассоциативные контркомплексы - наборы слов, противоположных по своему значению словам-стимулам из ряда патогенных.

Для повышения эффективности контрастных ассоциаций и расширения сферы оздоравливающего ассоциативного влияния их дополнительно усиливают вторичным ассоциированием с дополнительными словами, понятиями и образами, несущими желательный эмоциональный эффект. Это проводят по следующей схеме: патогенный ассоциативный стимул - первичная контрастная ассоциация - вторичная ассоциация (или последовательность ассоциаций).

После этой предварительной работы по определению и принятию новых, контрастных интерпретаций, концепций, переформулировок и ассоциаций переходят к их фиксации, заучиванию.

Для успешной фиксации когнитивных противопоставлений используют применение компактных карточек, разделенных на 2 половины. Таких карточек может быть одна или несколько в зависимости от количества проблемных тем. В левой части карточки, используя соответствующую терминологию, записывают первоначальные, дезадаптирующие варианты противопоставлений, на правой, для демонстрации доминирования - контрастные по отношению к ним, адаптивные (для левшей используют обратное соотношение).

Текст каждого варианта имеет следующую структуру: Формулировка пациентом своей проблемы - Интерпретация - Концепция - Термины - Ассоциации - Образы - Мимика и пантомимика.

Первоначальные варианты продумывают или прочитывают импрессивно, про себя, контрастные им варианты вербализуют, проговаривают вслух, экспрессивно, для того, чтобы фиксировать их более четко, при этом меняют соответствующим образом звукоречевые характеристики - используют те интонации и степень громкости, которые наиболее адекватно отражают контрастное звучание противопоставлений. Карточку (карточки) постоянно носят с собой для заучивания лечебного материала и тренировки использования его при столкновении с психотравмирующими ситуациями или при размышлениях о них.

Левую часть зачеркивают, придавая, таким образом, доминирующий характер информации, расположенной в правой части карточки, последовательно работают с текстом левой и правой частей карточки, при этом левую часть пациент проговаривает импрессивно, про себя, представляя негативные образы, сопровождая их мимикой и пантомимикой отвращения, а правую часть проговаривают экспрессивно вслух, подкрепляя позитивными образами и сочетая с адекватной им выразительной мимикой и пантомимикой.

После этапа заучивания текста больному периодически (от 10 до 20 раз в день в зависимости от глубины заболевания) в установленное время или неожиданно предъявляют патогенные стимулы: называют слова, задают вопросы, обсуждают темы, имеющие отношение к его проблемам. На основании возникающих ответов оценивают устойчивость фиксации контрастных ассоциаций, интерпретаций и переформулировок, достигают хорошего эффекта воспроизведения контрастных противопоставлений. Эти предъявления во время сеансов осуществляет психотерапевт, а в домашних условиях - родственники пациента, получившие соответствующие инструкции или сам пациент.

По мере улучшения качества воспроизведения позитивных когнитивных противопоставлений к ним присоединяют психосенсорные контрасты. Они представляют собой противопоставления в пределах тех или иных сенсорных систем, которые в большей степени развиты у пациента и/или в большей степени участвуют в отрицательных переживаниях.

Визуальные контрасты являются сериями последовательных смен образа, отражающего заболевание, контрастным по отношению к нему, демонстрирующим непатологическую модель поведения. Вначале, на этапе освоения техники, их представляют отдельно от когнитивных противопоставлений. Затем, когда оба контрастных варианта будут воспроизводиться успешно, негативный образ представляют совместно с негативным когнитивным материалом, а позитивный, соответственно, с позитивным.

Если образы касаются коррекции «рисунка» собственных реакций, то используют дистанцированный вариант визуализации с представлением своей копии или части себя, (например, руки, тянущейся за рюмкой с алкоголем, сигаретой или сладким и приближающейся далее к собственному лицу). Это позволяет с самого начала отдалить, дистанцировать данный стереотип поведения от субъективного «Я» пациента. Для противоположных целей используется ассоциированная визуализация - видение «как в жизни», позволяющая интегрировать личность с более целесообразным поведением.

При наличии у больного развитых реакций отвращения, тошноты или рвоты с его согласия используют аверсионное подкрепление зрительных образов болезни. Так, при алкоголизме внушают аверсионные реакции при зрительном представлении неприглядных сторон алкогольных эксцессов и картины деградации, при истерии или эксплозивности - на фоне представления соответствующих истерических или агрессивных приступов.

Контрастные образы представляют сериями, необходимое количество раз, критерием успешности является эмоциональное состояние пациента - появление реакций, способствующих избавлению от заболевания. Смену образов производят с различной скоростью, но эффективнее не задерживаться длительно на устраняемом рисунке поведения, в то время как на образе, выбранном для фиксации, внимание удерживают дольше, что позволяет в большей степени усвоить именно позитивный образ.

Для этой же цели образы устраняемых вариантов поведения представляют с ослаблением параметров (яркости, цветности, размеров, расстояния до них и т.п.), а образы предпочтения, наоборот, с усилением этих параметров. Эффективны также парадоксальные дополнения и видоизменения негативного образа. Так, отрицательно действующий человек может быть представлен в водолазном костюме, одеянии балерины или с какими-то физиогномическими дополнениями. Соответствующим парадоксальным образом можно представить свою копию, находящуюся в психотравмирующей ситуации, контактирующую с отрицательными объектами. Например, при фобии метро пациент может визуализировать себя там, в валенках и с воздушными шарами.

По аналогичной схеме проводят лечебные воздействия в пределах аудиальной системы, однако вместо зрительных образов используют слуховые. Негативные, патогенные образы замещают контрастными по отношению к ним позитивными образами, ослабляющими их действие. И те, и другие образы могут быть как воспоминаниями, так и новыми конструкциями. Кроме содержания, контрастные изменения слуховых образов могут затрагивать громкость, темп привнесения парадоксальных элементов, своеобразную «аранжировку» негативной вербалистики (психотравмирующих высказываний): наслоение музыкального фона, превращение речи в пение, прослушивание негативных высказываний задом наперед. Все это воспроизводят как импрессивно, про себя так и экспрессивно, вслух. Могут быть написаны арии, миниоперы и миниоперетты, в которых с участием других лиц разыгрывают психотравмирующий сюжет, теряющий за счет такого контрастно-парадоксального противопоставления свой негативный заряд. К воздействиям этого же уровня относится назначение на какое-либо время или в пределах каких-либо ситуаций режима молчания.

При наличии «заинтересованности» в процессе заболевания и хороших психотерапевтических возможностях у ольфакторной системы используют контрастное воспроизведение соответствующих запахов. Чаще они выполняют нагрузку адекватного сопровождения, позитивного или негативного фона для манипуляций в пределах других систем и уровней.

Аудиальные и ольфакторные контрастные противопоставления по мере освоения, вслед за визуальными постепенно присоединяют к когнитивным противопоставлениям.

Далее к этому комплексу (интеграции) когнитивных и психосенсорных противопоставлений для формирования стереотипа интегративных опережающих адаптивных реакций, возникающих раньше (с опережением), чем дезадаптивные реакции и оказывающих многостороннее психотерапевтическое воздействие, добавляют контрастные позитивные и негативные телеснофиксированные - мимические и пантомимические - компоненты. Их также фиксируют на карточке для более точного запоминания и воспроизведения. При этом негативные варианты когнитивных и психосенсорных построений сопровождают невербальным выражением реакций отвращения и неприятия для того, чтобы повысить тенденцию к отказу от патологической формы поведения, а противоположные им позитивные варианты противопоставлений сочетают с невербальным выражением положительных эмоций для закрепления формы поведения, соответствующей норме.

С момента, когда будет четко воспроизводиться весь стереотип интегративных опережающих адаптивных реакций, контрастных позитивных противопоставлений, левую, негативную часть карточки отрезают и выбрасывают - это косвенно внушает, символически демонстрирует полное освобождение, окончательный отказ от дезадаптивного стиля поведения.

Правую, позитивную часть сохраняют и неопределенно долго носят с собой, демонстрируя принятие адаптивного когнитивно-поведенческого стиля.

На втором этапе, к которому приступают после освоения манипуляций первого этапа, окончательно нейтрализуют дезадаптивный когнитивно-поведенческий стиль, осуществляя его негативное подкрепление физическими упражнениями, манипуляциями и фармакологическими препаратами, вызывающими отрицательные ощущения. Эти воздействия имеют имитационный характер в виде псевдовоздействий, плацебосредств. Таким образом, усиливают телеснофиксированный уровень психотерапевтической помощи.

Истинная цель этих физических упражнений, псевдоакупрессуры (плацебопрессуры) и плацебофармакотерапии - формирование условного рефлекса, подавляющего аномальное, негативное поведение, скрытое принуждение к отказу него, создание условий, обременяющих болезнь, лишающих ее выгодности. Пациент подсознательно предпочитает отказаться от удержания симптомов, чтобы избежать этих «медицинских назначений». Важно, чтобы он не догадывался об их истинной сущности.

Больному назначают принимать индивидуально доступные неудобные позы - асаны из системы йогов, упражнения с удержанием общего или локального мышечного напряжения в течение определенного времени, «растяжки», различные варианты «шпагата», сведение рук в «замок» за спиной, удержание тяжелых предметов, гантелей в руках и т.п. После максимально долгой их фиксации принимают максимально удобную позу и осознают по контрасту приятные ощущения. Это позволяет глубже понять степень обременительности подобных занятий.

Кроме этого дают инструкцию проводить точечный массаж, при этом выбирают точки болевой чувствительности, например Хэ-Гу, козелки ушных раковин. К «массажу» с охватом этих сенситивных точек привлекают также родственников больного, особенно при работе с детским контингентом.

Дополнительно пациенту назначают никотиновую кислоту (таблетки 0,05 г. в разовых дозах для детей - до 0,025-0,05 г., для взрослых до 0,15-0,5 г., суточные дозы для детей - до 0,15 г., для взрослых - до 1 г.) или ксантинола никотинат для рассасывания в ротовой полости (таблетки 0,15 г. в разовых дозах для детей - 0,03-0,05 г., для взрослых - до 0,15 г., суточные дозы для детей - до 0,15 г., для взрослых - до 0,9 г.) с индивидуальной частотой (от одного до нескольких раз в день) в дозировках, создающих неприятные ощущения.

С учетом предпочтений пациента, может быть использовано точечное втирание мази «Финалгон», содержащей никотиновую кислоту и экстракт перца, в области, не соприкасающиеся со слизистыми. Мазь наносят точечно, на «заинтересованные» участки тела - например, на кисти рук или пальцы, если необходимо заблокировать мануальные стереотипы при тиках или патологической зависимости, на область лба, если желательно, чтобы пациент «больше задумывался» и т.д. Аналогичным образом применяют раствор нашатырного спирта для обоняния или растирания области лба, висков и отдельных участков рук.

Все эти упражнения, фармакологические средства, воздействия и задания используют при низком темпе выздоровления, применяют при каждом рецидиве симптоматики заболевания. Пациенту их преподносят как «нейрофизиологические», «соматопсихические», «фармакологические («биогенные стимуляторы», «аминокислоты», «ноотропы») или акупрессурные средства, стимулирующие системы биологической защиты и саморегуляции, спасающие нервную систему от разрушительного воздействия стрессов». Детям объясняют, что это лекарства, точки и упражнения, «отпугивающие» грусть, страх, тренирующие характер и т.п.

С этими же целями на данном этапе сам больной или его родственники проводят верификацию, «взвешивание симптомов» или «тест на выявление истины». Первоначально осуществляют суггестивную подготовку - предлагают сравнивать истинность и глубину неприятных переживаний и ощущений, типичных для данного пациента, с другими, главным образом, физическими переживаниями и ощущениями. В качестве таковых используют описанные выше «акупрессурные» воздействия или интенсивное сжатие кожной складки, например, в тыльной области предплечья. Пациенту объясняют, что для более глубокого понимания степени беспокоящих его симптомов необходимо каждый раз при их появлении проводить самостоятельно или с помощью родственников подобный «тест». Итогом, как правило, является постепенное угасание первоначальных симптомов, которые нейтрализуются таким «взвешиванием симптомов».

На третьем этапе с помощью визуализационного и ролевого тренингов, подготавливают пациента к использованию полученных навыков в условиях моделирования контакта с негативными факторами, провоцирующими стереотип дезадаптивного поведения. Для этого последовательно проводят два вида тренингов и достигают своевременности включения интегрированных опережающих адаптивных реакций.

На первом, визуализационном тренинге, совершенствуют применение усвоенных навыков по созданию адаптивной реакции при зрительном представлении негативных факторов, характерных для заболевания данного пациента.

На втором, ролевом тренинге, к которому переходят после успешного проведения первого, проводят приближенное к жизни моделирование, разыгрывание проблемных ситуаций, в процессе которого отрабатывают усвоенные упражнения. В ролевые тренинги вовлекают персонал, других пациентов или родственников больного.

Критерием успешности выполнения обоих тренингов является степень уверенного снятия отрицательных эмоций. При наличии положительных результатов полученные навыки применяют далее в условиях реального контакта с психотравмирующими факторами.

На четвертом этапе закрепляют полученный эффект динамическим наблюдением и проведением необходимой коррекции отклонений от адаптивного когнитивно-поведенческого стиля. Для повышения степени устойчивости достигнутых в ходе лечения успехов, с учетом индивидуальной необходимости осуществляют поддерживающие сеансы.

Способ лечения пограничных психических расстройств и патологической зависимости проводят в виде ежедневных сеансов или с интервалами в 2-3 дня, индивидуально, в группе или с вовлечением семьи. Продолжительность и количество сеансов индивидуальны, в среднем требуется от 7 до 10 психотерапевтических сеансов продолжительностью 1-2 часа.

Способ лечения пограничных психических расстройств и состояний зависимости, включающий анализ анамнеза, рациональную психотерапию и лечебное психотерапевтическое воздействие в состоянии бодрствования пациента, отличающийся тем, что диагностируют индивидуальный дезадаптивный когнитивно-поведенческий стиль психологических реакций пациента на негативные факторы, выявляя при этом особенности формулировки пациентом своей проблемы, ее интерпретацию, концепцию, ассоциации, термины и образы, с помощью которых он перерабатывает эти негативные факторы, а также сопутствующие им мимику и пантомимику, на первом этапе лечебного психотерапевтического воздействия у пациента формируют адаптивные интегративные реакции на негативные факторы, контрастные по отношению к дезадаптивным и опережающие их по времени возникновения с помощью карточки, в левой части которой помещают текст, содержащий информацию о выявленном дезадаптивном когнитивно-поведенческом стиле, в виде формулировки проблемы, ее концепции, терминов, ассоциаций и образов, а в правой части - текст, содержащий противоположную информацию об адаптивном когнитивно-поведенческом стиле, последовательно работают с текстом левой и правой частей, при этом левую часть зачеркивают, пациент проговаривает ее импрессивно, про себя, представляя негативные образы, сопровождая их мимикой и пантомимикой отвращения, а правую часть проговаривают экспрессивно вслух, подкрепляя позитивными образами и сочетая с адекватной им выразительной мимикой и пантомимикой, после заучивания текста левую часть карточки отрезают и выбрасывают, а правую сохраняют и носят с собой, на втором этапе окончательно нейтрализуют дезадаптивный когнитивно-поведенческий стиль, осуществляя его негативное подкрепление физическими упражнениями, манипуляциями и фармакологическими препаратами, вызывающими отрицательные ощущения, на третьем этапе подготавливают пациента к использованию сформированных адаптивных интегративных реакций в условиях моделирования контакта с негативными факторами с помощью проводимых последовательно визуализационного и ролевого тренингов, курс лечения включает в себя 7-10 сеансов, продолжительностью 1-2 ч, для закрепления полученного эффекта проводят динамическое наблюдение и с учетом индивидуальной необходимости осуществляют поддерживающие сеансы.