Способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано при коррекции веса тела человека. При анализе анамнеза и путем анкетирования выявляют нарушения пищевого поведения, связанные с повышенной реакцией на внешние стимулы: вид пищи, реклама пищевых продуктов, вид человека принимающего пищу, и при его выявлении проводят рациональную психотерапию для осознания проблемы пациентом. Формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на достижение конечной цели - снижение веса по программе за данный промежуток времени на рекомендуемое количество килограммов. Определяют основную репрезентативную систему восприятия информации пациентом: визуальную, аудиальную или кинестетическую. Затем составляют в бодрствующем состоянии формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа, направленную на нормализацию пищевого поведения. После этого пациента погружают в трансовое состояние и проводят первый сеанс косвенных внушений, повторяя составленную формулу с использованием категорий зрительных образов, слуховых впечатлений, посредством ощущений. При этом 50% времени сеанса проводят с использованием категорий, относящихся к основной репрезентативной системе и 50% времени сеанса делят поровну между категориями не основных репрезентативных систем восприятия информации. На втором сеансе погружают пациента в трансовое состояние и проводят сеанс внушения стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания. Лечение проводят курсом 3-4 сеанса, сеансы через 3-5 дней, а также повторное поддерживающее лечение 1 сеанс в неделю в течение 3 месяцев, повторяя первый сеанс. Способ позволяет достичь стойкого снижения веса на длительный период путем формирования нового рационального стереотипа пищевого поведения в зависимости от типа нарушения пищевого поведения и усилить воздействие за счет внушения с использованием категорий преимущественно репрезентативной системы восприятия информации пациентом. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано при коррекции веса тела человека.

В последние десятилетия проблема ожирения и избыточной массы тела приобретает все большую актуальность как во всем мире, так и в России. Популяционные исследования, проведенные в ряде стран, показали, что количество людей, с излишней массой тела, составляют 25-30% (Бунина Е.М., Вознесенская Т.Г., Коростелева И.С. Лечение первичного ожирения длительным дозированным голоданием в сочетании с психотерапией //Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2001. - С.37-42).

Любое накопление жира в организме возникает вследствие преобладания прихода энергии над ее расходом (положительный энергетический баланс), т.е. ожирение всегда можно рассматривать как результат переедания, и, следовательно, оно может называться алиментарным независимо от того, является ли ожирение первичным или вторичным.

В основе современного лечения алиментарного ожирения лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимость долгосрочного лечения. Стремление за короткий срок избавиться на большое количество килограмм приводит к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса (так называемый «синдром рикошета» или описанный доктором Браунелл как «ой-ой»). Соответственно этому, снижение веса на 5 - 10 кг в течение 4-6 месяцев и сохранение этого результата на протяжении длительного времени эффективнее, чем потеря за короткий срок 15 кг и приобретение 20 кг (Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты. - Русский медицинский журнал, том 9, №24, 2001. - С.140-146).

Известен способ комплексного лечения ожирения, включающий многоэтапное комплексное лечение с использованием на каждом этапе диетотерапии, лечебной физкультуры, медикаментозной терапии, физиотерапии, психотерапии (Креславский Е.С. Психотерапия в системе реабилитации больных алиментарно-конституционной формой ожирения. Тер. Архив, 1984, т.56, №10, с.104-107).

Такая тактика психотерапии в лечении ожирения, как показывает опыт практический работы, малоэффективна, т.к. от пациентов требуется длительная мобилизация эмоционально-волевых усилий, и большинство из пациентов не в состоянии придерживаться ограничений в пище и повышения двигательной активности в течение длительного периода времени.

Также известен способ снижения веса тела с помощью аутогенной тренировки (Линдеман X. Аутогенная тренировка. М.: Медицина, 1985. - С.325). Аутогенная тренировка - это самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) или гипнотического транса (высшая ступень).

Однако способу присущи недостатки любой аутогенной тренировки, применяемой изолированно без других психотерапевтических методик и диетотерапии.

Известен способ коррекции веса с использованием приемов суггестии в состоянии бодрствования и измененного уровня сознания с формированием отрицательных эмоций («чувство тошноты») к злоупотреблению пищи с повышенной энергетической ценностью (патент РФ №2019996, М. кл. 5 А 61 М 21/00. Бюл. №18, 1994 г.).

Однако однократный сеанс психотерапии далеко не всегда способен создать прочную установку на рациональное пищевое поведение человека.

Существует способ лечения алиментарного ожирения, в котором с помощью приемов психотерапии формируют психологическую установку неприятия избыточной пищи, подкрепляют установку раздражением точек акупунктуры, рассчитывают программу снижения веса за заданный промежуток времени и совмещают эту программу с приемом и погружением в легкое трансовое состояние (патент РФ №2056116, М. кл. 6 А 61 М 21/00; А 61 К 31/485. Бюл. №8, 1996 г.).

Данный способ способен снизить вес только на короткий промежуток времени и не способствует закреплению нового пищевого поведения на более длительный срок.

Известен способ лечения ожирения путем воздействия на организм человека в сенсором и субсенсорном режимах, посредством прослушивания специально составленных текстов ночных самовнушений, и просмотра видеоматериала с эффектом 13 кадра, в который вмонтированы специальные команды, тексты, символы или изображения (патент РФ №2001132011/14, М. кл. 7 А 61 М 21/00. Бюл. №21, 2003 г.).

Однако способу присущи недостатки любого метода психотерапии без учета диеты и типа пищевого поведения.

Также известен способ лечения ожирения, включающий анализ анамнеза, проведение рациональной психотерапии, суггестивное воздействие в состоянии гипнотического транса, кодирование на установленный срок (заявка на изобретение РФ №2001132298/14, М.кл. 7А 61 М 21/00. Бюл. №21, 2003).

Однако сеансы психотерапии без учета диеты и типа пищевого поведения далеко не всегда способны создать прочную установку на рациональное пищевое поведение человека.

В качестве прототипа мы взяли способ лечения ожирения, при котором на этапе рациональной терапии связывают достижение эффекта с индивидуальной оптимизацией веса вследствие перерегуляции саморегулирующих систем пищевого центра. В состоянии медитации осуществляют прямое и опосредованное суггестивное воздействие и формируют активную, положительную эмоционально-волевую мотивацию выполнения диетпрограммы. Перестраивают и подчиняют мотивационную схему социально значимым мотивациям. Ограничивают объем пищи, исключают высококалорийные продукты на 2-3 месяца (патент РФ №2153362, М. кл. 7А 61 М 21/00. Бюл. №21, 2000 г.).

Однако данные психотерапевтические приемы способны снизить вес только на короткий промежуток времени и не способствует закреплению нового пищевого поведения на более длительный срок. Помимо этого, в результате работы психотерапевтом не учитывается рекомендуемое количество килограмм, на которое необходимо снизить вес без вреда для здоровья и исключить возможность прибавки веса в последующее время.

Задача настоящего изобретения - достижение стойкого снижения веса на длительный период путем формирования нового рационального стереотипа пищевого поведения в зависимости от типа нарушения пищевого поведения и усиления воздействия за счет внушения с использованием категорий преимущественно основной репрезентативной системы восприятия информации пациентом.

Поставленная задача достигается тем, что проводят анализ анамнеза, анкетирование, диетотерапию и рациональную психотерапию снижения веса без нарушения здоровья. При анализе анамнеза и путем анкетирования выявляют тип нарушения пищевого поведения, и при выявлении экстернального типа нарушения пищевого поведения проводят рациональную психотерапию для осознания проблемы пациентом, формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на достижение конечной цели - снижение веса по определенной программе за данный промежуток времени на рекомендуемое количество килограмм. Определяют основную репрезентативную систему восприятия информации пациентом: визуальную, или аудиальную, или кинестетическую. Составляют в бодрствующем состоянии формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа, направленную на нормализацию пищевого поведения. После этого погружают пациента в трансовое состояние и проводят первый сеанс косвенных внушений, повторяя составленную формулу с использованием категорий зрительных образов, слуховых впечатлений, посредством ощущений, причем 50% времени сеанса проводят с использованием категорий, относящихся к основной репрезентативной системе, и 50% времени сеанса делят поровну между категориями не основных репрезентативных систем восприятия информации. При втором сеансе погружают пациента в трансовое состояние и проводят сеанс внушения стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания. Лечение проводят курсом 3-4 сеанса. Сеансы проводят через 3-5 дней, повторное поддерживающее лечение 1 сеанс в неделю в течение 3 месяцев, повторяя первый сеанс. Назначают гипокалорийную диету с пониженной калорийностью 1000 ккал в первый месяц, 1200 ккал во второй месяц с последующим доведением ее до величины, соответствующей норме потребности организма.

Новизна способа.

- При анализе анамнеза и путем анкетирования выявляют тип нарушения пищевого поведения, потому что сложившиеся нарушения закрепляются в виде определенных нейрофизиологических стереотипов, сопровождающихся нерохимическими нарушениями.

- При выявлении экстернального типа нарушения пищевого поведения проводят рациональную психотерапию для осознания проблемы пациентом, формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на достижение конечной цели - снижение веса по определенной программе за данный промежуток времени на рекомендуемое количество килограмм.

- Определяют основную репрезентативную систему восприятия информации пациентом визуальную, или аудиальную, или кинестетическую.

- Составляют в бодрствующем состоянии формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа, направленную на нормализацию пищевого поведения.

- Погружают пациента в трансовое состояние и проводят первый сеанс косвенных внушений, повторяя составленную формулу с использованием категорий зрительных образов, слуховых впечатлений, посредством ощущений.

- 50% времени сеанса проводят с использованием категорий, относящихся к основной репрезентативной системе, и 50% времени сеанса делят поровну между категориями не основных репрезентативных систем восприятия информации.

- Второй сеанс проводят в трансовом состоянии и посвящают стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания.

- Лечение проводят курсом 3-4 сеанса через 3-5 дней, повторное поддерживающее лечение 1 сеанс в неделю в течение 3 месяцев, повторяя первый сеанс.

- Назначают гипокалорийную диету с пониженной калорийностью 1000 ккал в первый месяц, 1200 ккал во второй месяц с последующим доведением ее до величины, соответствующей норме потребности организма.

Существующие алгоритмы лечения ожирения (диетотерапия, физиопроцедуры, физическая нагрузка) без учета психологических аспектов являются недостаточно эффективными, поскольку не предусматривают как основную целевую установку - формирование рационального, адекватного реальным потребностям психологического типа пищевого поведения. Ни снижение объема и калорийности потребляемой пищи, ни двигательная активность сами по себе не могут обеспечить позитивный результат лечения. Только комплексный подход, сочетающий психотерапию и диетотерапию, является надежным способом, с помощью которого можно зафиксировать правильное пищевое поведение пациента. Поэтому в практике лечения ожирения все чаще используются различные методы психотерапии. Использование при проведении психотерапии косвенных внушений, составленных с учетом выявленной основной репрезентативной системы, позволяет повысить эффективность воздействия и увеличить продолжительность полученного положительного результата.

Способ осуществляется следующим образом:

При обращении пациента с жалобами на избыточный вес проводится анализ анамнеза, диагностика типа пищевого поведения (путем анкетирования), выясняется причина, вызвавшая ожирение. После этого исключаются церебральные и эндокринные формы ожирения.

На основании анализа анамнеза и анкеты выявляют тип пищевого поведения (ПП).

Известно 3 типа нарушения пищевого поведения: экстернальный тип;

эмоциогенный тип, к нему относят компульсивное пищевое расстройство и синдром ночной еды; и ограничительный тип.

Экстернальный тип (ЭТПП). Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, моторика желудка и т.д.), а на внешние стимулы, такие как вид пищи, реклама пищевых продуктов, вид человека принимающего пищу и т.д. Именно эта особенность лежит в основе переедания за компанию и перекусов на улице.

Человек с экстернальным пищевым поведением принимает пищу во всех случаях, когда он ее видит, когда она ему доступна. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы приема пищи является не столько повышенный аппетит, сколько сниженная насыщаемость.

При преобладании этого типа ПП человек приступает к приему пищи вне зависимости от чувства голода, от того, когда, в каком количестве и сколько раз он ел. Поэтому для лечения этих нарушений на первое место выходит воздействие через репрезентативную систему восприятия информации.

Первым этапом лечения является рациональная психотерапия для осознания проблемы пациентом. При первичной беседе с врачом психотерапевтом и диетологом устанавливается доверительный контакт на сознательном и подсознательном уровнях. Это осуществляется при помощи вопросов, направленных на оценку имеющихся представлений пациента о своем состоянии: «Что такое ожирение, избыточный вес? Каковы последствия ожирения? Как с ним справиться? Мешает ли Вам лишний вес? Почему вы хотите похудеть? У вас есть опыт снижения веса, какой? Как вы себя в тот момент ощущали? Как быстро и на сколько вы хотите похудеть? Вы будете покупать новые вещи или перешивать старые? А это реально? В каких частях тела вы хотите похудеть, почему? А что вы будете делать, чтобы похудеть? Вы будете худеть, но ваша кожа при этом останется эластичной, без складок?

После этого диетологом проводится разъяснение о реальных проблемах нарушения питания. Проводится расчет индекса массы тела пациента по формуле: Индекс массы тела = вес (в кг)/рост² (в см). На основе показателей индекса массы тела с пациентом согласовывается реально достижимый результат: на сколько килограмм и за какой срок необходимо снизить вес, поскольку стремление за короткий срок избавиться на большое количество килограмм приводит к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса (так называемый «синдром рикошета») и может вызвать нарушение здоровья. При этом формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на достижение конечной цели.

На втором этапе следует выявление социально значимых мотиваций для снижения веса. Попытка похудеть, собственно ради похудения, обречена на неудачу. Успех ждет только тех, для кого стройная фигура является не целью, а средством улучшить не только свое здоровье, но и решить какие-либо не менее важные жизненные проблемы (увидеть своих внуков и правнуков, выглядеть привлекательной, подниматься по лестнице без труда, нравиться мужчинам).

Способ предполагает следующие этапы работы психотерапевта с пациентом. Пациент располагается в кресле, ему предлагают занять удобную позу, после чего начинается психотерапевтический сеанс.

Пациент излагает рекомендуемый результат: на сколько килограмм и за какое время он снизит вес без ущерба нарушения здоровья. При этом врач определяет основную репрезентативную систему восприятия информации пациентом (это система, посредством которой человеком воспринимается и обрабатывается информация, поступающая из внешнего мира), составляет формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа с учетом терминов основной репрензетативной системы, отслеживает внешние проявления эмоциональных реакций пациента и изменения его физиологических параметров: вегетативные реакции, движения глаз, интонацию, темп, громкость речи, невербальное (бессловесное) поведение - мимику, пантомимику.

Первым шагом для лучшего понимания и осознания проблемы пациенту рассказывается о типах нарушения пищевого поведения и уточняется экстернальный тип следующими вопросами: время приема пищи, количество съеденного (в обыденных мерах: кусок, половник, ложка и т.д.), что именно он ел, главное, почему он ел: голод, аппетит, пришло время еды, за компанию, сам не знаю почему, машинально, впрок, чтобы успокоиться, чтобы снять агрессию или внутреннее напряжение, чтобы себя порадовать, вижу пищу и ем, дома, в одиночестве, с семьей, с другом, на работе, на улице, на ходу, в ресторане, в кафе и т.д. Затем дается информация о том, что основой повышенного реагирования на внешние стимулы приема пищи является не столько повышенный аппетит, сколько сниженная насыщаемость. Насыщение (сытость) - это отсутствие желания есть, вызванное приемом пищи. По сути, оно противоположно ощущению аппетита и голода. Насыщение - это нечто большее, чем исчезновение голода. Оно сопровождается чувством удовольствия и ощущением полноты желудка. Выделяют два вида насыщения - раннее, или полное (до всасывания и усвоения пищи), и позднее, или полное (после усвоения съеденной пищи). Прекращение приема пищи при раннем насыщении является идеальным физиологическим моментом питания.

Зная данный механизм регуляции питания, можно рекомендовать пациенту с экстернальным типом пищевого поведения усилить стимуляцию раннего насыщения для предупреждения переедания:

1) принимать пищу в приятной обстановке, не спеша, тщательно пережевывая пищу;

2) без отвлечения во время приема пищи на разговоры, просмотр телепередач и другие моменты, которые тормозят процесс нормального насыщения;

3) стол должен быть хорошо сервирован, пища приятна на вид, ароматна;

4) рекомендуется обедать под любимую и спокойную музыку.

Все это обеспечивает возникновение своевременного, раннего насыщения, и нормализует аппетит в соответствии с истинными энергетическими потребностями организма.

Полное насыщение наступает при повышении уровня питательных веществ в крови, например глюкозы, то есть после усвоения значительной части съеденной пищи. Переедание и избыток веса неизбежны в случае регулярного прекращения еды исключительно на этапе полного насыщения.

В регуляции голода и насыщения большое значение имеет работа головного мозга. В нескольких отделах головного мозга существуют сложные структуры, отвечающие за регуляцию аппетита. Прежде всего, это центры голода и насыщения в подбугорных областях (гипоталамусе) и соответствующие им образования в лимбической системе и коре больших полушарий.

Затем психотерапевт предлагает пациенту составить в бодрствующем состоянии формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа, направленную на нормализацию пищевого поведения.

Таблица 1
Формула пищевого поведенческого стереотипа (ППС)
Желаемое состояние	Исходное состояние
К* хорошее настроение, хочу общаться с людьми без стеснения своего веса (душевный настрой)	К* нет настроения, стесняюсь ходить в гости
В* маленький (о размере одежды)	В* большой
А* легкая походка, ловкий (о звуке шагов)	А* тяжелая, неуклюжая походка
А* - аудиальная система В* - визуальная система К* - кинестетическая система

Пациент подробно по всем трем видам репрезентативных систем восприятия информации (аудиальной, визуальной, кинестетической) описывает исходное состояние (ИС). По аудиальной репрезентативной системе - что сейчас слышите от окружающих относительно своего веса?; по визуальной репрезентативной системе - как Вы выглядите?, часто смотритесь в зеркало?, какой размер одежды носите?; по кинестетической репрезентативной системе - как себя чувствуете?, какое у Вас настроение?.

После этого пациента погружают в трансовое состояние и проводят сеанс косвенных внушений, повторяя составленную формулу с использованием изменения пищевого поведенческого стереотипа.

Вы сейчас имеете исходное состояние (ИС) и желаете иметь желаемое состояние (ЖС) для соматического здоровья, для продвижения по служебной лестнице, для психического благополучия.

Насколько полезным может стать пищевой поведенческий стереотип (ППС) - здорового, состояние (ЖС) для Вашего здоровья? Пациент отвечает.

Сколь ощутимой будет являться для Вас разница между состоянием (ЖС) и состоянием (ИС). Пациент отвечает.

Каким образом Вы узнаете, что состояние (ЖС) более комфортно по сравнению с состоянием (ИС)? Пациент отвечает.

Чем труднее выработать ППС - здорового сейчас, тем легче его поддерживать потом.

Чем более далеким является для Вас состояние (ЖС) сегодня, тем более близким оно может явиться завтра.

Как Вы думаете, как быстро Вы сможете выработать ППС - здорового человека? Пациент отвечает.

Насколько сильно связаны ППС - здорового и состояние (ЖС) в целом, настолько Вы добьетесь положительного результата. Чем больше времени Вы затратите на достижение состояния (ЖС), тем меньше времени может занять достижение состояния (ЖС) в целом.

Какие признаки могли бы явиться подтверждением возможности достижения состояния (ЖС) уже сейчас? Пациент отвечает.

Чем менее возможным кажется для Вас выполнение ППС - здорового в отдельных частях. Тем более вероятным может явиться его выполнение целиком.

Насколько Вам легко представить состояние (ЖС) мысленно, настолько же легко достичь его в реальности.

Насколько зависит от Вас реализация ППС - здорового в отдельных частях, столь же независимой может быть реализация состояния (ЖС), состояния желудка (ЖС).

Вы предпочитаете достичь состояния (ЖС) или состояния (ЖС) желудка, реализовав предварительно ППС - здорового или не реализуя его?

Возможно, Вы не достигнете в ближайшее время состояния (ЖС) настолько полно, насколько представляете это себе сейчас. Возможно. В течение какого-то времени Вы будете чувствовать состояние (ИС) и при ППС - здорового, в любом случае, организму полезно предоставить выбор относительно оптимального (идеального) веса и его изменений сейчас.

Итак, Вы желаете достичь оптимального веса. Оптимальный вес для Вас, по Вашему мнению, составит сколько килограмм? Пациент отвечает.

Как регулярно Вы намерены посещать врача психотерапевта?

Вы могли бы посещать врача по поводу оптимального веса или неоптимального веса, по поводу расстройства настроения или по любому другому поводу, во всяком случае, теперь Вы можете сами располагать временем.

И чем больше Вы сомневались в успешности курса, тем неожиданнее и приятнее будет полученный результат.

Продолжительность психотерапевтического сеанса 20 минут включает сеанс косвенных внушений и повторение составленной формулы изменения пищевого поведенческого стереотипа. При ведущей репрензентативной системе - визуальной - формула измененного пищевого поведенческого стереотипа включает категории, касающиеся восприятия посредством зрительных образов (50%) - 10 минут, касающиеся восприятия посредством слуховых впечатлений (25%) - 5 минут, касающиеся восприятия посредством ощущений (25%) - 5 минут от времени проведения сеанса. При ведущей репрензентативной системе - аудиальной - формула измененного пищевого поведенческого стереотипа включает категории, касающиеся восприятия посредством слуховых впечатлений (50%) - 10 минут, зрительных образов (25%) - 5 мин, касающиеся восприятия посредством ощущений (25%) - 5 минут, от времени проведения сеанса. При ведущей репрензентативной системе - кинестетической - формула измененного пищевого поведенческого стереотипа включает категории, касающиеся восприятия посредством ощущений (50%) - 10 минут, слуховых впечатлений (25%) - 5 минут, зрительных образов (25%) - 5 мин, от времени проведения сеанса.

После первого сеанса психотерапии врач-диетолог в течение 1,5-2,0 часов проводит обучение пациента методике диетотерапии. Для снижения массы тела врач-диетолог на 1 месяц назначает пациенту диету общей калорийностью 1000 ккал. Врачом-диетологом проводится подбор продуктов и блюд с учетом индивидуальных предпочтений пациента и рекомендуется набор продуктов и блюд пониженной энергетической ценности. Затем на 1 месяц калорийность увеличивается до 1200 ккал, после чего доводится до величины, соответствующей норме потребности организма пациента в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности. В основе диетотерапии лежат следующие основные принципы: норма потребления белка, ограничение потребления животного жира, ограничение легкоусваеваемых углеводов. Низкокалорийная диета достаточно легко переносится благодаря психотерапевтически достигнутой дезактуализации проблемы, нормализации и осознанию адекватного пищевого поведения, укреплению процесса насыщения, стабилизации психоэмоционального состояния.

Второй сеанс внушения проводят в трансовом состоянии и посвящают стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания.

При этом понятным для пациентки языком разъясняют, что такое голод. Голод - это общее чувство, которое заключается в ощущении пустоты и спазмов желудка, а также в инстинктивном понимании необходимости приема пищи. Чувство голода возникает тогда, когда запасы организма снизились ниже уровня, необходимого для энергетического равновесия. Голод - физиологический регулятор количества потребляемой пищи.

Одним из существенных, но не обязательных факторов, усиливающих чувство голода, являются сокращения пустого желудка. Эти сокращения воспринимаются нервными окончаниями (механорецепторами) стенки желудка и передаются в головной мозг, где и формируется чувство голода.

Легко представить, что переедающий человек имеет "растянутый" желудок. И первое насыщение он получает только тогда, когда желудок наполнен. Вследствие этого потребляется гораздо большее количество пищи, чем необходимо организму. Уменьшение объема желудка за счет усиления его мышечного тонуса позволяет получать истинное насыщение с помощью малого количества пищи.

В формировании чувства голода большую роль играет количество глюкозы, растворенной в крови. Снижение ее концентрации ниже определенного уровня тесно связано с ощущением «голодного желудка» - мощными сокращениями его мышечной оболочки.

По данным многих исследований выраженность чувства голода зависит от температуры окружающего пространства. Человек потребляет пищу в количестве, обратно пропорциональном температуре окружающей среды. Это обусловлено работой системы терморегуляции и может объяснить некоторое усиление чувства голода на открытом воздухе и в холодное время года. Стужа за окном и нахождение в хорошо протапливаемом помещении аппетит не усиливают, имеется в виду температура непосредственной среды обитания человека.

Лечение проводят курсом 3-4 сеанса. Третий и четвертый сеанс повторяют первый сеанс. Сеансы повторяют через 3-5 дней. Повторное поддерживающее лечение 1 сеанс в неделю в течение 3 месяцев, повторяя первый сеанс.

Пример 1. Пациентка Л., 34 года, юрист, обратилась по поводу избыточной массы тела, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, чувства слабости, одышки при ходьбе и физической нагрузке, ухудшения настроения, периодические головные боли, связанные с подъемом артериального давления до 150/90 мм рт. ст. Вес 82 кг, рост 164 см.

В процессе первичной беседы происходит сбор анамнеза, заполняется анкета. Пациентка рассказала, что на протяжении двух лет отмечает повышенный аппетит. Желание кушать часто возникает, когда она видит пищу и когда еда ей доступна. Причем это желание наступает даже в тех случаях, когда она не голодна. За последние 2 года вес увеличился на 8 кг. Параллельно с увеличением веса стала отмечать слабость, снижение работоспособности, раздражительность. Дважды пыталась самостоятельно снизить вес: сначала с помощью диеты, затем с помощью голодания. Однако после полученного в результате этих мероприятий снижения веса за неделю на 4 кг, прибавила в течение 1 месяца 8 кг. При первичной беседе с пациенткой врач психотерапевт и врач-диетолог объяснили пациентке, что причины и следствия лишнего веса слишком сложны, чтобы можно было выделить что-то одно и найти простое и единственное решение: «Различий между полными людьми гораздо больше, чем сходства. У каждого человека решение проблемы веса зависит от своей совокупности факторов: наследственных, пищевых, физической активности и эмоций. В целом, лучшие причины для снижения веса - это те, которые «рождаются» в Вас самих, а не те, о которых Вам говорят другие люди. Точно также именно Вы - а не другие люди - лучше всего сможете проанализировать, какую пользу Вы сможете получить от снижения веса. Снижение веса означает - достичь целевого веса и предотвратить его повторную прибавку. Это не разовое мероприятие, а длительный процесс, ведущий к улучшению здоровья, самочувствия и внешности. Снижение веса начинается с выбора цели, которая одновременно будет реалистичной, достижимой и которую можно будет сохранить. Неспособность выбрать для себя правильную цель - вот главная причина, почему многим людям не удается справиться с лишним весом. Они ожидают, что похудеют намного, похудеют быстро, а для этого нужны такие ограничения, которых невозможно длительно придерживаться».

«Вы прибавили в весе не за один или три месяца, а за 2 года. Значит и путь в обратную сторону займет достаточно протяженное время. Вспомните пословицу: «тише едешь - дальше будешь».

«Хорошо известно, что снижение веса даже на 5-10% может принести существенную пользу для Вашего здоровья, например понизить уровень артериального давления, улучшить Ваше самочувствие и внешний вид, доказать Вам, что Вы можете снизить и можете удержать комфортный для Вас вес».

Вот два простых правила, с помощью которых можно определить, сколько времени Вам понадобится для достижения цели:

1) скорость снижения веса должна быть не больше 1 кг в неделю, в идеале - от 0,5 до 1 кг в неделю. Медленное, но неуклонное снижение веса лучше для здоровья, оно более реалистично и достигнутый результат потом легче сохранить;

2) для достижения Вашего целевого веса не нужно есть меньше 1200 ккал в сутки. Диету с более сильными ограничениями трудно соблюдать долго, ее можно придерживаться лишь короткое время. Очень низкокалорийная диета может использоваться только под медицинским наблюдением.

1 килограмм лишнего веса = 8000 килокалорий (ккал).

Чтобы похудеть на 1 кг, нужно сжечь на 8000 ккал больше, чем Вы съедаете. Например, если Вы снижаете суточную калорийность на 600 ккал, то Вы похудеете на 1 кг за 14 дней - это и будет примерно 0,5 кг в неделю. Через 6 месяцев Вы похудеете на 13 кг - безопасно и без резких ограничений и мучений с питанием. Эта цель реалистичная, достижимая, и ее можно удерживать.

Врач-диетолог рассчитает, сколько калорий в сутки Вам нужно для снижения и поддержания веса. Это зависит от Вашего роста, веса, пола, возраста и уровня физической активности.

Если Вы знаете, сколько килокалорий в день Вы потребляете, уменьшите это количество на 20%, и Вы получите, сколько килокалорий нужно потреблять ежедневно для безопасного и легкого снижения веса.

Реально достижимая цель на первом этапе снижение веса на 5-10% от исходного.

Запомните: нет ни «магических» диет, ни «волшебных» упражнений, ни «чудодейственных» таблеток, если Вы продолжаете сохранять свой прежний образ жизни.

Есть только Вы, Ваше желание добиться результата и ежедневный труд в сторону здорового образа жизни с изменением пищевых привычек!

В тесном сотрудничестве с врачом-диетологом и психотерапевтом Вы сможете найти те методы, которые подходят именно Вам.

Затем врач-диетолог определил, что у пациентки диагностируется алиментарное ожирение, индекс массы тела составляет 30,3 кг/м², что означает наличие ожирения 1 степени. Учитывая то, что нормальная масса тела соответствует индексу массы тела, равному 25 кг/м², рассчитываем вес, к которому будет стремиться похудеть пациентка. Нормальный вес в данном случае должен составлять 67,5 кг. Рекомендуемое снижение веса - 82-67,5=14,5 кг. Пациентка настроена и желает похудеть за 1 месяц на 7 кг. Однако для предупреждения возврата к изначальному весу (82 кг) и стойкому сохранению достигнутого результата диетолог рекомендует курс лечения на 6 месяцев: 1-й месяц - снижение веса на 3 кг, 2-4-й месяц - на 2,5 кг ежемесячно, затем 5-6 месяц - по 2 кг ежемесячно. Для оценки питания пациентки врач-диетолог дает объяснения по ведению в течение 1 недели «дневника питания» (с включением рабочих и выходных дней), в котором будет фиксироваться время, количество и наименование съедаемых продуктов. Врач-диетолог попросил прийти пациентку через 1 неделю.

В беседе с психотерапевтом пациентка обосновала мотивацию на лечение тем, что хочет носить элегантную одежду, продвинуться по служебной лестнице, быть привлекательной. Затем описала свои ощущения и эмоции при этом: «Я ярко вижу свои перспективы при снижении веса. С моей точки зрения у меня будет легкая, походка. Размер одежды будет меньше. Я буду чувствовать взгляд окружающих». По терминам (ярко вижу, перспективы, с моей точки зрения, взгляд), которые использует пациентка при ответе на вопросы, можно определить, что ведущая репрезентативная система визуальная. В это время пациентка находится в состоянии бодрствования (ясном сознании). Психотерапевт отмечает внешние проявления (физиологические, вегетативные) положительных эмоций пациентки: увеличение громкости и темпа речи, четкости произношения, оживления мимики. У пациентки порозовело лицо, голос стал громче, движения плавные, раскрепощенные, отмечалась симметричность и равномерность жестикуляций, преобладание (стереотипность) движения глазных яблок вверх - вправо и вниз (пациентка правша). Это означало, что пациентка активно настроилась на выздоровление. После этого психотерапевт спросил пациентку: знает ли она, что такое транс. Выслушав ответ, объяснил, что это кратковременное отключение сознания, это нормальное естественное состояние, которое человек испытывает каждый день, но, при это Вы будете все слышать и разговаривать со мной. Естественный транс, когда едите в транспорте и «задумались», не заметили, как приехали, смотрите в книгу, а текст не запоминаете и т. д. Составляют формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа с учетом терминов основной репрезентативной системы.

Затем проводится первый сеанс в трансовом состоянии, при котором путем косвенных внушений многократно повторяется формула изменения пищевого поведенческого стереотипа. Так как мы определили, что ведущая репрензентативная система у пациентки визуальная, то формула измененного пищевого поведенческого стереотипа будет включать категории, касающиеся восприятия посредством зрительных образов (50%) - 10 минут, касающиеся восприятие посредством слуховых впечатлений (25%) - 5 минут, касающиеся восприятие посредством ощущений (25%) - 5 минут от времени проведения сеанса.

Вы сейчас имеете исходное состояние (ИС) и желаете иметь желаемое состояние (ЖС) для того, чтобы в перспективе иметь соматическое здоровье, психическое благополучие.

Насколько Вы видите полезным может стать пищевой поведенческий стереотип (ППС) - здорового, состояние (ЖС) для Вашего здоровья? Пациент отвечает, находясь в трансовом состоянии, - для меня это очень важно.

Сколь ощутимой будет являться для Вас разница между состоянием (ЖС) и (ИС). Пациент отвечает, я буду это видеть.

Каким образом Вы узнаете, что состояние (ЖС) более комфортно по сравнению с состоянием (ИС). Пациент отвечает, с моей точки зрения я буду хорошо выглядеть, куплю себе юбку меньшего размера.

Чем труднее выработать ППС - здорового сейчас, тем легче его видеть, ясно видеть, поддерживать потом.

Чем более далеким является для Вас состояние (ЖС) сегодня, тем более близким оно может явиться завтра, под вашим углом зрения.

Как Вы думаете, как быстро Вы сможете выработать ППС - здорового человека. Пациент отвечает, за намеченный срок - за один год.

Насколько сильно связаны ППС - здорового и состояние (ЖС) в целом, настолько Вы добьетесь положительного результата. Чем больше времени Вы затратите на достижение состояния (ЖС), тем меньше времени может занять достижение состояния (ЖС) в целом.

Какие признаки могли бы явиться подтверждением возможности достижения состояния (ЖС) уже сейчас? Пациент отвечает, что-то происходит со мной, я чувствую уверенность, в том, что достигну результата.

Чем менее возможным кажется для Вас выполнение ППС - здорового в отдельных частях. Тем более вероятным может явиться его выполнение целиком.

Насколько Вам легко представить состояние (ЖС) мысленно, настолько же легко достичь его в реальности.

Насколько зависит от Вас реализация ППС - здорового в отдельных частях, столь же независимой может быть реализация состояния (ЖС), состояния насыщения желудка и безразличное отношение к пище при отсутствии голода (ЖС).

Возможно, Вы не достигнете в ближайшее время состояния (ЖС) настолько полно. Насколько представляете это себе сейчас. Возможно. В течение какого-то времени Вы будете чувствовать состояние (ИС) и употреблять пищу без чувства голода, но при ППС - здорового, в любом случае, организму полезно представлять выбор относительно оптимального (идеального) веса и его изменений сейчас.

Итак, Вы желаете достичь оптимального веса. Оптимальный вес для Вас, по Вашему мнению, составит сколько килограмм? Пациент отвечает, 67,5 кг.

Как регулярно Вы намерены посещать врача психотерапевта?

Вы могли бы посещать врача по поводу оптимального веса или неоптимального веса, по поводу расстройства настроения или по любому другому поводу, во всяком случае, теперь Вы можете сами располагать временем.

И чем больше Вы сомневались в успешности курса, тем неожиданнее и приятнее будет полученный результат.

Продолжительность психотерапевтического сеанса 20 минут. После сеанса психотерапевт возвратил пациентку в бодрствующее состояние.

На второй сеанс психотерапевт попросил прийти пациентку через 3 дня с чувством голода.

Следующий сеанс, был начат с того, что врач сказал: "Как чудесно Вы выглядите! Ваш наряд стал свободнее? Как себя чувствуете?". Пациентка ответила, что стала контролировать употребление пищи, не обращает внимания на цветные, заманчивые рекламы у магазинов, вес снизился на 300 г, настроение хорошее. Психотерапевт прикасался к руке пациентки в процессе беседы и наблюдал внешние проявления положительных эмоций, а также признаки легкого трансового состояния. Затем понятным для пациентки языком было разъяснено, что такое голод и дается установка на раннее насыщение.

Второй сеанс в трансовом состоянии посвящают внушению стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания.

Продолжительность психотерапевтического сеанса 20 минут. После сеанса психотерапевт возвратил пациентку в бодрствующее состояние.

После завершения второго сеанса психотерапии к работе с пациенткой приступил диетолог. Он совместно с пациенткой провел анализ дневника питания. Оказалось, что в рационе питания отмечается избыток легкоусваеваемых углеводов (хлебобулочные изделия, сахаросодержащие напитки, кондитерские изделия), продуктов, содержащих скрытые жиры (колбасы, майонез и др.), дефицит витаминов и минералов, обеспечивающих нормальный обмен веществ, клетчатки (овощи, фрукты) и нежирных белоксодержащих продуктов (мясные, рыбные, бобовые). Диетолог назначил пациентке диету с пониженной калорийностью 1000 ккал - набора продуктов и блюд с учетом указанных принципов и индивидуальных предпочтений пациентки.

На этом второй сеанс завершился. На третий сеанс попросили прийти через 5 дней.

Третий сеанс. Пациентка пришла на прием бодрая, вес снизился еще на 500 г от исходного веса. Третий психотерапевтический сеанс проводят как первый.

После третьего сеанса вес снизился еще на 250 г, настроение стало ровное, сон спокойный. Через месяц вес уменьшился на 4 кг, планировалось на 3,5 кг.

Затем врач-диетолог предоставил пациентке рекомендации по сохранению достигнутых результатов: калорийность питания в первый месяц 1000 ккал, затем 1200 ккал - 1 месяц с последующим доведением ее до величины, соответствующей потребности организма, т.е. 1900 ккал.

Повторное поддерживающее лечение проведено через 3 месяца, 1 сеанс в неделю, повторяя первый сеанс.

Катамнестически - через 6 месяцев вес снизился на 14 кг и удерживается уже двенадцать месяцев в пределах 67-69 кг. Головных болей не отмечает, показатели артериального давления в норме. Для удержания веса пациентка записалась в спортивную группу, где помимо плавания в бассейне, играет в волейбол 2 раза в неделю. Пациентка получила продвижение по служебной лестнице, нормализовались семейные отношения, результатом проведенной терапии довольна.

Пример 2.

Пациентка П-ва, 42 года, директор фирмы, обратилась по поводу избыточной массы тела, одышки при подъеме выше 3-го этажа. Вес 78 кг, рост 166 см.

В процессе сбора анамнеза и анкетирования выяснилось, что прибавка веса, связанная с повышенным аппетитом, наблюдается в течение последних 1,5 лет. Этот факт связывает со спецификой своей работы, частыми деловыми переговорами банкетами в ресторанах, причем желание кушать часто возникает при отсутствии чувства голода, часто при виде пищи и за «компанию». За 1,5 года вес увеличился на 6 кг. Пыталась самостоятельно снизить вес при помощи гипокалорийных диет в течение 1-1,5 месяцев, однако после прекращения такого редуцированного питания, вес возвращался к исходным формам. Врач-диетолог определил, что у пациентки диагностируется алиментарное ожирение, индекс массы тела составляет 28,4 кг/м, что означает наличие ожирения 1 степени. Учитывая то, что нормальная масса тела соответствует индексу массы тела, равному 25 кг/м, рассчитываем вес, к которому будет стремиться похудеть пациентка. Нормальный вес в данном случае должен составлять 68,7 кг. Рекомендуемое снижение веса - 78-68,7=9,2 кг, примерно 9 кг. Врач-диетолог рекомендует курс лечения на 4 месяцев: 1-й месяц - снижение веса на 3 кг, 2-4-й месяц - на 2 кг ежемесячно. Для оценки питания пациентки врач-диетолог дает объяснения по ведению в течение 1 недели «дневника питания» (с включением рабочих и выходных дней), в котором будет фиксироваться время, количество и наименование съедаемых продуктов. Врач-диетолог попросил прийти пациентку через 1 неделю.

В беседе с психотерапевтом пациентка обосновала активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на лечение тем, что желает продвинуться по служебной лестнице, быть привлекательной. Затем описала свои ощущения и эмоции при этом: «Я буду чувствовать легкую, походку. Буду удобно чувствовать себя в одежде на несколько размеров меньше. Мне будет комфортно среди окружающих меня людей». По терминам (чувствовать легкую, удобно чувствовать, будет комфортно), которые использует пациентка при ответе на вопросы, можно определить, что основная репрезентативная система кинестетическая. Составляют формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа с учетом терминов основной репрезентативной системы.

В это время пациентка находится в состоянии бодрствования (ясном сознании).

Таблица 2
Формула пищевого поведенческого стереотипа (ППС) при ведущей репрезентативной системе кинестетической
Желаемое состояние	Исходное состояние
К* чувствовать хорошее настроение, хочу общаться с людьми без стеснения, комфортно (душевный настрой)	К* чувствую отсутствие настроения, не уютно среди окружающих меня людей
В* удобно чувствовать себя в одежде на несколько размеров меньше (о размере одежды)	В* чувствую внутреннюю зажатость в большой одежде
А* легкая походка, удобная (о звуке шагов)	А* тяжелая, скованная
А* - аудиальная система В* - визуальная система К* - кинестетическая система

Затем проводится первый сеанс в трансовом состоянии, при котором путем косвенных внушений повторяется формула изменения пищевого поведенческого стереотипа. Так как мы определили, что ведущая репрензентативная система у пациентки кинестетическая, то формула измененного пищевого поведенческого стереотипа будет включать категории, касающиеся восприятие посредством ощущений (50%) - 10 минут, касающиеся восприятие посредством слуховых впечатлений (25%) - 5 минут, касающиеся восприятия посредством зрительных образов (25%) - 5 минут от времени проведения сеанса.

На второй сеанс психотерапевт попросил прийти пациентку через 3 дней с чувством голода.

Следующий сеанс был начат с того, что врач сказал: "Как чудесно Вы выглядите! Ваш наряд стал свободнее! Как себя чувствуете?". Пациентка ответила, что стала контролировать употребление пищи, не обращает внимания на цветные, заманчивые рекламы у магазинов, вес снизился на 500 г, настроение хорошее.

Второй сеанс в трансовом состоянии посвящают внушению стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания.

Продолжительность психотерапевтического сеанса 20 минут. После сеанса психотерапевт возвратил пациентку в бодрствующее состояние.

После завершения второго сеанса психотерапии к работе с пациенткой приступил диетолог. Он совместно с пациенткой провел анализ дневника питания. Суточная калорийность питания находилась в пределах 2800 ккал. Диетолог назначил пациентке диету с пониженной калорийностью 1000 ккал - набора продуктов и блюд с учетом указанных принципов и индивидуальных предпочтений пациентки. Избыток калорий у данной пациентки возникал из-за избыточного употребления продуктов, содержащих скрытые жиры (копчености, колбасы, жирные сорта мяса, сыры). Поэтому калорийность рациона снижена именно за счет данных жиросодержащих продуктов. Углеводсодержащие продукты оставлены в прежнем объеме, без изменений, т.к. пациентка практически не употребляет «сладкие» продукты, содержащие простые сахара.

На этом второй сеанс завершился. На третий сеанс попросили прийти через 5 дней.

Третий сеанс. Пациентка пришла на прием бодрая, вес снизился еще на 400 г от исходного веса. Третий психотерапевтический сеанс проводят как первый.

После третьего сеанса вес снизился еще на 450 г, настроение стало ровное, сон спокойный. Через месяц вес уменьшился на 3,2 кг, а планировалось на 3 кг.

Затем врач-диетолог предоставил пациентке рекомендации по сохранению достигнутых результатов: калорийность питания в первый месяц 1000 ккал, затем 1200 ккал - 1 месяц с последующим доведением ее до величины, соответствующей потребности организма, т.е. 1600 ккал.

Четвертый психотерапевтический сеанс проводится так же, как первый, и направлен на закрепление стимуляции раннего насыщения.

Повторное поддерживающее лечение проведено через 3 месяца, 1 сеанс в неделю, повторяя первый сеанс.

Катамнестически - через 4 месяца вес снизился на 8,5 кг и удерживается уже двенадцать месяцев в пределах 68-69,5 кг. Одышки при ходьбе, подъемах по лестнице не отмечает. Для удержания веса пациентка полностью пересмотрела свой рацион питания, она свободно заменяет прежние жиросодержащие продукты на их аналоги, но с меньшим содержанием жиров. Пациентка стала придерживаться режима питания. Особенности специфики работы не позволяют ей избежать обедов и ужинов в кафе и ресторанах, однако она более тщательно подходит к выбору меню и, что самое важное, чувствует равнодушное отношение к рекламе с видом продуктов, ощущает спокойствие к богато сервированному столу.

Таким образом, предлагаемый способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения позволяет достичь снижения веса за намеченное время, сохранить достигнутый результат в течение длительного времени.

Способ используется при проведении «Школы коррекции избыточного веса» в Муниципальном центре медицинской профилактики, в эндокринологическом диспансере при МУГБ №1 г. Новокузнецка.

1. Способ коррекции веса тела человека, включающий анализ анамнеза, проведение диетотерапии с исключением высококалорийных продуктов и рациональной психотерапии снижения веса без нарушения здоровья, отличающийся тем, что при анализе анамнеза и путем анкетирования выявляют нарушения пищевого поведения, связанные с повышенной реакцией на внешние стимулы: вид пищи, реклама пищевых продуктов, вид человека, принимающего пищу, и при его выявлении проводят рациональную психотерапию для осознания проблемы пациентом, формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию на достижение конечной цели - снижение веса по программе за данный промежуток времени на рекомендуемое количество килограммов, определяют основную репрезентативную систему восприятия информации пациентом: визуальную, аудиальную или кинестетическую, составляют в бодрствующем состоянии формулу изменения пищевого поведенческого стереотипа, направленную на нормализацию пищевого поведения, после этого пациента погружают в трансовое состояние и проводят первый сеанс косвенных внушений, повторяя составленную формулу с использованием категорий зрительных образов, слуховых впечатлений, посредством ощущений, причем 50% времени сеанса проводят с использованием категорий, относящихся к основной репрезентативной системе и 50% времени сеанса делят поровну между категориями не основных репрезентативных систем восприятия информации, при втором сеансе погружают пациента в трансовое состояние и проводят сеанс внушения стимуляции раннего насыщения для предупреждения переедания, лечение проводят курсом 3-4 сеанса, сеансы через 3-5 дней, повторное поддерживающее лечение 1 сеанс в неделю в течение 3 месяцев, повторяя первый сеанс.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что назначают гипокалорийную диету с пониженной калорийностью 1000 ккал в первый месяц, 1200 ккал во второй месяц, с последующим доведением ее до величины, соответствующей норме потребности организма.