Способ хирургического лечения хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии

Изобретение относится к медицине, а именно к криохирургии. Осуществляют криовоздействие в проекции прикрепления крестцово-маточных связок к матке со стороны заднего свода влагалища при экспозиции 8 секунд и температуре -196°. Способ позволяет снизить травматичность операции, исключает необходимость абдоминального доступа.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к криохирургии. Болевой синдром является ведущим симптомом при различных видах гинекологической патологии, например при наружном и внутреннем генитальном эндометриозе, выраженной ретрофлексии матки, воспалительных заболеваниях органов малого таза, синдроме Аллена-Мастерса. Часто боли, особенно связанные с менструацией, могут приводить к полной или частичной потере трудоспособности и значительно снижают качество жизни.

Известны способы хирургического лечения, заключающиеся в хирургической денервации органов малого таза. Наиболее близким является способ лечения хронических тазовых болей, состоящий в интраоперационном пересечении или резекции крестцово-маточных связок (X.Хирш, О.Кезер, Ф.Икле. М.: Оперативная гинекология, издательство "ГЭОТАР", Медицина, 1999 г.). Однако данный способ травматичен и трудоемок за счет необходимости пересечения или иссечения крестцово-маточных связок, осуществления гемостаза, что трудно выполнимо в условиях глубокой операционной раны, требует проведения больших операционных доступов, существенно удлиняет время операции. При выполнении операции по традиционной методике имеется риск повреждения крупных сосудов, расположенных в зоне операции, или их притоков, операция трудновыполнима или противопоказана при выраженном спаечном процессе малого таза. При данном вмешательстве нарушается целостность связочного аппарата матки и тазовых структур, может иметь место временное нарушение функции тазовых органов - мочевого пузыря и прямой кишки. Эффективность подобных операций достигает от 50 до 70% (Lee et all, 1986, Howard, 1993, Perry and Azziz, 1992). Операции осуществляются только через трансабдоминальные доступы, при отсутствии эффекта мы сталкиваемся с этической проблемой напрасной лапаротомии или лапароскопии, что делает возможность повторного вмешательства маловероятной.

Задачей изобретения является купирование болевого синдрома при различных видах гинекологической патологии. Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение полноценной денервации матки и прилежащих отделов брюшины в условиях уменьшения травматичности и упрощения осуществления способа. Технический результат достигается за счет криодеструкции нервных волокн, расположенных в толще крестцово-маточных связок, при отсутствии необходимости рассечения связок. Предложенная операция выполняется влагалищным доступом, не требует обязательного абдоминального доступа. Криодеструкция нервных волокн достигается путем контакта рабочей поверхности деструктора и крестцово-маточных связок в проекции их прикрепления со стороны заднего свода влагалища при температуре воздействия -196°С, экспозиции 8 секунд. Контактное воздействие позволяет осуществить точно направленное криовоздействие на нервные волокна, что не выполнимо при других способах использования криоагенга (парожидкостная струя). Метод основан на избирательном воздействии на нервную ткань.

Способ осуществляли следующим образом.

1. В стерильных условиях шейка матки обнажается в зеркалах и отводится за заднюю губу пулевыми щипцами кпереди и кверху. Эти самым становится доступным воздействие через задний свод влагалища на область проекции прикрепления крестцово-маточных связок к матке.

2. Воздействие криоагента на область соединения крестцово-маточных связок с телом матки в области ее перешейка.

3. Используется криодеструктор собственной оригинальной конструкции, имеющий сертификат.

4. Экспозиция воздействие 8 сек.

5. Целью данного воздействия является деструкция нервных волокон, которые проводят болевую импульсацию с матки.

6. Для профилактики глубокого некроза окружающих тканей осуществляется быстрое отогревание рабочей части инструмента с помощью нагретого стерильного раствора, подающегося в зону воздействия, и прекращение контакта инструмента с тканями.

В качестве критериев эффективности операции использовались: субъективные ощущения больного, потребность в приеме противовоспалительных и обезболивающих препаратов, выраженность диспареунии, ультразвуковое исследование.

1. Клинический пример. История болезни № 28468. Пациентка Н. 22 лет обратилась в клинику 22 января 2001 года с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Боли приводят к потере трудоспособности на 4-6 дней в момент месячных. Из анамнеза: месячные с 12 лет через 27-28 по 6-7 дней, крайне болезненные, обильные. Половая жизнь с 18 лет нерегулярная. Половой акт болезненный - явления глубокой диспареунии. В возрасте 15 лет аппедэктомия. В 18 лет в 1998 году чревосечение по поводу апоплексии правого яичника, резекция правого яичника. Выставлен диагноз - Удвоение матки. Наружный генигальный эндометриоз. Эндометриоидная киста правого яичника. В возрасте 20 лет в 1999 году нижнесрединная лапаротомия в экстренном порядке по поводу острого живота. Выполнена ампутация левой рудиментарной матки с левыми придатками. В послеоперационном периоде в течение 6 мес. Получала лечение дюфастоном по прерывистой схеме, которое приносило временный слабовыраженный эффект. Пациентке 5 февраля 2001 года осуществлена криодеиннервация по предложенной схеме. В течение 8 менструальных циклов после процедуры пациентка отмечает значительное улучшение; не применяет во время менструации обезболивающие препараты (НПВП), половой акт стал практически безболезненным, половая жизнь более регулярная. Наблюдение продолжено.

2. История болезни № 30230. Пациентка Е. 26 лет обратилась в клинику 15 января 2001 года с жалобами на отсутствие беременностей в браке в течение 3 лет с данным партнером, боли внизу живота во время менструации, явления глубокой диспареунии. Во время менструации трудоспособность нарушена. (По профессии - фельдшер линейной бригады "Скорой помощи"). В 2000 году в плановом порядке была оперирована по поводу кисты яичника. Во время чревосечения обнаружен эндометриоз 3 степени выраженности по AFS. Объем операции - резекция эндометриоидных кист обоих яичников. После операции в течение 3 месяцев получала лечение агонистами гонадотропинов - золадекс. Через 4 месяца менструальный цикл восстановился. Вновь появились явления глубокой диспареунии и альгодисменореи. По данным УЗИ 15 декабря 2000 года данных за органические изменения не получено, патологических образований в полости таза не обнаружено. Онкомаркер СА-125 был равен 35 ЕД (при норме до 15 ЕД). 29 января 2001 года пациентке выполнена криодеиннервация крестцово-маточных связок и области перешейка матки. Дополнительного лечения не проводилось. В течение 9 менструальных циклов пациентка отмечает отсутствие болевого синдрома во время менструации. Явления диспареунии значительно уменьшились и имеют место только при некоторых позициях при половом акте. Пациентка стала ощущать оргазмы при коитусе, чего раньше не было. Контроль СА-125 в октябре 2001 года был до 18 ЕД.

Таким образом, операция криодеиннервации крестцово-маточных связок и перешейка матки производит выраженный лечебный эффект при некоторых видах болевого синдрома в гинекологии и явлениях глубокой диспареунии.

Использование данной методики позволяет снизить травматичность операции, продолжительность операции, исключает необходимость абдоминального доступа, выполнима при наличии тяжелого спаечного процесса в брюшной полости, может быть повторена при рецидиве болевого синдрома.

Способ лечения хронических тазовых болей при различных видах гинекологической патологии, отличающийся тем, что в проекции прикрепления крестцово-маточных связок к матке со стороны заднего свода влагалища осуществляют криовоздействие при экспозиции 8 с и температуре -196°.