Способ хирургического лечения ветвистых гемангиом наружного уха

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении ветвистых гемангиом наружного уха. Для этого выполняют прошивание мягких тканей вокруг опухоли. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг гемангиома вдоль линии шва по внутренней его стороне. Формируют лоскут на ножке путем отслойки опухоли вместе с кожей и надхрящницей ушной раковины. После удаления опухоли места раневой поверхности обрабатывают криоаппликатором в режиме при t - 180-190°С в течение 1 минуты в области сосцевидного отростка или околоушной железы от наружного слухового прохода. Нижние участки слюнной железы и внутреннюю поверхность кожного лоскута - не более 30 секунд. Криовоздействие на обнаженный ушной хрящ ушной раковины проводят в течение 20 секунд. После оттаивания цикл замораживания повторяют, исключая воздействие на ушной хрящ раковины. Пластику послеоперационной раны осуществляют сохраненным кожным лоскутом. Способ позволяет повысить абластику операции, уменьшить вероятность рецидива опухоли путем сокращения или сведения до минимума возможности интенсивного послеоперационного кровотечения, свести к минимуму возможность косметических дефектов.

 

Изобретение относится к оториноларингологии и хирургии.

До настоящего времени основным методом лечения при гемангиомах остается хирургический. Однако удаление этих опухолей связано с рядом довольно значительных трудностей. Основной из них является угроза массивных интраоперационных кровотечений с большой, нередко угрожающей жизни больного кровопотерей. Ветвистые гемангиомы чаще всего не имеют четких границ, они диффузны. Отделить их от здоровой ткани почти невозможно.

Известен способ хирургического лечения гемангиом, при котором удаление гемангиомы заушной области производится в два этапа [1]. Первым этапом иссекают опухоль, а затем сшивают край кожи ушной раковины с кожей на сосцевидном отростке. Вторым этапом придают ушной раковине прежнее положение.

Если новообразование являлось распространенным, то вначале прошивают ткани вокруг опухоли и сразу же ее удаляют. Предварительно автор перевязывал наружную сонную артерию. При обильном интраоперационном кровотечении операция прекращалась, рану плотно тампонировали гемостатической губкой и через 3-4 дня удалялись остатки гемангиомы. Для формирования слухового прохода использовались биопластические трубочки, пропитанные противовоспалительным средством.

Необходимо отметить, что следование данной методике удаления пораженной части ушной раковины имеет ряд существенных недостатков. Основной из них - интенсивное, профузное кровотечение, угрожающее большой кровопотерей. При таком кровотечении удалить опухоль невозможно. Это приводит к частым рецидивам и продолжению роста опухоли. Важное место имеет косметический дефект, требующий пластической операции. Обнажение хряща приводит к хондроперихондриту, деформации раковины. Большая раневая поверхность после удаления опухоли вместе с поврежденной кожей заживает вторичным натяжением путем гранулирования с последующим грубым рубцеванием.

В основу изобретения поставлена задача создания способа лечения ветвистых гемангиом наружного уха, позволяющего значительно уменьшить интраоперационное кровотечение, исключить рецидив опухоли и улучшить косметический эффект операции.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения ветвистых гемангиом наружного уха, включающем прошивание мягких тканей вокруг опухоли, разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг гемангиомы вдоль линии шва по внутренней его стороне, отслоение новообразования от покрывающей его кожи и его удаление, пластику послеоперационной раны, после разреза кожи и подкожной клетчатки формируют лоскут на ножке путем отслойки опухоли вместе с кожей и надхрящницей ушной раковины, а после удаления опухоли места раневой поверхности обрабатывают криоаппликатором в режиме орошения при t - 180-190°С в течение 1 минуты в области сосцевидного отростка или околоушной слюнной железы спереди от наружного слухового прохода, а нижние участки слюнной железы и внутреннюю поверхность кожного лоскута - не более 30 секунд, криовоздействие на обнаженный хрящ ушной раковины проводят в течение 20 секунд, после оттаивания тканей цикл замораживания повторяют, исключая воздействие на хрящ ушной раковины, пластику послеоперационной раны осуществляют сохраненным кожным лоскутом.

В результате повышается абластика операции, уменьшается вероятность рецидива опухоли путем сокращения или сведения до минимума возможности интенсивного интраоперационного кровотечения. Создается возможность для полного удаления опухоли с сохранением кожного покрова. Повышается эффективность хирургического вмешательства путем криовоздействия на участки, где возможны остатки элементов новообразования. Сведены к минимуму возможности косметических дефектов (деформация ушной раковины).

Способ осуществляется следующим образом. Операция начинается с прошивания мягких тканей вокруг опухоли двумя обвивными швами, отступая от края опухоли на 1-1,5 см. После глубокого прошивания тканей вокруг опухоли пульсация новообразования прекращается или значительно уменьшается. Если пульсация опухоли не уменьшалась, то при локализации новообразования на ушной раковине или в околоушной области накладывают дополнительные швы, блокирующие переднюю, заднюю и нижнюю стенки хрящевого отдела наружного слухового прохода.

После прошивания, которое рассматривается как предварительная перевязка сосудов, приступают ко второму этапу операции - разрезу кожи и подкожной клетчатки вокруг гемангиомы вдоль линии шва по внутренней его стороне (между швом и опухолью). Разрез начинают на самой дальней от ушной раковины части круга. Постепенно отделяют опухоль вместе с покрывающей ее кожей и окружающими тканями в пределах участка прошитого обвивными швами, приближаясь к ушной раковине, и осторожно переходят на раковину. Если хрящ раковины не поврежден, то отслаивают опухоль вместе с кожей и надхрящницей почти до противоположной границы круга. Вследствие такой отслойки опухоли вместе с кожей и надхрящницей ушной раковины образуется (формируется) лоскут на ножке, внутренней поверхностью которого является сама опухоль.

Следующим этапом операции является отслоение новообразования от покрывающей ее кожи (расслоение лоскута). Ветвистая артериальная гемангиома, как правило, располагается глубоко под кожей и повреждает ее. Необходимо кожу отделить от опухоли. В тех случаях, когда отделить кожу от гемангиомы не удается из-за прорастания новообразования, при целом эпидермальном слое кожного покрова, расслоение лоскута проводят по опухолевой ткани. Часть гемангиомы при этом остается на отслоенной коже. Эти участки подвергают криовоздействию. После отслоения опухоль удаляют. Иногда вместе с гемангиомой приходится удалять поврежденные опухолью участки хряща ушной раковины и участки кожи вокруг изъязвления новообразования.

После удаления опухоли места раневой поверхности, где могли остаться элементы гемангиомы, замораживают с помощью парожидкостного криоаппликатора в режиме орошения. Экспозиция замораживания t - 180°-190°С зависит от того, какую ткань приходится замораживать (кожу, дно раны, хрящ ушной раковины). Подозрительные на возможность остатков опухоли участки раны в области сосцевидного отростка или околоушной слюнной железы спереди от наружного слухового прохода замораживают с экспозицией в 1 минуту. Нужно помнить, что в глубине околоушной слюнной железы в ее нижних отделах под самой железой проходят ветви лицевого нерва. Замораживая нижние участки слюнной железы (под наружным слуховым ходом и в зачелюстной ямке), экспозицию криовоздействия уменьшают до 30 сек. Такая же экспозиция при замораживании внутренней поверхности кожного лоскута, а при криовоздействии на обнаженный хрящ ушной раковины ограничиваются 20 сек. Во всех случаях замораживают лишь отдельные участки. Сеанс криовоздействия в ходе хирургического вмешательства состоит из 2-х циклов. После оттаивания повторяют замораживание того же участка с той же экспозицией. Исключение составляет участок хряща ушной раковины.

Затем приступают к пластике послеоперационной раны сохраненным кожным лоскутом. Лоскут укладывают на место и фиксируют шелковыми швами. Швы снимают на 8-10 день. Прошивной шов вокруг бывшей опухоли сохраняют до облитерации сосудов, снабжавших опухоль кровью. Прошивной обвивной шов снимают на 14-15 день после операции. След от этого шва становился едва заметен спустя 6-8 месяцев после операции.

Под нашим наблюдением находилось 15 больных гемангиомой наружного уха в возрасте от 16 до 52 лет. Большинство из них - лица женского пола (12). В 9 наблюдениях гемангиома локализовалась справа, а у 6 - слева.

Среди наших больных преобладали диффузные кавернозные и ветвистые венозные и артериальные гемангиомы. Лишь в 2 наблюдениях определена фибрангиома. Выделим случаи хирургического вмешательства при ветвистых гемангиомах артериального типа, локализующихся в области наружного уха. Таких больных у нас было всего 8. Опухоль локализовалась на ушной раковине, занимая ее переднюю и заднюю поверхность. В 3-х наблюдениях новообразование распространялось на сосцевидный отросток. Преобладали молодые лица женского пола (6 больных). Лиц мужского пола было всего 2. У всех 8-х больных опухоль не имела четких границ, значительно деформировала ушную раковину, пульсировала. Пульсация была видна на расстоянии. У всех диагноз был поставлен на основании анамнеза и осмотра.

Пример осуществления способа

Больная Н. 36 лет приехала из г. Калуги после осмотра в ЛОР-отделении областной больницы. При поступлении в ЛОР-клинику РУДН (Московская ГКБ №67) пациентка предъявляла жалобы на деформацию правой ушной раковины, резкое ее увеличение, бугристость поверхности раковины, пульсацию уха. Больной себя считает больше 4-х лет. Заболевание началось с появления бугорка синюшного цвета на задней поверхности ушной раковины, без видимых причин. Бугорок ее не беспокоил, но постепенно увеличивался в размерах. В течение 2-х лет он занял всю заднюю поверхность ушной раковины. К врачу больная не обращалась, образование ее не беспокоило. Окружающими бугорок не был замечен. Спустя еще 2 года, т.е. через 4 года после появления первых признаков заболевания, новообразование обезобразило всю ушную раковину, которая значительно увеличилась в размерах, стала синюшной и бугристой. Почти вся раковина стала пульсировать синхронно с сокращениями сердца. Все это заставило больную обратиться к врачу по месту жительства. Из Калужской областной больницы ее направили в ЛОР-клинику РУДН на консультацию и лечение. При осмотре в клинике вся ушная раковина (передняя и задняя ее поверхность) занята синюшного цвета, бугристым новообразованием. Раковина увеличена в размерах почти в два раза по сравнению со здоровой, обезображена. Пульсация раковины видна на расстоянии. Больной был поставлен диагноз: ветвистая гемангиома артериального типа, занимающая всю правую ушную раковину. После клинического обследования решено оперировать больную по разработанной нами методике. Под наркозом начата операция: прошивание мягких тканей обвивным швом вокруг ушной раковины; разрез кожи и подкожной клетчатки отступя от обвивного шва (между швом и опухолью) сначала в области сосцевидного отростка, а затем выше и ниже ушной раковины; отслоение опухоли вместе с надкостницей в области сосцевидного отростка и покрывающей ее кожей до задней поверхности ушной раковины, а затем и от хрящевой ткани раковины. Местами хрящ был разрушен опухолью. Опухолевый конгломерат вместе с кожей отслоен от задней поверхности хряща ушной раковины до завитка. Обнажив хрящ задней поверхности и завитка, отслоение продолжили и на передней (наружной) поверхности раковины концентрически от завитка до входа в наружный слуховой проход. В результате такого отслоения хрящ оказался обнаженным полностью с задней и передней поверхности ушной раковины. Отслоенный от подлежащего хряща конгломерат (опухоль покрыта кожей) напоминал толстый бугристый синюшного цвета лоскут на ножке. Ножка - это здоровая кожа ладьевидной ямки вокруг входа в наружный слуховой проход. Обнаженный хрящ ушной раковины в нескольких местах разрушен опухолью и перфорирован. Следующий этап вмешательства заключается в отслоении опухолевой ткани от покрывающей ее кожи или наоборот кожи - от подлежащей опухоли. Трудность в том, что опухоль во многих местах проросла в слой кожи. В этих местах сохранен только эпидермальный слой кожи или его нет, то есть опухоль изъязвлена. Чтобы сохранить целостность лоскута, а это возможно только в неизъязвленных участках, мы сохраняли эпидермальный слой вместе с тонким слоем опухоли. После такого отслоения опухоль удаляли. Оставался кожный лоскут на ножке, поверхность которого равна задней и передней поверхности вместе взятых.

Участки раневой поверхности (хрящ ушной раковины) и внутренней поверхности кожного лоскута, на которых могли остаться или оставлены опухолевые элементы, обрабатывали криоапликатором с парожидкостной циркуляцией азота. На каждый участок воздействовали дважды (2 раза замораживание и оттаивание) с экспозицией воздействия на мягкие ткани в 1 минуту, а на хрящ ушной раковины в 30 секунд. Температура наконечника аппликатора при пользовании жидким азотом - 190°С.

После криообработки раны и лоскута последним укрывали заднюю и переднюю поверхность хряща ушной раковины. Чтобы лоскут полностью повторил сложный рельеф хряща, вдоль завитка и в глубине ладьевидной ямки накладывали сквозные швы. На этом операцию заканчивали. Накладывали мазевую повязку. Обвивной шов снимали на 10-11 день после операции. У больной на 6-7 день после хирургического вмешательства в 3-х местах (два на задней поверхности и один на передней) появились очаги некроза лоскута площадью до 1 см² каждый. В этих местах образовался твердый, черного цвета струп, отошел через 12-14 дней. Поверхность раковины эпидермизировалась полностью. Через 2,5 года признаков рецидива новообразования нет.

Источник информации

1. Лутфуллаев У.Л. Сосудистые опухоли ЛОР-органов (клиника, диагностика, лечение). Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 1988, с.158-159, 164-166.

Способ хирургического лечения ветвистых гемангиом наружного уха, включающий прошивание мягких тканей вокруг опухоли, разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг гемангиомы вдоль линии шва по внутренней его стороне, отслоение новообразования от покрывающей его кожи и его удаление, пластику послеоперационной раны, отличающийся тем, что после разреза кожи и подкожной клетчатки формируют лоскут на ножке путем отслойки опухоли вместе с кожей и надхрящницей ушной раковины, а после удаления опухоли места раневой поверхности обрабатывают криоаппликатором в режиме орошения при t° = 180-190°С в течение 1 мин в области сосцевидного отростка или околоушной слюнной железы спереди от наружного слухового прохода, а нижние участки слюнной железы и внутреннюю поверхность кожного лоскута - не более 30 с, криовоздействие на обнаженный хрящ ушной раковины проводят в течение 20 с, после оттаивания тканей цикл замораживания повторяют, исключая воздействие на хрящ ушной раковины, пластику послеоперационной раны осуществляют сохраненным кожным лоскутом.