Хирургический доступ к надпочечникам

Изобретение относится к медицине, хирургической эндокринологии, может быть использовано при выполнении операций на надпочечниках. Выполняют экстраплевральный доступ к правому или левому надпочечнику. Проводят разрез кожи в XI межреберье по ходу ребер от паравертебральной линии латерально длиной 3-3,5 см. У лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения плевральный синус оставляют интактным. У пациентов брахиморфной конституции плевральный синус отслаивают. Выполняют ретроперитонеоскопию. Способ позволяет снизить травматичность доступа к надпочечникам. 1 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической эндокринологии, и может быть использовано для выполнения операций на надпочечниках.

В настоящее время разработано и применяется на практике большое количество доступов к надпочечникам. Многие авторы отдают предпочтение поясничным доступам, при которых сохраняется целостность брюшины и плевры, имеется достаточный операционный простор (Казарян А.М., Кузнецов Н.С., Шулутко А.М., Бельцевич Д.Г. Хирургические доступы к опухолям надпочечников. Хирургия им. Н.И. Пирогова, 2003, №9, с.61-68). Предложены различные поясничные доступы: боковые и задние. Угол операционного действия при боковых доступах составляет 54-64°, сам доступ технически прост, в операционную рану не прилежат жизненно важные органы (Шраер Т.И., Розина Н.С. Торакофренотомия как доступ для адреналэктомии. Клиническая медицина, 1978, т. 56, №8, с.70-73). Однако, на наш взгляд, боковые доступы имеют несколько недостатков, к которым прежде всего можно отнести значительную глубину операционной раны, что затрудняет выполнение широкой ревизии забрюшинного пространства. Кроме того, верхний край операционной раны ограничивается XI-XII ребрами, соответственно уменьшается поле операционного действия. Существенным недостатком боковых доступов, по нашему мнению, является и трудность выделения медиального края надпочечника и его центральной вены, особенно в случае правостороннего поражения и при больших опухолях.

Ряд хирургов применяет задние поясничные доступы (Зильберман М.Н., Баев В.А. Прямая ретроперитонеоскопия. Оренбург, 1988, 61 с.; Калинин А.П., Куликов Л.К. Хирургические доступы к надпочечникам (лекция). Проблемы эндокринологии, 2001, т. 47, №1, с.28-30). Эти доступы отличаются по протяженности, месту выполнения разреза, наличием или отсутствием резекции ребер, рассечением или сохранением целостности диафрагмы (Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Л., Медгиз, 1954, с.13-29, 153-167; Куликов Л.К., Алабердин С.В., Привалов Ю.А., Соботович В.Ф. Транскостальная люмболапаротомия при операциях на надпочечниках. Хирургия, 2001, №12, с.11-13; Чернышев В.Н., Аюпов А.М. Выбор хирургического доступа к надпочечникам. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Самара, 1994, с.297-299). Поясничные доступы обеспечивают небольшую глубину операционной раны, возможность ревизии забрюшинной клетчатки. К недостаткам этой группы доступов, по нашему мнению, следует отнести высокую травматичность, связанную с пересечением большого массива мышц, сосудисто-нервных пучков, резекцией XI-XII ребер. Кроме того, угол операционного действия при данных доступах не превышает 58-65°, а в ряде случаев составляет 25-30°, что приводит к ограничению операционного поля. Еще одним недостатком, на наш взгляд, является несоответствие места доступа проекции надпочечника, что приводит к уменьшению угла наклонения оси операционного действия и, соответственно, ухудшает условия работы хирурга. При поясничных доступах затруднены выделение и перевязка центральной вены надпочечника.

Необходимо отметить, что авторы предложенных боковых и поясничных доступов не учитывают особенности расположения надпочечников в зависимости от конституционального типа пациента, и в ряде случаев место выполнения доступа неоправданно, на наш взгляд, занижается, приводя тем самым к трудностям выполнения оперативного пособия на надпочечнике.

Предложено несколько ретроперитонеоскопических доступов к надпочечникам: люмбокостальный, в Х межребрерье (Зильберман М.Н., Шулешко С.Ф. Прямая ретроперитонеоскопия как диагностический способ. «Вопросы экспериментальной и клинической урологии», Оренбург, 1973, с.78-80; Курбатов Д.Г. Применение ретроперитонеоскопии в хирургии органов забрюшинного пространства. Дисс.... канд. мед. наук, Кемерово, 1994, с.41).

При люмбокостальном доступе, предложенном Зильберманом М.Н. с соавт. (1973), разрез мягких тканей для осуществления доступа к надпочечнику длиной 3-3,5 см выполняется параллельно ходу реберной дуги в углу между XII ребром и наружным краем мышцы, разгибающий позвоночник. Учитывая границы плеврального синуса (Калинин А.П., Майстренко Н.А. с соавт. Хирургия надпочечников. М., Медицина, 2000, с.11) и низкое расположение надпочечников у лиц брахиморфного телосложения, этот доступ позволяет относительно легко отыскать надпочечник и выполнить манипуляции на нем. Однако у больных долихоморфного и мезоморфного типов телосложения данный доступ, на наш взгляд, малоприменим. Одним из основных его недостатков, по нашему мнению, является несоответствие места разреза мягких тканей проекции надпочечников, что приводит к увеличению глубины узкой операционной раны. Низкий по отношению к расположению надпочечника разрез у пациентов долихоморфной и мезоморфной конституции приводит к трудности, а в ряде случаев и невозможности отыскания надпочечника из-за большой глубины раны и прилежащей в рану поверхности почки. Кроме того, на наш взгляд, при люмбокостальном доступе манипулирование на центральной вене надпочечника сильно затруднено в связи с плохой видимостью в глубокой узкой операционной ране, высока вероятность травматизации прилежащей в рану задней поверхности почки. Подобные недостатки этого доступа связаны, как нам кажется, с тем, что у этих двух конституциональных типов оба надпочечника располагаются выше, чем у брахиморфных пациентов, что приводит к увеличению глубины раны и углу наклонения оси операционного действия.

Наиболее близким к предлагаемому является боковой ретроперитонеоскопический доступ к надпочечникам, предложенный Курбатовым Д.Г. (Курбатов Д.Г. Применение ретроперитонеоскопии в хирургии органов забрюшинного пространства. Дисс.... канд. мед. наук, Кемерово, 1994, с.41). Доступ выполняется в положении больного лежа на противоположном боку. Разрез кожи и прилежащих мягких тканей проводится в X межреберье по передней подмышечной линии. После надсечения поверхностной фасции тупо разводятся прилежащие слои мышц. В рану вводится палец, а по нему клинок ретроперитонеоскопа. После вскрытия поперечной фасции брюшина отслаивается медиально, расслаивается забрюшинная клетчатка, при этом почка с позадипочечной фасцией отодвигается книзу. Продвигаясь по передней поверхности почки вверх, отыскивается надпочечник.

На наш взгляд, одним из недостатков этого доступа является значительная глубина узкой операционной раны. Кроме того, большой массив забрюшинной клетчатки у пациентов с ожирением затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным визуализацию надпочечника. По нашему мнению, при этом доступе выделение медиального края железы и ее центральной вены трудно выполнимы, что может привести к ранению вены и интраоперационному кровотечению. Еще одним недостатком, как нам кажется, является значительная травматизация паранефральной клетчатки, которая неизбежна при данном доступе.

Новизной настоящего изобретения является оптимизация ретроперитонеоскопии у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения за счет выполнения разреза мягких тканей в проекции расположения надпочечника и наименьшей травматизации плеврального синуса у пациентов брахиморфной конституции..

Существенным отличием предлагаемого доступа является выполнение заднего экстраплеврального доступа к правому или левому надпочечнику в XI межреберье по паравертебральной линии, оставляя плевральный синус интактным у лиц долихоморфного и мезоморфного типов и отслаивая его у лиц брахиморфного типа телосложения.

При выполнении ретроперитонеоскопии надпочечников необходимо учитывать тип телосложения пациента, так как расположение надпочечных желез и границ плеврального синуса различаются в зависимости от конституционального типа (Калинин А.П., Майстренко Н.А. с соавт. Хирургия надпочечников. М., Медицина, 2000, с.11; Ромащенко П.Н. Обоснование доступов при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках (клинико-анатомическое исследование). Автореф.... канд. мед. наук, СПб, 2000, 24 с.). По данным Шевкуненко В.Н. с соавт. (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 1995, с.56-57) можно выделить брахиморфную, долихоморфную и переходную между ними - мезоморфную - форму телосложения. Брахиморфное (коротко-широкое) телосложение характеризуется средним или низким ростом, короткой и широкой шеей, широкой грудной клеткой с большим эпигастральным углом, большой относительной длиной туловища, короткими нижними конечностями. Для долихоморфной конституции характерны высокий рост, длинная шея, узкая грудная клетка с малым эпигастральным углом, малая относительная длина туловища, длинные нижние конечности. Переходным между этими двумя типами телосложения является мезоморфный конституциональный тип.

Доступ осуществляется следующим образом (см. чертеж).

Положение пациента - лежа на противоположном боку на валике или на животе. Разрез кожи длиной 3-3,5 см и подкожной клетчатки проводится в XI межреберье по ходу ребер от паравертебральной линии в латеральную сторону. Края раны разводятся крючками Фарабефа, волокна прилежащих слоев мышц тупо расслаиваются в направлении, перпендикулярном кожной ране. Подреберный сосудисто-нервный пучок сдвигается вверх. У пациентов долихоморфной и мезоморфной конституции плевральной синус остается интактным, у пациентов брахиморфного типа телосложения отслаивается пальцем вверх без вскрытия. Внутрибрюшная фасция рассекается, крючки извлекаются, в забрюшинное пространство вводится палец, а по нему - ретроперитонеоскоп. Включается осветитель прибора, а верхнее освещение гасится. Рассекается позадипочечная фасция, тупо разводится паранефральная клетчатка и обнажается задняя поверхность верхнего полюса почки. Почка забирается под крючок, отыскивается надпочечник, который имеет значительно большую плотность по сравнению с окружающей клетчаткой, хорошо выраженные края, розовато-желтую неровную поверхность. После выделения надпочечника проводится его осмотр, оцениваются размеры, структура, плотность. Следующим этапом отыскивается центральная вена, под которую подводится лигатура, вена перевязывается, пересекается, и надпочечник удаляется. Ложе надпочечника осушивается, при необходимости устанавливается дренаж, рана послойно ушивается.

Разработанный доступ апробирован на 15 нефиксированных человеческих трупах, включавших 6 лиц долихоморфного телосложения, 4 трупа мезоморфного телосложения и 5 трупов брахиморфной конституции. На каждом трупе выполнено по две операции: справа и слева соответственно. Параметры предложенного доступа представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что глубина операционной раны при предлагаемом доступе не превышает 10 см. Угол операционного действия (54-56°) обеспечивает хирургу достаточную возможность выполнения манипуляций в операционной ране. Угол наклонения оси операционного действия имеет значения, приближающиеся к 90° (78-79°), что указывает на хорошее соответствие места разреза мягких тканей расположению надпочечников и, соответственно, облегчает работу хирурга. Из описанного можно сделать вывод о соответствии параметров предложенного доступа параметрам, необходимым для оптимального доступа к надпочечникам.

Таким образом, предложенный способ имеет небольшую глубину раны (меньше 10 см), что улучшает визуализацию надпочечников и облегчает манипулирование на них. Угол операционного действия (54-56°) обеспечивает хирургу достаточное операционное поле. Угол наклонения оси операционного действия при предлагаемом доступе приближен к 90°, что указывает на хорошее соответствие доступа расположению надпочечников у пациентов долихоморфной и мезоморфной конституции. Все указанные параметры и, кроме того, близость доступа к позвоночнику обеспечивают возможность достаточно свободных манипуляций на центральной вене надпочечника. Предлагаемый доступ можно применять при ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу кист, аденом, злокачественных опухолей и метастатических поражений надпочечников.

Таблица 1 Параметры предлагаемого доступа к правому и левому надпочечнику по данным секционного материала
Параметры	Правый надпочечник	Левый надпочечник
Глубина операционной раны, см	7,75±0,25	9,17±0,33
Угол операционного действия, градусы	54,67±1,03	55,17±1,4
Угол наклонения оси операционного действия, градусы	79±0,23	78±0,2

Хирургический доступ к надпочечнику, включающий ретроперитонеоскопию, отличающийся тем, что выполняют экстраплевральный доступ к правому или левому надпочечнику, проводя разрез кожи в XI межреберье по ходу ребер от паравертебральной линии латерально длиной 3-3,5 см, оставляя плевральный синус у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения интактным и отслаивая его у пациентов брахиморфной конституции.