Способ пластики мочеиспускательного канала по поводу его протяженной или рецидивирующей стриктуры, облитерации или свища

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при пластике мочеиспускательного канала. В область, в которой предполагается формировать лоскут для пластики, субфасциально пересаживают слизистую оболочку мочевого пузыря. После приживления слизистой формируют кожно-фасциальный лоскут, содержащий пересаженную слизистую. Иссекают измененный участок уретры и измененные парауретральные ткани. Замещают дефект уретральной стенки слизистой оболочкой лоскута. Дефект периуретральных тканей и кожи замещают остальными тканями лоскута. Способ позволяет исключить истончение, склерозирование пересаженной слизистой, сохранить прочность и эластичность уретры. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии.

Хирургическое лечение протяженных (более 3 см) стриктур или облитераций уретры представляет существенные трудности в связи с необходимостью замещения большого участка мочеиспускательного канала, что не всегда возможно за счет местных тканей, или сопряжено с выраженными анатомическими или функциональными изменениями (укорочение, деформация полового члена). Такую же сложность представляет собой лечение рецидивирующих стриктур или свищей уретры, когда ресурс местных тканей использован в предыдущих операциях.

Известен способ реконструкции мочеиспускательного канала при таких ситуациях (протяженная или рецидивирующая стриктура или облитерация уретры, рецидивирующий уретральный свищ), заключающийся в микрохирургической пересадке лучевого кожно-фасциального лоскута на артерио-венозной ножке, из которого формируется трубчатый трансплантат, замещающий удаленный участок измененного мочеиспускательного канала (Щеплев П.А., Адамян Р.Г., Аббакумов Л.А., Амосов Ф.Р. Субтотальная и тотальная уретропластика у мужчин с использованием свободного васкуляризированного кожного лучевого лоскута. // Урол. и нефрол. - 1996. - №3. - с.36-39). За счет хорошего магистрального кровоснабжения пересаженного лоскута и микрохирургической техники операции достигается хорошее приживление трансплантата, герметичность анастомозов, что обеспечивает хороший функциональный эффект. Недостатками этого способа являются реактивные изменения кожи пересаженного лоскута в ответ на постоянный контакт с мочой, что приводит к ее мацерации, хроническому воспалению и постепенному сужению просвета реконструированной уретры. Известен также способ лоскутной пластики уретры с помощью свободной пересадки в виде «заплаты» или трубчатого трансплантата лоскута слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, губы или слизистой мочевого пузыря (Kropfl D., Tucak A., Prlic D., Verweyen A. Using buccal mucosa for urethral reconstruction in primary and re-operative surgery. // Eur. Urol. - 1998. - vol.34, №3. - p.216-220, Garat J.M., Villavicencio H. Posterior urethroplasty with tubularized bladder mucosal graft. // J. Urol. - 1991. - vol.148. - p.1615-1617). Достоинством этого способа является то, что уретра восстанавливается тканью, устойчивой к действию агрессивных сред, в том числе мочи (особенно при использовании слизистой мочевого пузыря), что не приводит к воспалительным изменениям пересаженного лоскута и улучшает отдаленные результаты операции. Недостатком этого способа является отсутствие кровоснабжения лоскута в раннем периоде после его пересадки до тех пор, пока не прорастут кровеносные сосуды из окружающих тканей. За счет этого происходит истончение, склерозирование пересаженной слизистой, утрата ее прочности и эластичности.

Целью заявляемого способа является повышение эффективности уретропластики за счет устранения указанных недостатков способов-прототипов при сохранении их преимуществ.

Поставленная цель достигается тем, что на первом этапе удаленная слизистая мочевого пузыря пересаживается субфасциально на внутреннюю поверхность руки в зону, которая будет в дальнейшем использоваться для формирования лучевого лоскута. Через 1 месяц после полного приживления слизистой и восстановления ее кровоснабжения за счет сосудов окружающих тканей формируется лучевой кожно-фасциальный лоскут на артерио-венозной ножке с включением в его состав ранее пересаженной слизистой оболочки. Этот лоскут используется для пластики уретры, причем проходимость и целостность уретры восстанавливается за счет слизистой оболочки, а кожей с подкожной клетчаткой и фасцией закрывается дефект удаленных патологически измененных периуретральных тканей. При этом кровоснабжение как в слизистой оболочке, так и в кожно-фасциальной части трансплантата осуществляется через анастомозированные сосуды лоскута.

Способ осуществляется следующим образом. Производится цистотомия традиционным способом. Иссекается участок слизистой достаточного размера в зависимости от протяженности дефекта уретры, подлежащего ликвидации. Дефект стенки пузыря ушивается кетгутовым швом. Удаленный лоскут промывается в физиологическом растворе и сшивается на полихлорвиниловом катетере в виде трубки непрерывным швом нитью «Vicryl» 3/0-4/0. На внутренней поверхности предплечья в области предполагаемого формирования лучевого кожно-фасциального лоскута небольшим разрезом обнажается фасция, покрывающая мышцы, и в субфасциальное пространство помещается сформированный трубчатый трансплантат с катетером внутри. Через 1-1,5 месяца формируется лучевой кожно-фасциальный трансплантат, включающий в себя прижившую слизистую мочевого пузыря, по стандартной методике, и используется для пластики свища или стриктуры, или облитерации уретры. При этом иссекаются измененные участки уретральной стенки или весь измененный участок уретры, включая зону со спонгиофиброзом, а также измененные периуретральные ткани. Непрерывность уретры восстанавливается или путем анастомозирования трубчатого трансплантата слизистой оболочки мочевого пузыря с дистальным и проксимальным отрезками, или подшиванием рассеченного трубчатого трансплантата к оставшейся стенке уретры по типу «заплаты». Дефект периуретральных тканей и кожи компенсируется остальными тканями лоскута.

Эффективность заявляемого способа иллюстрируется примерами.

Пример 1. Доказательство эффективности заявляемого способа

У беспородной собаки-самца массой 34 кг вызвали стриктуру уретры путем иссечения и электрокоагуляции вентральной стенки мочеиспукательного канала. Через 1 месяц рентгенологически четко выявляли сужение уретры в пеноскротальной области на протяжении 1 см. В соответствии с заявляемым способом удалили лоскут слизистой мочевого пузыря размером 3×2 см, сформировали из него трубку и пересадили субфасциально на внутреннюю поверхность передней конечности. Через 1,5 месяца после пересадки сформировали кожно-фасциальный трансплантат, включающий в себя ранее пересаженную слизистую на артерио-венозной ножке. Артерию и вену, питающие трансплантат, перевязали и пересекли, и удаленный лоскут перенесли в зону пластики уретры. Сосуды трансплантата анастомозировали с артерией и веной полового члена, проходящие справа от корня полового члена. После того, как убедились в хорошем восстановлении кровоснабжения лоскута и включенной в его состав слизистой оболочки, удалили склерозированный суженный участок уретры и дефект ликвидировали путем вшивания трубчатого трансплантата слизистой непрерывным обвивным швом нитью "Vicryl" 4/0. Иссекли склерозированные периуретральные ткани и рубцово измененный участок кожи, а образовавшийся дефект закрыли остальной частью лоскута. Кожу трансплантата сшили отдельными узловыми швами с окружающей кожей. По реконструированной уретре в мочевой пузырь установили постоянный катетер на 3 дня.

При обследовании собаки через 1, 6 и 12 месяцев выявили нормальное мочеиспускание без признаков инфравезикальной обструкции. При уретрографии выявлен широкий просвет уретры на всем протяжении. В динамике признаков стенозирования не обнаружено. При определении сопротивления уретры потоку жидкости через 1 год после операции значения этого показателя, достоверно повышенного после образования стриктуры уретры, полностью нормализовались (нормальные значения - 33,5 усл. ед, после формирования стриктуры - 43,7 усл. ед., после уретропластики по заявленному способу - 32,4 усл. ед.).

Данный пример иллюстрирует высокую эффективность заявляемого способа и стойкость полученных функциональных результатов.

Пример 2. Сравнение заявляемого способа и способов-прототипов

У 18 собак моделировали стриктуру или свищ уретры. Для этого разрезом у корня мошонки обнажали уретру и вскрывали ее продольным разрезом. После этого формировали дефект вентральной стенки размером 0,1-0,2×0,5-0,6 см, останавливали кровотечение из спонгиозной ткани электрокоагуляцией, дефект уретры не закрывали, а кожную рану уменьшали отдельными швами до размеров дефекта уретры, иногда сшивая края уретры и кожи. Через 1 месяц собак обследовали рентгенологически и при подтверждении формирования стриктуры или мочевого свища использовали в дальнейших опытах.

В 1-й серии опытов (6 собак: 3 со стриктурой, 3 со свищем) ликвидацию патологии производили с использованием лоскутной пластики свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря (по способу-прототипу). Разрезом, окаймляющим половой член справа или слева, вскрывали брюшную полость, в рану выводили мочевой пузырь и вскрывали его продольным разрезом по вентральной поверхности. Из слизистой оболочки выкраивали лоскут размером 1,0-1,5 см×0,5×1,0 см и удаляли его, а образовавшийся дефект слизистой и разрез стенки пузыря ушивали кетгутом. У собак со стриктурой уретры продольным разрезом у корня мошонки обнажали уретру в области стриктуры, вскрывали ее продольно, иссекали рубцово-измененные ткани и образовавшийся дефект закрывали «заплатой», выкроенной по размерам дефекта из удаленной слизистой мочевого пузыря. На уретральном катетере проводили анастомозирование краев «заплаты» и уретры непрерывным обвивным швом нитью «Vicryl» 4/0. При наличии уретрального свища его иссекали, включая участок стенки уретры. Образовавшийся дефект уретральной стенки закрывали слизистой мочевого пузыря, как описано выше. Кожную рану ушивали наглухо.

Во 2-й серии опытов (5 собак, из них 3 со свищем и 2 со стриктурой) патологию уретры ликвидировали с помощью микрохирургической пересадки кожно-фасциального лоскута на артерио-венозной ножке (способ-прототип). Для этого на внутренней поверхности передней конечности в средней или нижней трети плеча выделяли плечевые артерию и вену. Находили достаточно крупную артериальную ветвь, кровоснабжающую кожу этой области с сопровождающей ее веной (диаметр артерии 0,8-1 мм, диаметр вены 1,5-2 мм). Путем тщательной препаровки окружающих периваскулярных тканей, которую проводили с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники, формировали сосудистую ножку будущего трансплантата, после чего формировали сам лоскут, рассекая кожу и подкожную клетчатку до мышечной фасции, которую включали в состав лоскута. После полной мобилизации лоскута начинали этап операции в реципиентской зоне. Продольным разрезом сбоку от корня полового члена выделяли проксимальный отдел кавернозных тел и сосуды полового члена, проходящие по их дорзально-боковой поверхности. Артерию и вену тщательно отпрепаровывали, центральный конец сосудов пережимали микрососудистыми клипсами, а периферический - перевязывали и пересекали. Пересеченный центральный отрезок сосудов промывали физиологическим раствором с гепарином. После окончательной подготовки сосудов производили рассечение уретры в области стриктуры или иссечение свищевого хода при кожно-уретральном свище, при этом удаляли всю визуально измененную слизистую вентральной стенки уретры, не опасаясь возможного сужения ее просвета при ушивании дефекта стенки. Затем формировали подкожный тоннель, соединяющий область бывшего свища и область выделения сосудов полового члена. Сосуды ранее сформированного кожно-фасциального лоскута передней конечности раздельно перевязывали у места их соединения с плечевыми сосудами и пересекали. Лоскут промывали через тонкий катетер, введенный в артерию, физиологическим раствором с гепарином и переносили в реципиентскую зону. При этом сам трансплантат размещали в области ушитой уретры, а сосудистую ножку через подкожный тоннель выводили к сосудам полового члена. Производили микрохирургическое анастомозирование сосудов «конец-в-конец» отдельными узловыми швами «Prolene» 8/0-9/0. После восстановления кровотока в трансплантате из его фасциальной поверхности формировали площадку, равную по размерам дефекту в вентральной стенке уретры, которой и закрывали дефект по типу «заплаты», используя непрерывный шов нитью «Vicryl» 4/0. После тщательного гемостаза сшивали подкожную клетчатку и кожу пересаженного лоскута и полового члена.

В 3-й серии опытов (7 собак, из них 3 со стриктурой и 4 со свищем) ликвидацию патологии уретры проводили, используя заявляемый способ с применением комбинированного лоскута со слизистой оболочкой мочевого пузыря. У собак удаляли участок слизистой мочевого пузыря, как описано в 1-й серии, удаленный лоскут промывали в физиологическом растворе и сшивали на полихлорвиниловом катетере в виде трубки непрерывным швом нитью «Vicryl» 4/0. На внутренней поверхности передней конечности в области предполагаемого формирования кожно-фасциального лоскута небольшим разрезом обнажали фасцию, покрывающую мышцы, вскрывали ее и в субфасциальное пространство помещали сформированный трубчатый трансплантат с катетером внутри. Послойно ушивали фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Через 1-1,5 месяца формировали кожно-фасциальный трансплантат, включающий в себя прижившую слизистую мочевого пузыря, как описано во 2-й серии, и использовали его для пластики свища или стриктуры уретры. При этом широко иссекались все измененные ткани (кожа, подкожная клетчатка и стенка уретры), дефект стенки уретры, образовавшийся после иссечения свища или рассечения стриктуры и иссечения рубцов, закрывался слизистой трансплантата, а дефект кожи ликвидировался за счет кожи трансплантата.

Результаты экспериментов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнение результатов пластики уретры заявляемым способом и способами-прототипами.
Серии опытов	Кол-во опытов	Рецидив свища	Стриктура	Дивертикул	Норма
Свободная пластика уретры слизистой мочевого пузыря(прототип)	6	0	0	3	3
Пластика свища уретры васкуляризированным кожно-фасциальным лоскутом (прототип)	5	1	1	0	3
Пластика уретры васкуляризированным лоскутом со слизистой мочевого пузыря(заявляемый способ)	7	0	0	0	7

При использовании свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря не было ни одного случая рецидива свища или стриктуры уретры. Однако в половине экспериментов в отдаленном периоде при уретрографии находили более или менее выраженное выбухание пересаженной слизистой («дивертикул»), связанное, видимо, с ухудшением механических и эластических свойств трансплантата. При ликвидации свища или стриктуры уретры с помощью микрохирургической пересадки кожно-фасциального лоскута у 2 собак произошел тромбоз сосудистых анастомозов, что привело к нарушению кровоснабжения пересаженного лоскута и его частичному некрозу. В последующем у 1 из этих собак возник рецидив стриктуры уретры, а у другой сформировался постоянный кожно-уретральный свищ. У остальных 3 собак достигнут хороший функциональный эффект. Образования «дивертикулов» не отмечали. При ликвидации стриктуры или свища уретры по заявляемому способу во всех опытах получен стойко хороший функциональный эффект. Рецидивов стриктуры или свища не было, несмотря на то, что в 1 случае произошел тромбоз сосудов трансплантата и его частичный некроз. «Дивертикулов» уретры также не наблюдали.

Эти результаты подтверждают высокую эффективность заявляемого метода и его преимущества по сравнению со способами-прототипами.

Приведенные примеры свидетельствуют, что заявляемый способ позволяет избежать недостатки существующих способов уретропластики, сочетая в себе преимущества этих методов. Они заключаются в том, что для пластики уретры используется хорошо кровоснабжаемый лоскут, обеспечивающий адекватную доставку кислорода и питательных веществ не только тканям самого трансплантата, но и окружающим тканям, кровоснабжение которых, как правило, нарушено из-за хронического воспаления, склерозирования и предыдущих операций. Восстановление целостности уретры производится с помощью кровоснабжаемой слизистой оболочки, устойчивой к агрессивному действию мочи, что позволяет избежать таких недостатков кожной пластики, как мацерация кожи, ее хронического воспаления, роста волос в просвете неоуретры. Хорошее кровоснабжение слизистой позволяет сохранить ее механические и эластические свойства, обеспечивает ее хорошее приживление и герметичность анастомозов, что предотвращает развитие мочевых затеков с последующим склерозированием тканей, приводящих к рецидиву стриктуры.

Способ пластики мочеиспускательного канала, включающий микрохирургическую пересадку кожно-фасциального лоскута на артериовенозной ножке, отличающийся тем, что предварительно в область, в которой предполагается формировать лоскут, субфасциально пересаживают слизистую оболочку мочевого пузыря и после ее приживления формируют кожно-фасциальный лоскут, содержащий пересаженную слизистую, и используют его для пластики мочеиспускательного канала, при этом иссекают измененный участок уретры и измененные периуретральные ткани и замещают дефект уретральной стенки слизистой оболочкой, а дефект периуретральных тканей и кожи - остальными тканями лоскута.