Терминолатеральный эзофагоанастомоз

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано при гастрэктомии. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку вместе с головкой и частично телом поджелудочной железы. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными узловыми швами. Накладывают терминолатеральный эзофагодуоденоанастомоз с образованием резервуара из культи двенадцатиперстной кишки выше анастомоза под углом 30 градусов к анастомозу, для чего заднюю стенку абдоминальной порции пищевода фиксируют к культе двенадцатиперстной кишки, накладывая по три шва по бокам в оральном направлении. Накладывают анастомоз между пищеводом и переднебоковой стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки, вскрывая ее поперечно в 4 см от конца культи. Формируют соустье диаметром 2-2,5 см. Культю двенадцатиперстной кишки фиксируют к диафрагмальной ножке. Способ позволяет снизить постгастрэктомические осложнения. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. В абдоминальной хирургии существуют множество способов восстановления непрерывности кишечной трубки после расширенной гастрэктомии по поводу злокачественных опухолей желудка.

Аналога предлагаемому изобретению в литературе не выявлено.

Прототипом предлагаемого изобретения является эзофагодуоденоанастомоз (ЭДА) конец в конец, предложенный в 1898 г. Бригхамом и нашедший применение в практической деятельности при завершении гастрэктомий в работах К.Накаяма, 1963; И.Б.Розанов, 1961; В.В.Блохин, 1978 г.

Несомненно, ЭДА конец в конец при гастрэктомиях является более физиологичной операцией, чем существующие эзофагоеюноанастомозы, так как при этом полнее сохраняется физиология пищеварения благодаря попаданию ее в сферу действия желчи, панкреатического сока и дуоденальных ферментов. Одним из основных недостатком этой операции является постоянный рефлюкс эзофагит и отрыжка.

Целью предлагаемого изобретения является снижение до минимума постгастрэктомических проявлений.

Сущность предлагаемого изобретения (см. чертеж)

ЭДА накладывается не в конец в конец, а конец пищевода в бок передней стенки двенадцатиперстной кишки (терминолатерально), образуя из культи двенадцатиперстной кишки маленький антирефлюксный резервуар 4, под углом 30 градусов к пищеводно-дуоденальному анастомозу 1. Возможность наложения терминолатерального ЭДА выявляли после оценки состояния абдоминальной порции пищевода 3, подвижности панкреатодуоденальной области и гептодуоденальной связки 5. У больных с астеническим типом строения тела, ожирением 3-4 ст. и высоким ростом, когда расстояние между пищеводом и культей двенадцатиперстной кишки более 12 см, и вколоченной, малоподвижной панкреатодуоденальной зоной, мы выбирали общепринятые способы эзофагоеюноастомоза.

После гастрэктомии мы производим максимальную мобилизацию двенадцатиперстной кишки 2 по Кохеру вместе с головкой и частично с телом поджелудочной железы 6. Культю двенадцатиперстной кишки ушиваем двухрядными узловыми швами. Серо-серозные швы не срезаем, а оставляем как держалки. Абдоминальную часть пищевода мобилизовываем по Савиных, при котором удается "опустить" в брюшную полость дистальную часть пищевода на 4-5 см. Заднюю стенку абдоминальной порции пищевода фиксируем к культе двенадцатиперстной кишки, накладывая по три шва по бокам в оральном направлении, что позволяет образованию острого угла между пищеводом и двенадцатиперстной кишки и перитонизировать задний ряд швов. Анастомоз пищевода накладываем с переднебоковой стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки, вскрывая ее поперечно, в 3-4 см от конца культи, для формирования соустья диаметром 2-2,5 см. Данный анастомоз выполняет клапанную функцию соустья (по Витебскому). Культю двенадцатиперстной кишки дополнительно фиксируем к диафрагмальной ножке. Допускаем фиксацию головки поджелудочной железы, ее капсулы, к нижним краям диафрагмальных ножек, что позволяет избежать возможного натяжения анастомоза (в последующем) в ортостатическом положении больного. Небольшой резервуар культи двенадцатиперстной кишки 4 выше ЭДА и сформированный острый угол между пищеводом и двенадцатиперстной кишки образует резервуар антирефлюксного механизма. Рентгенологическое исследование анастомозов перед выпиской 7 больных выявляло удовлетворительную функцию антирефлюксного анастомоза и замедленное опорожнение бария по 12ПК, что подтверждалось и клинически.

Пример клинического применения:

Больная Насрулаева П., 49 лет, находилась на стационарном лечении (сентябрь 2001 г.) по поводу С-r желудка осложненный кровотечением тяжелой степени (НВ-54 ЕД). Ранее желудочных беспокойств не отмечала. Первым проявлением болезни было кровотечение. На фоне консервативного, гемостатического лечения, на 10-й день у больной, при НВ-99 ЕД повторилось желудочное кровотечение. Оперирована экстренно. При лапаротомии подтвержден С-r средней трети желудка с распадом, распространяющийся до пилорического отдела и кардии, обнаружены региональные метастазы по ходу печеночной и селезеночной артерии, три метастаза парааортальных и просовидные, плотные метастазы брыжейки тонкой кишки (подтвержденные в последующем гистологически). Больной выполнена "вынужденная" расширенная гастрэктомия. В связи с удовлетворительной подвижностью панкреатодуоденальной зоны и мобильностью пищевода, после маневра по Савиных, выполнен ЭДА конец в бок с формированием антирефлюксного резервуара из культи двенадцатиперстной кишки. Длительность операции 4 ч 50 мин. Больная выписана на 14 сутки после операции с рекомендациями провести курс химиотерапии и находиться под наблюдением онколога.

Отличительным признаком терминолатерального ЭДА является то, что подобная операция в доступной мировой литературе никем не описана. Она отличается от обычного эзофагодуоденоанастомоза тем, что накладывается пищеводно-дуоденальный анастомоз не конец в конец, а конец в бок двенадцатиперстной кишки, что является более физиологичной.

Полезность изобретения

Изобретенная методика терминолатерального ЭДА позволяет снизить такие постгастрэктомические проявления, как демпинг-синдром, отрыжка недостаточно переваренной пищи с тухлым запахом из тонкой кишки, синдром приводящей петли, а также значительно уменьшить проявления рефлюкс эзофагита. Физиологический пассаж пищи из пищевода в двенадцатиперстной кишки, где сохраняются механизмы естественного воздействия желчи и панкреатического сока. Сохраненная, нормальная функция дуоденоеюнального угла способствует замедленному продвижению пищи по двенадцатиперстной кишки и препятствует обратному забросу тонкокишечного химуса.

1. Способ эзофагодуоденостомии, отличающийся тем, что мобилизуют двенадцатиперстную кишку вместе с головкой и частично телом поджелудочной железы, культю двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными узловыми швами, накладывают терминолатеральный эзофагодуоденоанастомоз с образованием резервуара из культи двенадцатиперстной кишки выше анастомоза под углом 30° к анастомозу, для чего заднюю стенку абдоминальной порции пищевода фиксируют к культе двенадцатиперстной кишки, накладывая по три шва по бокам в оральном направлении, анастомоз накладывают между пищеводом и переднебоковой стенкой луковицы двенадцатиперстной кишки, вскрывая ее поперечно в 4 см от конца культи, и формируют соустье диаметром 2-2,5 см, культю двенадцатиперстной кишки фиксируют к диафрагмальной ножке.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что к диафрагмальным ножкам фиксируют головку и капсулу поджелудочной железы.