Способ хирургического лечения больных суперожирением

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении больных ожирением. Формируют малый желудочек. Выполняют шунтирующую кишечник операцию. При этом при индексе массы тела не более 55 кг/м² шунтирование кишечника осуществляют на уровне 80±3 см функционирующего сегмента тощей кишки. При индексе массы тела более 55 кг/м² шунтирование кишечника осуществляют на уровне 60±3 см функционирующего сегмента тощей кишки. В частном случае анастомоз накладывают на расстоянии 30±3 см от илео-цекального клапана. Способ позволяет сохранить стабильное снижение массы тела и обеспечить профилактику выраженных нарушений пищеварения и метаболических расстройств. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных суперожирением.

Известен способ хирургической коррекции ожирения путем шунтирования тонкой кишки - еюноилеошунтирование (Payne J.L., DeWind L.T. Surgical treatment of obesity. // Am. J. Surg. - 1969. - v.118. - p.141), который заключается в субтотальном выключении из пищеварения тонкой кишки: тощую кишку пересекают в 30-40 см от трейцевой связки и дистальный пересеченный конец ушивают наглухо. Проксимальный конец анастомозируют "конец в бок" или "бок в бок" с дистальной частью подвздошной кишки в 10-20 см от илео-цекального клапана. В результате операции существенно уменьшается площадь всасывания питательных веществ, что приводит к значительной потере массы тела.

Операции кишечного шунтирования в настоящее время применяются по очень ограниченным показаниям: сочетание ожирения с метаболическим синдромом, выраженная гиперлипидемия, в качестве реверсивной операции после недостаточно эффективного рестриктивного вмешательства, семейная гиперхолестериниемия. Это связано с развитием ряда специфических осложнений после шунтирующей кишечник операции: синдромов мальабсорбции и мальнутриции, нарушение водно-электролитного баланса. При этом частота и тяжесть осложнений закономерно увеличивается с массой тела больного, так как у больных с суперожирением для получения оптимального результата вынуждено укорачивается подвздошный сегмент, входящий в алиментарную петлю.

Известны способы хирургической коррекции ожирения путем проведения желудочно-ограничительных (рестриктивных) вмешательств: вертикальная гастропластика (Яшков Ю.И., Оппель Т.А. Хирургическое лечение тяжелых форм ожирения с применением операции вертикальной гастропластики // Анналы РНЦХ РАМН - Выпуск 2001. - С.49-56) и бандажирование желудка (Лаврик А.С. Результаты хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения путем формирования малого желудка // Клин. хирургия. - 1996. - (5): 11-3).

Эти способы, являющиеся наиболее физиологичными и технически сравнительно легкими бариатрическими вмешательствами, также показали свою недостаточную эффективность у пациентов с суперожирением, выраженную гиперлипидемией и у сладкоежек, не готовых к изменению своего пищевого поведения.

Известны комбинированные способы лечения больных с суперожирением, включающие гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование с резекцией (Scopinaro N., Gianetta E., Civalleri D. et ai. Biliopancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. // Br. J. Surg. - 1979. - v.66. - p.619) и без резекции желудка (Билиопанкреатическое шунтирование с резекцией желудка и без нее: сравнительная оценка результатов // Материалы I Российского симпозиума г. Москва - стр.43-45). Данный способ принят за прототип. Обеспечивая стабильную и достаточную степень снижения массы тела, ликвидацию сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др., комбинированные операции страдают недостатками обеих ее составляющих.

Использование этих способов связано с осложненным течением раннего послеоперационного периода в связи с травматичностью вмешательства, а также приводит к выраженным нарушениям пищеварения и метаболическим расстройствам к концу первого года наблюдения.

Задачей изобретения является снижение осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах при сохранении эффективного и стабильного снижения массы тела.

Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения больных суперожирением, включающем желудочно-ограничительную и шунтирующую кишечник операции, согласно изобретению выполняют бандажирование желудка, а шунтирование кишечника осуществляют при индексе массы тела не более 55 кг/м² на уровне 80±3 см, а при индексе массы тела более 55 кг/м² - на уровне 60±3 см функционирующего сегмента тощей кишки.

Целесообразно анастомоз накладывать на расстоянии 30±3 см от илео-цекального клапана. Увеличение отрезка подвздошной кишки, входящего в алиментарную петлю, до 30±3 см обеспечивает снижение патологических проявлений синдромов мальабсорбции, предупреждает нарушение водно-электролитного баланса, метаболических расстройств. Клинически это проявляется в значительном укорочении диаррейного синдрома, который заканчивается в большинстве случаев к концу первого месяца.

Бандажирование желудка в сочетании с дозированным в зависимости от индекса массы тела больного (ИМТ) еюноилеошунтированием обеспечивает эффективное и стабильное снижение массы тела больного. Увеличение длины алиментарной петли по сравнению с традиционным еюноилеошунтированием позволяет предупредить нарушения пищеварения и метаболические расстройства, которые в прототипе возникают к концу первого года. При этом снижается травматичность вмешательства, что уменьшает осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

На первом этапе операции формируют малый желудочек (Кузин М.И., Кузин Н.М., Марков В.К. и др. Лечение больных с крайней степенью алиментарно-конституционального ожирения операцией формирования малого желудочка (методические рекомендации). Москва. 1988. Типография МЗ СССР. 17 стр.) объемом до 20 мл. Сосудистый фторлавсановый протез проводят в кардинальном отделе желудка супрабурсально. Межжелудочное соустье при этом составляет в диаметре 12 мм.

На втором этапе выполняют кишечное шунтирование. Длину общей петли формируют в зависимости от степени ожирения: длина илеосегмента во всех случаях составляет 30±3 см, длина же функционирующего сегмента тощей кишки зависит от исходного ИМТ больного. При ИМТ не более 55 кг/м² функционирующий отрезок тощей кишки составляет 80±3 см, при ИМТ более 55 кг/м² функционирующий отрезок тощей кишки составляет 60±3 см. В первые 3 месяца после операции рекомендуется медикаментозная поддержка в виде препаратов Са, К, комплекса витаминов и микроэлементов. Гастропротекторы назначаются в течение первых 6 месяцев. В дальнейшем назначение фармакотерапии зависит от результатов этапного обследования.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Больная Л., 50 лет, МТ 117 кг, ИМТ 49,5 кг/м². Больная страдает гипертонической болезнью II А, выраженным синдромом сонного апноэ, синдромом Пиквика, субкомпенсированным сахарным диабетом II типа. Выполнена операция: бандажирование желудка и еюноилеошунтирование, длина общей петли 110 см: длина илеосегмента 27 см, длина функционирующего сегмента тощей кишки 83 см.

Через 6 мес. масса тела снизилась на 20,5 кг, через 8 мес. - на 31 кг, через 12 мес. - на 41 кг и составляет 76 кг, ИМТ - 29,2 кг/м². Синдромы гипертонической болезни и сахарного диабета прошли через 6 мес. после операции, к 10 мес. полностью купировался синдром сонного апноэ. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. без... гипотензивной терапии, стул 1 раз в сутки, его консистенция зависит от количества выпитой жидкости.

2. Больная К., 48 л., МТ 137 кг, ИМТ 48,6 кг/м². Больная страдает гипертонической болезнью II А, выраженным синдромом сонного апноэ, синдромом Пиквика, субкомпенсированным сахарным диабетом II типа. Выполнена операция: бандажирование желудка и еюноилеошунтирование, длина общей петли 110 см: длина илеосегмента 33 см, длина функционирующего сегмента тощей кишки 77 см.

Через 6 мес. масса тела снизилась на 26,7 кг, а через 9 мес. - на 41 кг и к этому времени составила 96 кг, ИМТ - 34,2. В дальнейшем масса тела пациентки будет снижаться, но уже к этому времени прошли клинические проявления сопутствующих ожирению заболеваний.

3. Больная П., 41 год, МТ 182 кг, ИМТ 65,8 кг/м², гипертоническая болезнь III Б, выраженный синдром сонного апноэ, легочно-сердечная недостаточностью II ст., субкомпенсированный сахарный диабет II типа. Операция: бандажирование желудка и еюноилеошунтирование, длина общей петли 90 см: длина илеосегмента 33 см, длина функционирующего сегмента тощей кишки 57 см.

Через 6 мес. масса тела снизилась на 50,5 кг, а через 8 мес. - на 67 кг и составляет 115 кг, ИМТ - 42,5 кг/м². К этому времени прошла легочно-сердечная недостаточность и сахарный диабет. Артериальное давление стабилизировалось и составляет в настоящий момент 120-140/80-90 мм рт.ст. Стул 1-2 раза в день кашицеобразной консистенции.

4. Больной Н. 35 лет, МТ 210 кг и ИМТ 63,6 кг/м², гипертоническая болезнь III Б, выраженный синдром сонного апноэ, легочно-сердечная недостаточность II ст., субкомпенсированный сахарный диабет II типа. Операция: бандажирование желудка и еюноилеошунтирование, длина общей петли 90 см: длина илеосегмента 27 см, длина функционирующего сегмента тощей кишки 63 см. Через 6 месяцев масса тела снизилась на 51,5 кг, через 11 месяцев - на 68, кг ИМТ составляет 40 кг/м². Масса тела в настоящее время составляет 142 кг, ИМТ - 40 кг/м². Артериальное давление стабилизировалось (120-130/80-90 мм рт.ст.), нормализовались показатели углеводного обмена, стул 2 раза в день кашицеобразной консистенции.

По заявленному способу было прооперировано 12 больных в возрасте от 24 до 56 лет, масса тела варьировала от 114 до 210 кг, ИМТ был от 48,6 до 65,8 кг/м². Все больные страдали артериальной гипертензией, деформирующими артрозами, 8 больных имели синдром сонного апноэ, 4 - сахарный диабет, 10 - синдром Пиквика, 5 - вентральные грыжи, 3 - ЖКБ. У 7 больных ИМТ был до 55 кг/м², у 5 - ИМТ свыше 55 кг/м².

У 5 больных операция сочеталась с герниопластикой с сетчатым эндопротезом, у 3 - холецистэктомией, у 2 - аппендэктомией, у 1 - кистэктомией.

У всех больных получены хорошие непосредственные результаты. Средняя потеря массы тела за первые 3 месяца - 24,4 кг, 6 месяцев - 41,3 кг, 9 месяцев - 51,4 кг, 12 месяцев - 66,5 кг.

Диаррейный синдром длился в течение одного, максимум полутора месяцев и зависел от характера и режима питания, стандартно назначаемых после рестриктивных операций на желудке. Динамика изменения липидов крови свидетельствовала о заметном снижении уровня общего холестерина и атерогенных липопротеинов. Коэффициент атерогенности нормализовался к концу 6 месяца. Регресс сопутствующей патологии наступал быстрее, чем это наблюдали при выполнении бариатрической операции отдельно в виде бандажирования желудка либо еюноилеошунтирования. Артериальная гипертензия, синдром сонного апноэ и сахарный диабет купировались через 2-3 месяца после операции.

Использование заявленного способа не приводит к выраженным нарушениям пищеварения и метаболическим расстройствам. При выполнении этого вмешательства достигается заметное снижение массы тела, нормализуются показатели липидного и углеводного обменов, стабилизируется артериальное давление. При этом способ отличается относительной технической простотой исполнения, более легким течением раннего послеоперационного периода в связи с меньшей травматичностью вмешательства.

1. Способ хирургического лечения больных с ожирением, включающий желудочно-ограничительную и шунтирующую кишечник операции, отличающийся тем, что формируют малый желудочек, а шунтирование кишечника осуществляют при индексе массы тела не более 55 кг/м² на уровне 80±3 см, а при индексе массы тела более 55 кг/м² - на уровне 60±3 см функционирующего сегмента тощей кишки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что анастомоз накладывают на расстоянии 30±3 см от илеоцекального клапана.