Способ хирургического лечения болевого синдрома культи нижней конечности

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Осуществляют типичный доступ к заинтересованному нервному стволу выше уровня ампутации нижней конечности в пределах здоровых тканей вне опорной зоны культи нижней конечности дистальнее отхождения нервных ветвей к мышцам, формирующим культю нижней конечности. Футлярную дерецепцию нервного ствола производят путем интраэпиневрального введения 80-96% раствора алкоголя. Субэпиневральную резекцию пучков нервного ствола производят с последующим восстановлением целостности эпиневрия и созданием резервного пространства для вновь регенерирующей невромы. Способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, что достигается за счет снижения трофических нарушений в тканях, контактирующих с протезом.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении болевого синдрома культи нижней конечности, требующего постоянного приема обезболивающих препаратов, делающего невозможным ношение протеза и полноценной социальную реабилитацию.

Известен способ хирургического лечения болевого синдрома культи конечности (Бурденко Н.Н. Ампутация как нейрохирургическая операция. М., Медгиз. - 1942. - с.38-42.), при котором выделяют нервные стволы на уровне культи нижней конечности из окружающих тканей без тракции и коагулируют все окружающие сосуды; после мобилизации нерва иссекают неврому и обрабатывают культю нерва по типу внутреннего невролиза.

Недостатки способа:

- необходимость манипулирования на опорной зоне культи в измененных анатомических взаимоотношениях;

- повторная операция на уже оперированном сегменте конечности может вызвать трофические нарушения в области культи;

- аксоны после мобилизации (внутреннего невролиза) остаются неизолированными от окружающих тканей и остается высокой вероятность контакта регенерирующих аксонов с окружающей рубцовой тканью, что может повлечь рецидив болевого синдрома;

- возможность рецидива болевого синдрома культи нижней конечности из-за отсутствия воздействия на рецепторный аппарат эпиневральной оболочки нервного ствола.

Известен способ хирургического лечения болевого синдрома культи нижней конечности (Ермолова З.С. Перевязка нерва в борьбе с ампутационной невромой. Автореферат на соиск. уч. степ. к.м.н., Рязань, 1960, - с.3-7), при котором производят перевязку культи нерва тонкой шелковой лигатурой.

Недостатки способа:

- необходимость манипулирования на опорной зоне культи в измененных анатомических условиях;

- формирование «эпиневрального чехла» для культи нерва не предусматривает создание резервного пространства для регенерирующих аксонов, что может спровоцировать повышение внутриствольного давления и повышенное раздражение как болевых рецепторов оболочек нервного ствола, так и болевых проводников, входящих в состав нервного ствола;

- возможность рецидива болевого синдрома культи нижней конечности из-за отсутствия воздействия на рецепторный аппарат эпиневральной оболочки нервного ствола.

Известен способ хирургического лечения болевого синдрома культи нижней конечности (Поленов А.Л. Хирургия вегетативной нервной системы. Медгиз. - 1947, - с.273), при котором производят наружный невролиз нервного ствола на протяжении 10-15 см и аппликацию на него алкоголя.

Недостатки способа:

- необходимость манипулирования на уровне культи нижней конечности в измененных анатомических условиях, что повышает травматичность операции и повышает риск развития послеоперационных осложнений и увеличения пребывания больного в стационаре;

- аппликация высококонцентрированных растворов на нервный ствол может вызвать рубцово-спаечный процесс в окружающих тканях;

- поверхностное действие алкоголя на рецепторный аппарат эпиневральной оболочки часто бывает обратимо.

Прототипом заявляемого способа является способ хирургического лечения болевого синдрома культи нижней конечности (Атаханов Р.А. Микрохирургический способ обработки культи периферических нервных стволов с целью профилактики и лечения фантомного синдрома// Вопр. нейрохир., 1997, - № 1 - с.38), при котором нервный ствол у культи инфильтрируют субэпиневрально раствором новокаина, затем рассекают эпиневрий на протяжении 5-7 сантиметров и резецируют до верхнего края разреза нервные пучки, после чего восстанавливают целостность эпиневрия, благодаря чему формируется резервное пространство.

Недостатки прототипа:

- возможность рецидива болевого синдрома культи нижней конечности из-за отсутствия воздействия на рецепторный аппарат эпиневральной оболочки нервного ствола;

- необходимость манипулирования на уровне культи конечности в анатомических условиях, что повышает травматичность операции и повышает риск развития послеоперационных осложнений и увеличения пребывания больного в стационаре.

Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения болевого синдрома культи нижней конечности, предотвращающего рецидив болевого синдрома, снижающего травматичность операции и обеспечивающего снижение послеоперационных осложнений и сокращающего пребывание больного в стационаре.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе хирургического лечения болевого синдрома культи нижней конечности путем субэпиневральной резекции пучков нервного ствола, с последующим восстановлением целостности эпиневрия и созданием резервного пространства, особенность заключается в том, что обнажают нервный ствол в пределах здоровых тканей вне опорной зоны культи, производят футлярную сегментарную дерецепцию нервного ствола и рассекают эпиневрий дистальнее отхождения ветвей к мышцам, формирующим культю нижней конечности.

Выполнение резекции пучков нервного ствола вне опорной зоны культи конечности и манипуляции на нерве в пределах здоровых тканей при нормальных анатомических взаимоотношениях нерва с окружающими тканями снижает травматичность операции и способствуют медицинской и социальной реабилитации больного.

Проведение манипуляции на нервном стволе после отхождения ветвей к мышцам, формирующим культю конечности, и суставных ветвей является профилактикой нарастания трофических нарушений в тканях контактирующих с протезом.

Создание в ходе операции резервного пространства в виде эпиневрального мешка является важным фактором ограничения от внешних раздражителей (в том числе и от протеза) регенерационной невромы. Последняя будет заведомо меньших размеров, так как регенерация нервных пучков происходит в условиях недостаточного кровоснабжения и дефицита симпатической иннервации, что имеет место после футлярной сегментарной дерецепции нервного ствола и субэпиневральной резекции его пучков (Селякин С.П. Посттравматическая регенерация седалищного нерва в условиях дефицита симпатической иннервации. Автореф. дисс. канд. мед. наук., Саранск, 1994, - с.22-23).

В результате проведенной субэпиневральной резекции пучков нервного ствола не блокируется его периферический конец, что после возможного заполнения эпиневрального мешка невромой не будет препятствовать регенерации аксонов по валлеровски перерожденным шванновским футлярам периферического конца нерва. Часть аксонов теоретически может достичь уровня пересечения нерва при ампутации конечности, то есть невромы культи нижней конечности. Но неврома к этому времени уже обычно рубцово перерождается и становится «пробкой» на концах эндоневральных трубок, образовавшихся в ходе валлеровского перерождения периферического отрезка нерва после оперативного вмешательства по заявляемому способу, и не способна к реиннервации.

Проведенная перед рассечением эпиневрия футлярная сегментарная дерецепция нервного ствола путем инактивации эпиневральных рецепторов является профилактикой рецидива болевого синдрома культи нижней конечности, так как предупреждается так называемый «разряд повреждения» в момент резекции пучков нервного ствола (Овечкин А.М. Патогенетическое обоснование длительной периоперационной эпидуральной анестезии для профилактики возникновения фантомно-болевого синдрома после ампутации нижней конечности. Автореф. дисс. канд. мед. наук., М., 1995, - с.10-11).

Способ осуществляется следующим образом. Больного укладывают на операционном столе на живот. После обработки операционного поля под местной анестезией производят линейный разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции нерва выше коленного сустава вне опорной зоны культи нижней конечности, затем выделяют нервный ствол. Этапный гемостаз выполняют с помощью биполярной коагуляции. Затем с помощью шприца емкостью 1 мл с 80-96% раствором алкоголя выполняют интраэпиневральную инфильтрацию по окружности нервного ствола на уровне планируемого разреза эпиневрия до 3-х сантиметров по длиннику нервного ствола; последний затем рассекают продольно оси нервного ствола в пределах зоны дерецепции. С помощью лигатурной иглы Дешана под все аксоны нервного ствола подводят две лигатуры в верхнем и нижнем углах эпиневрального разреза, после чего на этих лигатурах приподнимают пучки нерва и режущим инструментом иссекают их, при этом образуется субэпиневрально диастаз пучков нервного ствола до 3-х сантиметров, в результате чего субэпиневрально образуется резервное пространство. После гемостаза эпиневральную оболочку ушивают атравматичными швами. Накладывают послойные швы на операционную рану, йод, асептическая повязка. Боли исчезают сразу после операции. Швы снимают на 6-е сутки. С этого времени больной может пользоваться протезом.

Заявленный способ разработан в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте имени профессора А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 7-и больных с выраженным болевым синдромом культи нижней конечности после ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра или верхней трети голени, по поводу которых они перенесли от одной до трех операций. Во всех случаях удалось добиться регресса болевого синдрома культи нижней конечности. Катамнез прослежен до одного года.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больной Д., 35 лет, жестянщик (история болезни № 7747) поступил 9.10.2002 г. в нейрохирургическое отделение городской больницы №20 города Санкт-Петербурга с жалобами на острые постоянные, некупируемые анальгетиками боли, боли в культе левой голени, еще больше усиливающиеся при попытке воспользоваться протезом для левой нижней конечности. В анамнезе автотравма с раздроблением костей левой голени и размозжением мягких тканей в этой области, по поводу чего была выполнена в ближайшем лечебном учреждении первичная ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети голени. После заживления культи возникли вышеперечисленные жалобы, в связи с чем через 3 месяца предпринята реоперация в объеме иссечения концевых невром и алкоголизации культей нервов. Заживление раны вторичным натяжением продолжалось в течении 3-х месяцев из-за развившихся трофических нарушений. За это время вновь сформировался болевой синдром культи нижней конечности. Обострение болей возникало даже при прикосновении одежды.

10.10.02 г. выполнена операция согласно заявляемому способу: под местной анестезией в нижней трети бедра по средней линии рассечены кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция на протяжении 7 сантиметров так, что нижний край разреза был на 5 сантиметров выше кожной складки на задней поверхности коленного сустава; между мышцами осуществлен доступ к седалищному нерву; периневрально введен 2% раствор новокаина; дистальнее места отхождения мышечных ветвей к мышцам, формирующим культю нижней конечности, произведена футлярная сегментарная дерецепция седалищного нерва на протяжении трех сантиметров путем интраэпиневрального введения 96% раствора этилового спирта; с помощью увеличительной оптики и микроинструментария эпиневрий в пределах зоны дерецепции рассечен линейно с дополнительными насечками у краев разреза латерально; выделен массив нервных пучков малоберцовой и большеберцовой порций седалищного нерва и произведена их резекция; после гемостаза непрерывным швом ушит эпиневрий, узловые швы наложены на подкожную клетчатку и кожу. Боли исчезли сразу после операции. Швы сняты на шестые сутки. С этого момента больной стал пользоваться протезом, болей при этом не испытывал. Выписан на шестые сутки, приступил к работе. По вызову осмотрен через 6 и 12 месяцев после выписки: жалоб не предъявляет, болевых и трофических нарушений в культе не отмечается.

Использование заявляемого способа позволяет предупредить рецидив болевого синдрома культи нижней конечности, свести к минимуму послеоперационные осложнения, сохранить опорную функцию культи нижней конечности, уменьшить пребывание больного в стационаре и более быстрыми темпами провести медицинскую и социальную реабилитацию инвалида, перенесшего ампутацию нижней конечности.

Способ хирургического лечения болевого синдрома культи нижней конечности, включающий создание резервного пространства путем субэпиневральной резекции пучков нервного ствола с последующим восстановлением целостности эпиневрия, отличающийся тем, что нервный ствол обнажают в пределах здоровых тканей вне опорной зоны культи после отхождения ветвей нерва к мышцам, формирующим культю нижней конечности, перед резекцией производят футлярную сегментарную дерецепцию нервного ствола, затем рассекают эпиневрий продольно оси нервного ствола в пределах зоны дерецепции, после чего осуществляют резекцию нервных пучков.