Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при ушивании культи двенадцатиперстной кишки (ДПК). Пересекают боковую стенку большой кривизны ДПК в поперечном направлении к краю печеночно-двенадцатиперстной связки. Пересекают заднюю стенку ДПК по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы. Пересекают боковую стенку малой кривизны ДПК в поперечном направлении и выше Фотерова сосочка с мобилизацией ее края на протяжении до 3 мм. Ушивание культи ДПК начинают с нижнего угла в области боковой стенки малой кривизны ДПК. Продолжают ушивание культи ДПК путем свободного сшивания краев передней и задней стенок с образованием "капюшона" в области верхнего угла боковой стенки большой кривизны ДПК. Инвагинируют "капюшон" в просвет культи ДПК с наложением второго ряда кишечных швов. Способ позволяет герметично ушить культю ДПК.

 

Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к медицине и, в частности, абдоминальной хирургии и может быть использован при хирургическом лечении язвенной болезни ДПК при локализации язвы в бульбарном или постбульбарном отделах ДПК с аборальным краем язвы на протяжении от панкреато-дуоденальной артерии до края печеночно-двенадцатиперстной связки.

Пересечение ДПК, деформированной рубцово-язвенным процессом, и ушивание ее культи, если язва расположена на уровне бульбарного и постбульбарного отделов ДПК с аборальным краем язвы в области панкреато-дуоденальной артерии или на протяжении от панкреато-дуоденальной артерии до края печеночно-двенадцатиперстной связки, всегда является сложным этапом выполнения резекции желудка по поводу язвенной болезни ДПК и ее осложнений, поскольку рубцово-язвенное поражение и деформация стенок ДПК, наличие параязвенного инфильтрата и расположение рубцово-язвенного субстрата в непосредственной анатомической близости к поджелудочной железе, крупным кровеносным сосудам, общему желчному протоку, терминальному отделу общего желчного и панкреатического протоков значительно уменьшает возможность безопасного пересечения и надежного ушивания культи ДПК.

Существуют способы ушивания культи ДПК при язвах этой локализации, заключающиеся в сшивании узловым или непрерывным кишечными швами задней и передней стенок культи ДПК, образовавшейся после отсечения стенки ДПК от аборального края язвы (И.Н. Навроцкий «Ушивание культи двенадцатиперстной кишки». Москва. - Издательство «Медицина», 1972, С.71-94). Для герметичности наложенных швов дополнительно подшивают к культе ДПК серозную оболочку и капсулу поджелудочной железы, а также спайки и сращения сальника и связки. С целью создания необходимой для сшивания ширины мобилизованной задней стенки культи ДПК выполняют ее мобилизацию путем отсечения скальпелем от края поджелудочной железы на глубину до 1 см.

Основными недостатками такого выбора места пересечения ДПК и ушивания ее культи являются высокая вероятность интраоперационной травмы поджелудочной железы, крупных кровеносных сосудов, желчного и панкреатического протоков. Пересечение стенки ДПК непосредственно по аборальному краю язвы вследствие фиксации задней стенки ДПК к общему желчному протоку, панкреато-дуоденальной артерии и особенностей кровоснабжения ДПК в этой области не позволяет выполнить без опасности их повреждения мобилизацию задней стенки ДПК, что обуславливает недостаточную для надежного наложения кишечных швов ширину или полное отсутствие свободной задней стенки культи ДПК на всем ее протяжении.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ ушивания культи ДПК при язвах ДПК, пенетрирующих в печеночно-двенадцатиперстную связку и поджелудочную железу, который заключается в пересечении пораженной язвенным процессом стенки ДПК по аборальному краю язвы с выкраиванием кишечного лоскута из противоположной передней стенки ДПК с последующим ушиванием культи ДПК путем инвагинации в ее просвет выкроенного лоскута передней стенки ДПК кисетным швом с проведением нити за аборальный край язвы (И.Н.Навроцкий «Ушивание культи двенадцатиперстной кишки». Москва. - Издательство «Медицина», 1972, С.121-125).

Недостатком указанного способа является высокая вероятность интраоперационной травмы общего желчного протока, крупных кровеносных сосудов и поджелудочной железы при отделении стенок ДПК от краев язвы в области печеночно-двенадцатиперстной связки, а также отсутствие необходимого для заживления соприкосновения однородных слоев кишечной стенки вследствие отсутствия полной мобилизации стенок культи ДПК, что требует дополнительного использования кишечного лоскута и подшивания к стенке культи ДПК серозной оболочки и капсулы поджелудочной железы, а также спаек и сращений сальника и связок, что уменьшает надежность ее ушивания.

Задача изобретения - повышение качества хирургического лечения больных с язвенной болезнью ДПК, уменьшение травматичности операции, обеспечение надежности и герметичности ушивания культи ДПК путем выбора места пересечения ДПК с учетом анатомического расположения язвы, применения узлового кишечного шва и инвагинации части культи ДПК.

Задача осуществляется следующим образом: в случае, когда язва расположена в бульбарном или постбульбарном отделах ДПК с аборальным краем язвы в области панкреато-дуоденальной артерии или на протяжении от панкреато-дуоденальной артерии до края печеночно-двенадцатиперстной связки, пересекают боковую стенку большой кривизны ДПК в поперечном направлении к краю печеночно-двенадцатиперстной связки и далее пересекают заднюю стенку ДПК по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы, затем пересекают боковую стенку малой кривизны ДПК в поперечном направлении и выше Фатерова сосочка с мобилизацией ее края на протяжении до 3 мм.

Начинают ушивание культи ДПК с нижнего угла в области боковой стенки малой кривизны ДПК путем наложения узлового кишечного шва, состоящего из трех стежков. При этом первый вкол иглы производят в области нижнего края передней стенки культи ДПК со стороны ее просвета, а выкол - с наружной стороны, следующий вкол и выкол иглы производят с наружной стороны мобилизованной боковой стенки малой кривизны ДПК с захватом только ее мышечного и подслизистого слоев, отступя 3 мм от ее края. Последний вкол иглы производят с наружной стороны нижнего края задней стенки ДПК с выколом со стороны ее просвета. Шов завязывают и далее продолжают ушивание культи ДПК путем свободного сшивания краев ее передней и задней стенок прецизионным узловым кишечным швом, при этом верхний угол культи ДПК в области боковой стенки большой кривизны после завершения наложения первого ряда кишечных швов имеет вид «капюшона», который инвагинируют в просвет культи ДПК с наложением второго ряда кишечных швов.

Пересечение ДПК дистальнее аборального края язвы по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы и выше Фатерова сосочка производят потому, что питающие кровеносные сосуды в этой области расположены только в области узкой боковой стенки малой кривизны ДПК. Боковая стенка большой кривизны и задняя стенка ДПК в этой области являются свободными и легко выделяются из забрюшинной клетчатки после рассечения париетальной брюшины без повреждения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и поджелудочной железы. В этой анатомической области по предложенной линии пересечения ДПК в области ее боковой стенки малой кривизны нет Фатерова сосочка, который расположен всегда ниже края печеночно-двенадцатиперстной связки, в связи с чем при ее пересечении терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков также не повреждаются.

В то же время пересечение ДПК в области панкреато-дуоденальной артерии и на протяжении от панкреато-дуоденальной артерии до края печеночно-двенадцатиперстной связки нежелательно, так как характеризуется тем, что питающие эту часть ДПК кровеносные сосуды располагаются по обеим боковым стенкам ДПК, укорочены и находятся в непосредственной близости к общему желчному протоку и поджелудочной железе, задняя и боковые стенки ДПК фиксированы к панкреато-дуоденальной артерии, поджелудочной железе и общему желчному протоку. На этом уровне мобилизация боковых и задней стенок ДПК, особенно в условиях рубцово-язвенного процесса, технически затруднительна с возможным повреждением панкреато-дуоденальной артерии, поджелудочной железы и общего желчного протока.

Использование узлового кишечного шва при его завязывании позволяет достичь надежного ушивания культи ДПК в самом трудном для ушивания участке, в котором чаще всего возникает несостоятельность кишечных швов, при незначительной до 3 мм мобилизации боковой стенки малой кривизны ДПК. Наличие трех стежков, выполненных указанным способом, при завязывании узлового кишечного шва обеспечивает плотное соприкосновение наружной поверхности передней, задней и боковой стенок малой кривизны ДПК в области нижнего угла культи ДПК, что создает герметичность культи в области шва и необходимые условия для ее заживления. Герметичное сшивание нижнего угла культи ДПК позволяет произвести дальнейшее сшивание краев передней и задней стенок культи ДПК узловым прецизионным кишечным швом.

Дополнительное погружение верхнего угла ушитой культи ДПК в форме «капюшона» в ее просвет с последующим наложением второго ряда кишечных швов дополнительно герметизирует первый ряд кишечных швов и уменьшает внутриполостное кишечное давление в области наиболее ответственного первого кишечного шва в нижнем углу культи ДПК, также обеспечивая его надежность. Подшивание к культе ДПК серозной оболочки и капсулы поджелудочной железы при этом способе ушивания культи ДПК не выполняют, что уменьшает травматичность операции.

Преимущества предлагаемого способа:

- способ снижает травматичность операции за счет пересечения ДПК и мобилизации ее стенок вне зон нахождения крупных кровеносных сосудов, общего желчного и панкреатического протоков;

- способ обеспечивает необходимую мобилизацию стенок ДПК для свободного ушивания ее культи путем изменения анатомического уровня пересечения ДПК;

- способ обеспечивает сохранение кровоснабжения стенок культи ДПК;

- способ обеспечивает герметичность и надежность кишечного шва в наиболее сложном для ушивания нижнем углу культи ДПК;

- способ снижает количество послеоперационных осложнений и летальных исходов;

- способ уменьшает продолжительность проведения операции и снижает ее травматичность;

- способ обладает сравнительной технической простотой и возможностью выполнения хирургом средней квалификации.

Пример 1.

Больной К. 42 лет поступил в хирургическое отделение с клиникой язвенного желудочно-кишечного кровотечения, геморрагического шока. Страдал язвенной болезнью ДПК в течение 6 лет. При ФГДС была выявлена язва задней стенки ДПК до 1,5 см в диаметре с продолжающимся кровотечением (Forrest 1a), деформация и сужение просвета ДПК. По экстренным показаниям произведено оперативное вмешательство, во время которого выполнена верхняя срединная лапаротомия. При экстрадуоденальной ревизии ДПК выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс в области луковицы ДПК с ее деформацией, сужением просвета и язвенная «ниша» на ее задней стенке. Выполнено рассечение рубцовых сращений в области пораженного участка ДПК и мобилизация нисходящей части ДПК по Т. Кохеру, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки, а также поперечная передняя дуоденотомия над местом локализации язвенной «ниши». При интрадуоденальной ревизии выявлено наличие хронической язвы задней стенки луковицы ДПК диаметром 1,5 см с пенетрацией в поджелудочную железу и кровотечением, а также сужение просвета ДПК до 1,2 см. Аборальный край язвы находился ниже проекции панкреатодуоденальной артерии на расстоянии 1 см проксимальнее края печеночно-двенадцатиперстной связки. Фатеров сосочек располагался в средней трети нисходящей части ДПК ниже края язвы на 5 см. Произведено пересечение боковой стенки большой кривизны ДПК в поперечном направлении к краю печеночно-двенадцатиперстной связки с пересечением задней стенки ДПК по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы. У края печеночно-двенадцатиперстной связки и выше места локализации Фатерова сосочка зажимом Пеана тупо отделена от головки поджелудочной железы боковая стенка малой кривизны ДПК. Выполнено пересечение боковой стенки малой кривизны ДПК по проксимальному краю введенного между ней и поджелудочной железой зажима Пеана. После ее пересечения край боковой стенки малой кривизны ДПК в области культи ДПК получился мобилизованным на протяжении 3 мм. Начато ушивание культи ДПК с нижнего угла в области боковой стенки малой кривизны ДПК путем наложения узлового кишечного шва, состоящего из трех стежков. Шов завязан с герметичным ушиванием нижнего края культи ДПК. Ушивание культи ДПК продолжено путем сшивания краев ее передней и задней стенок прецизионным узловым кишечным швом. Верхний угол культи ДПК в области боковой стенки большой кривизны, сформированный в виде «капюшона», инвагинирован в просвет культи ДПК с наложением второго ряда кишечных швов.

Выполнена мобилизация и резекция 2/3 желудка по Бальфуру с оставлением участка задней стенки ДПК в области пенетрирующей язвы и иссечением оставшихся свободных краев верхней и нижней стенок, а также слизистого и подслизистого слоев оставленного участка задней стенки ДПК. Язвенная ниша обработана раствором иода и тампонирована сегментом большого сальника. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 3 лет после операции жалоб не предъявляет.

Пример 2.

Больной М. 58 лет поступил в хирургическое отделение в связи с наличием субкомпенсированного язвенного стеноза ДПК. Страдал язвенной болезнью ДПК 10 лет. За 3 года до поступления в стационар ему было произведено ушивание перфоративной язвы ДПК. При ФГДС выявлено увеличение в размерах желудка, сужение просвета ДПК до 0,8 см. При проведении рентгенологического исследования обнаружены признаки субкомпенсированного стеноза ДПК. В связи с этим произведено плановое оперативное лечение, во время которого выполнена верхняя срединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. В верхних этажах брюшной полости имелся выраженный спаечный процесс. Рассечены рубцовые сращения брюшной полости и в области пораженного участка ДПК. Выполнена мобилизация нисходящей части ДПК по Т.Кохеру, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки. При экстрадуоденальной ревизии ДПК выявлен грубый рубцово-спаечный процесс в области луковицы ДПК с рубцом на ее передней стенке и тубулярным стенозом ДПК на протяжении 2 см в области бульбарного отдела с нижней границей стеноза ниже проекции панкреато-дуоденальной артерии на расстоянии 0,5 см проксимальнее края печеночно-двенадцатиперстной связки. Произведена дуоденотомия и интрадуоденальная ревизия, при которой выявлено тубулярное сужение ДПК до 0,7 см в диаметре на протяжении 2 см с увеличением в размерах желудка и формированием псевдодивертикулов. Аборальный край зоны стеноза располагался в проекции печеночно-двенадцатиперстной связки на расстоянии 0,6 см проксимальнее ее края. Фатеров сосочек находился в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки ниже зоны язвенного стеноза на 4 см.

Выполнено пересечение боковой стенки большой кривизны ДПК в поперечном направлении к краю печеночно-двенадцатиперстной связки с пересечением задней стенки ДПК по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы. Боковая стенка малой кривизны ДПК отделена от головки поджелудочной железы зажимом Пеана у края печеночно-двенадцатиперстной связки и выше места локализации Фатерова сосочка. Произведено пересечение боковой стенки малой кривизны ДПК по проксимальному краю зажима Пеана, введенного между ней и поджелудочной железой. После ее пересечения получился мобилизованный на протяжении 3 мм край боковой стенки малой кривизны ДПК в области ее культи. Начато ушивание культи ДПК с нижнего угла в области боковой стенки малой кривизны ДПК путем наложения узлового кишечного шва, состоящего из трех стежков. Шов завязан с герметичным ушиванием нижнего края культи ДПК. Ушивание культи ДПК продолжено путем сшивания краев ее передней и задней стенок прецизионным узловым кишечным швом. Верхний угол культи ДПК в области боковой стенки большой кривизны, сформированный в виде «капюшона», инвагинирован в просвет культи ДПК с наложением второго ряда кишечных швов.

Выполнена мобилизация и резекция 2/3 желудка по Бальфуру с оставлением участка задней стенки ДПК и иссечением оставшихся свободных краев верхней и нижней стенок, а также слизистого и подслизистого слоев оставленного участка задней стенки ДПК в области печеночно-двенадцатиперстной связки и панкреато-дуоденальной артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 2 лет после операции жалоб не предъявляет.

Пример 3.

Больной Б. 52 лет поступил в хирургическое отделение с клинической картиной перфоративной язвы ДПК. Страдал язвенной болезнью ДПК в течение 5 лет. По экстренным показаниям произведено оперативное вмешательство, во время которого выполнена верхняя срединная лапаротомия. При экстрадуоденальной ревизии ДПК выявлена рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК и наличие язвенного инфильтрата до 3,5 см в диаметре на передней стенке и боковой стенке большой кривизны луковицы ДПК, в центре которого имелось перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре. Выполнено рассечение рубцовых сращений в области пораженного участка ДПК и мобилизация нисходящей части ДПК по Т.Кохеру, начиная от края печеночно-двенадцатиперстной связки. Произведена поперечная передняя дуоденотомия по аборальному краю язвенного инфильтрата с интрадуоденальной ревизией, при которой выявлено наличие хронической язвы передней стенки и боковой стенки большой кривизны луковицы ДПК диаметром 2,0 см с перфорацией. Аборальный край язвенного инфильтрата находился ниже проекции панкреато-дуоденальной артерии на расстоянии 1,0 см проксимальнее края печеночно-двенадцатиперстной связки. Фатеров сосочек располагался в средней трети нисходящей части ДПК ниже края язвы на 5 см. Выполнено пересечение боковой стенки большой кривизны ДПК в поперечном направлении к краю печеночно-двенадцатиперстной связки с пересечением задней стенки ДПК по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы. У края печеночно-двенадцатиперстной связки и выше места локализации Фатерова сосочка зажимом Пеана отделена от головки поджелудочной железы боковая стенка малой кривизны ДПК. Пересечение боковой стенки малой кривизны ДПК по проксимальному краю введенного между ней и поджелудочной железой зажима Пеана. После ее пересечения край боковой стенки малой кривизны ДПК в области культи ДПК получился мобилизованным на протяжении 3 мм. Начато ушивание культи ДПК с нижнего угла в области боковой стенки малой кривизны ДПК путем наложения узлового кишечного шва, состоящего из трех стежков. Шов завязан с герметичным ушиванием нижнего края культи ДПК. Ушивание культи ДПК продолжено путем сшивания краев ее передней и задней стенок прецизионным узловым кишечным швом. Верхний угол культи ДПК в области боковой стенки большой кривизны, сформированный в виде «капюшона», инвагинирован в просвет культи ДПК с наложением второго ряда кишечных швов.

Выполнена мобилизация и резекция 2/3 желудка по Бальфуру с оставлением участка задней стенки ДПК в области печеночно-двенадцатиперстной связки и панкреато-дуоденальной артерии с иссечением оставшихся свободных краев верхней и нижней стенок, а также слизистого и подслизистого слоев оставленного участка задней стенки ДПК. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 2 лет после операции жалоб не предъявляет.

Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки (ДПК), состоящий в пересечении ДПК и ушивании культи ДПК с инвагинацией в ее просвет части культи ДПК, отличающийся тем, что пересекают боковую стенку большой кривизны ДПК в поперечном направлении к краю печеночно-двенадцатиперстной связки и далее пересекают заднюю стенку ДПК по краю печеночно-двенадцатиперстной связки перпендикулярно головке поджелудочной железы, затем пересекают боковую стенку малой кривизны ДПК в поперечном направлении и выше Фатерова сосочка с мобилизацией ее края на протяжении до 3 мм, а ушивание культи ДПК начинают с нижнего угла в области боковой стенки малой кривизны ДПК путем наложения узлового кишечного шва, состоящего из трех стежков, при этом первый вкол иглы производят в области нижнего края передней стенки культи ДПК со стороны ее просвета, а выкол - с наружной стороны, следующий вкол и выкол иглы производят с наружной стороны мобилизованной боковой стенки малой кривизны ДПК с захватом только ее мышечного и подслизистого слоев, отступя от ее края, а последний вкол иглы производят с наружной стороны нижнего края задней стенки ДПК с выколом со стороны ее просвета, затем шов завязывают и далее продолжают ушивание культи ДПК путем свободного сшивания краев ее передней и задней стенок прецизионным узловым кишечным швом с образованием "капюшона" в области верхнего угла боковой стенки большой кривизны ДПК, который инвагинируют в просвет культи ДПК с наложением второго ряда кишечных швов.