Способ диагностики стенокардии напряжения с помощью коронароангиографии

Изобретение относится к медицине, к кардиологии и функциональной диагностике, и может быть использовано для диагностики стенокардии напряжения. Проводят коронароангиографию, и по локализации и степени стенозирующего поражения коронарных артерий ставят диагноз несомненной стенокардии, при этом в сомнительных случаях дополнительно проводят электрокардиографию и эхокардиографию. Данное изобретение способствует повышению точности диагностики стенокардии напряжения, в том числе среди пациентов с признаками перенесенного инфаркта миокарда; позволяет с высокой степенью точности дифференцировать стенокардию напряжения от изолированной безболевой ишемии миокарда, а также от постинфарктного кардиосклероза, протекающего без стенокардии напряжения, что, в свою очередь, способствует проведению адекватной терапии и снижению осложнений.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии.

Актуальность задачи диагностики стенокардии напряжения (СН) связана с высокой распространенностью и смертностью от этого заболевания. Существуют различные методы диагностики СН. Наиболее доступным и в то же время наименее точным методом диагностики СН является расспрос пациента (Костюк Ф.Ф. Стенокардия. Красноярск: ПИК «Офсет», 1995, 144 с.). Расспрос совершенно не эффективен при распознавании атипичных форм СН. Поэтому в клинической практике с целью диагностики СН широко используются различные нагрузочные пробы: электрокардиографический тест с динамической физической нагрузкой, стресс-эхокардиография, дипиридамоловая проба и другие (Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2002, 296 с.). В то же время средняя точность нагрузочных проб в диагностике СН составляет от 73 до 87%. Поэтому для верификации результатов всех неинвазивных методов диагностики принято использовать коронароангиографию, которая считается «золотым стандартом» диагностики различных форм ишемической болезни сердца. Способ диагностики СН с помощью коронароангиографии включает проведение коронароангиографии, анализ состояния коронарных артерий с определением степени и локализации стенозирующего поражения, и при наличии стеноза коронарной артерии не менее 60% диаметра диагностируют СН (Козлов К.Л., Шанин В.Ю. Ишемическая болезнь сердца: клиническая физиология, фармакотерапия, хирургическое лечение. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. С.39-41). Способ А.П.Матусовой и Н.Н.Боровкова также включает проведение коронароангиографии, анализ состояния коронарных артерий с определением степени и локализации стенозирующего поражения, но отличается от предыдущего способа тем, что СН диагностируется при наличии стеноза одной или более коронарных артерий на 70% диаметра и более диагностируют СН (Матусова А.П., Боровков Н.Н. Ведение больных стабильной стенокардией в повседневной практике: учебно-методическое пособие для студентов старших курсов и врачей-интернов. Нижний Новгород: Нижегородский мединститут, 1992. С.6, 15-17). Способ А. П.Матусовой и Н.Н.Боровкова наиболее близок к предлагаемому (прототип).

Главным недостатком прототипа является недостаточная точность диагностики СН. При использовании способа А.П.Матусовой и Н.Н.Боровкова наблюдается значительное количество ложноположительных результатов диагностики СН. Это связано с тем, что в прототипе в качестве коронароангиографического критерия СН использован универсальный коронароангиографический критерий ишемической болезни сердца. Стеноз коронарной артерии на 70% и более может наблюдаться не только у больных стенокардией напряжения, но и у пациентов с изолированной безболевой ишемией миокарда, а также у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом без СН. Иными словами, наличие стеноза коронарной артерии на 70% и более при коронароангиографии не является непременной гарантией того, что болевой синдром в грудной клетке вызван обнаруженными при коронароангиографии анатомическими нарушениями. Прототип не позволяет отдифференцировать СН от других форм ишемической болезни сердца.

Задача изобретения - повышение точности диагностики СН с помощью коронароангиографии.

Технический результат - повышение точности коронароангиографии в диагностике СН, в том числе среди пациентов с признаками перенесенного инфаркта миокарда.

Этот технический результат достигается тем, что в способе диагностики СН, включающем проведение коронароангиографии, анализ состояния коронарных артерий с определением степени и локализации стенозирующего поражения, автором предложено:

1) система высокоспецифичных универсальных ангиографических признаков СН: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 80% диаметра, стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 70% диаметра в сочетании со стенозом любой из трех магистральных коронарных артерий не менее 50% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви любой из трех магистральных артерий не менее 90% диаметра, окклюзия передней нисходящей артерии в первом сегменте в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий не менее 50% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви любой из двух других магистральных артерий не менее 90% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 85% диаметра, или окклюзия передней нисходящей артерии в любом сегменте, или окклюзия в первом-втором сегментах правой коронарной артерии или левой огибающей артерии в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий не менее 70% диаметра в первом сегменте или не менее 75% диаметра во втором сегменте или в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 55% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра, стеноз любой из трех магистральных артерий не менее 95% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 55% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра; выявление при коронароангиографии любого из этих признаков позволяет доказать СН;

2) система высокочувствительных универсальных ангиографических признаков СН: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 60% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 75% диаметра или во втором-третьем сегментах не менее 90% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии во втором-третьем сегментах не менее 80% диаметра в сочетании с обструкцией другой магистральной артерии в первом-втором сегментах не менее 45% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви передней нисходящей артерии не менее 90% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 95% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 85% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра; отсутствие всех перечисленных ангиографических признаков позволяет исключить СН; при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков и отсутствии всех высокоспецифичных универсальных ангиографических признаков СН (приведенных в пункте 1) диагноз СН остается сомнительным;

3) при сомнительном диагнозе стенокардии напряжения дополнительно проводят электрокардиографию и эхокардиографию и при отсутствии признаков перенесенного инфаркта миокарда СН считают несомненной при выявлении любого из следующих ангиографических критериев: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 60% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 75% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии во втором-третьем сегментах не менее 80% в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий в первом-втором сегментах не менее 45% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви передней нисходящей артерии не менее 90% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 95% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 85% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра;

4) при наличии достоверных признаков перенесенного инфаркта миокарда СН исключают при отсутствии всех нижеперечисленных критериев: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 80% диаметра, стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 70% диаметра в сочетании со стенозом любой из трех магистральных коронарных артерий не менее 50% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви любой из трех магистральных артерий не менее 90% диаметра, окклюзия передней нисходящей артерии в первом сегменте в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий не менее 50% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви любой из двух других магистральных венечных артерий не менее 90% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 85% диаметра или окклюзия любой из трех магистральных венечных артерий в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий не менее 50% диаметра в первом сегменте или не менее 75% диаметра во втором сегменте или в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра, стеноз любой из трех магистральных артерий не менее 85% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра;

5) при наличии сомнительных признаков перенесенного инфаркта миокарда СН считают несомненной при выявлении любого из следующих ангиографических критериев: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 70% диаметра, стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 60% диаметра в сочетании со стенозом в первом-втором сегментах любой из трех магистральных коронарных артерий не менее 45% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 85% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 75% диаметра в сочетании со стенозом в первом-втором сегментах любой из двух других магистральных артерий не менее 45% диаметра, стеноз любой из трех магистральных коронарных артерий не менее 95% диаметра в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных коронарных артерий не менее 50% диаметра в первом сегменте или не менее 75% диаметра во втором сегменте или в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных коронарных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра;

6) при наличии сомнительных признаков перенесенного инфаркта миокарда стенокардию напряжения исключают при отсутствии всех ниже перечисленных критериев: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 70% диаметра, стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 60% диаметра в сочетании со стенозом любой из трех магистральных коронарных артерий в первом-втором сегментах не менее 45% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 85% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 75% диаметра в сочетании со стенозом в первом-втором сегментах любой из двух других магистральных артерий не менее 45% диаметра, окклюзия передней нисходящей артерии в сочетании со стенозом в первом-втором сегментах любой из двух других магистральных артерий не менее 45% диаметра, стеноз любой из трех магистральных коронарных артерий не менее 95% диаметра в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных коронарных артерий не менее 50% диаметра в первом сегменте или не менее 75% диаметра во втором сегменте, или в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных коронарных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра; стеноз любой из трех магистральных коронарных артерий не менее 85% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных коронарных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра.

Таким образом, в отличие от прототипа, в заявляемом способе диагностики СН предложен дифференцированный подход к оценке коронарных стенозов, клиническая значимость которых зависит не только от степени стеноза, но и его локализации (артерия, сегмент), наличия стенозов других коронарных артерий, наличия или отсутствия признаков перенесенного инфаркта миокарда. Такой подход позволяет не только подтверждать ишемическую болезнь сердца, но и с высокой точностью дифференцировать СН от изолированной безболевой ишемии миокарда, а также от постинфарктного кардиосклероза, протекающего без СН.

Для разработки описанной технологии диагностики использованы результаты выполненного автором исследования, в котором сопоставлялись результаты коронароангиографии у 76 пациентов без СН (здоровые, пациенты с изолированной безболевой ишемией миокарда, пациенты с постинфарктным кардиосклерозом) и у 48 больных, страдающих СН (в том числе перенесшие в прошлом инфаркт миокарда). При этом обнаружены следующие важные закономерности: 1) выраженность стенозирующего коронарного атеросклероза у больных СН достоверно превосходит выраженность атеросклеротических изменений у пациентов, не имеющих СН; 2) результаты коронароангиографии существенно зависят от наличия признаков перенесенного инфаркта миокарда, следовательно, ангиографические критерии СН как единственной формы ишемической болезни сердца должны отличаться от ангиографических критериев СН, протекающей на фоне постинфарктного кардиосклероза; 3) критическая для возникновения СН величина стеноза зависит от его локализации, например при отсутствии признаков перенесенного инфаркта миокарда для ствола левой коронарной артерии критической является обструкция на 60%, для первого сегмента передней нисходящей артерии - 75%, для второго-третьего сегментов передней нисходящей артерии - 90%, для левой огибающей артерии или правой коронарной артерии - 95%; 4) некоторую (второстепенную) роль в генезе СН могут сыграть стенозы, которые не принято считать гемодинамически значимыми - сужение на 45-49% в первом-втором сегментах собственно магистральной артерии либо обструкция не менее 90% одной из ее крупных ветвей. В свете указанных закономерностей становится понятной недостаточная точность распознавания СН с помощью традиционных ангиографических критериев верификации ишемической болезни сердца. Наличие гемодинамически значимых поражений магистральных венечных артерий является необходимым, но не всегда достаточным условием развития СН. Точность диагностики СН в исследованной группе из 124 пациентов составила: при использовании прототипа - 78,2%, при использовании предлагаемого способа - 94,4%. Точность диагностики СН в группе из 72 пациентов с перенесенным в прошлом инфарктом миокарда составила: при использовании прототипа - 65,3%, при использовании предлагаемого способа - 91,7%.

Разработанный способ может с успехом использоваться: 1) при диагностике СН у больных с противопоказаниями к нагрузочному тестированию; 2) при одновременном распознавании СН и решении вопроса о целесообразности реваскуляризации у пациентов с типичным для СН болевым синдромом, низкой толерантностью к нагрузке и недостаточной эффективностью медикаментозной терапии (без предварительного выполнения неинвазивных нагрузочных тестов); 3) при верификации результатов неинвазивных методов диагностики СН.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют коронароангиографию по стандартной методике. Затем анализируют состояние коронарных артерий с определением степени и локализации стенозирующего поражения, используя стандартное деление магистральных коронарных артерий на сегменты.

Затем состояние коронарных артерий пациента сравнивают с системой высокоспецифичных универсальных ангиографических признаков СН, перечисленных на странице 3 под пунктом 1. Обнаружение у пациента любого из этих признаков позволяет доказать СН. Если ни один из высокоспецифичных признаков не выявлен, используют систему высокочувствительных универсальных ангиографических признаков СН, перечисленных на странице 4 под пунктом 2. Отсутствие у пациента всех высокочувствительных универсальных ангиографических признаков позволяет исключить диагноз СН, при наличии хотя бы одного из этих признаков диагноз СН остается сомнительным. Для уточнения диагноза оценивают наличие у пациента признаков перенесенного инфаркта миокарда, для этого анализируют результаты электрокардиографии в 12 общепринятых отведениях и данные эхокардиографии. При отсутствии признаков перенесенного инфаркта миокарда состояние коронарных артерий пациента сравнивают с системой высокоспецифичных ангиографических критериев, перечисленных на страницах 4-5 под пунктом 3, и при выявлении любого из этих критериев верифицируют СН. При наличии достоверных признаков перенесенного инфаркта миокарда используют систему высокочувствительных ангиографических критериев, перечисленных на страницах 5-6 под пунктом 4, и при отсутствии у пациента всех этих критериев исключают СН. Если признаки перенесенного инфаркта миокарда являются сомнительными, состояние коронарных артерий пациента сравнивают с системой высокоспецифичных ангиографических критериев, перечисленных на странице 6 под пунктом 5, и при выявлении любого из этих критериев верифицируют СН. Если ни один из специфичных критериев не обнаружен, используют систему высокочувствительных критериев СН, предназначенных для пациентов с сомнительными признаками перенесенного инфаркта миокарда (перечислены на странице 7 под пунктом 6). И при отсутствии всех этих критериев диагноз СН исключают.

Предложенный способ диагностики СН с помощью коронароангиографии иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Пациент А., 60 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом «Острый задний инфаркт миокарда с зубцом Q», на 8-е сутки от развития инфаркта у больного появился необычный болевой синдром, локализующийся в прекордиальной области, небольшой и средней интенсивности, продолжительностью до 30 минут, возникающий при психэмоциональной нагрузке, на фоне повышения артериального давления, а иногда в полном покое. Болевые приступы не имели стереотипного характера, не всегда купировались нитроглицерином, не сопровождались изменениями на электрокардиограмме. Было высказано предположение о появлении стенокардии. Учитывая высокий риск проведения нагрузочного тестирования, было решено уточнить диагноз с помощью предложенного способа. Выполнена селективная коронароангиография, выявлен стеноз правой коронарной артерии во втором сегменте на 99% диаметра, в передней нисходящей артерии обнаружено два стеноза - на 90% диаметра во втором сегменте и на 70% диаметра в третьем сегменте, в первом сегменте левой огибающей артерии выявлен стеноз на 75% диаметра. Проведено сравнение ангиографической картины больного А. с системой высокоспецифичных универсальных ангиографических признаков СН (страницы 3-4, пункт 1). Поражение венечных артерий пациента А. полностью соответствует пятому признаку (стеноз любой из трех магистральных артерий не менее 95% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом-втором сегментах не менее 55% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра). Следовательно, больной А. страдает СН. Учитывая нестабильное течение ишемической болезни сердца и трехсосудистое поражение коронарного русла, было решено готовить пациента к коронароангиопластике. Пример показывает, что предложенный способ диагностики СН с помощью коронароангиографии в некоторых ситуациях является единственно возможным способом верификации коронарного генеза болевых приступов. Значение коронароангиографии не ограничилось верификацией диагноза СН, наряду с этим был решен вопрос о дальнейшей лечебной тактике.

Пример 2. Больной А., 45 лет, обратился к кардиологу по поводу приступов ноющей боли за грудиной длительностью от 5 до 40 минут, возникающей и в покое, и при физической нагрузке, и во время стрессовых ситуаций на работе. Прием нитроглицерина чаще не дает эффекта, но иногда снижает интенсивность загрудинной боли и даже полностью снимает ее. Болевой синдром оценен как атипичный. Решено выполнить нагрузочное тестирование. При велоэргометрической пробе достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений, сразу после прекращения нагрузки пациент отметил появление слабой ноюще-жгучей боли в области нижней трети грудины, которая продолжалась в течение 7 минут. На электрокардиограмме признаков ишемии миокарда не выявлено. Велоэргометрическая проба расценена как сомнительная. Для уточнения диагноза было решено воспользоваться предложенным способом диагностики СН. При коронароангиографии обнаружен стеноз передней нисходящей артерии во втором сегменте на 75% диаметра и стеноз левой огибающей артерии во втором сегменте на 60% диаметра. Коронароангиографическая картина пациента А. последовательно сопоставлена с разработанными системами универсальных ангиографических критериев (страницы 3-4, пункты 1-2). Обнаружено, что данные пациента А. не соответствуют ни одному из указанных ангиографических признаков. Это позволило исключить СН. Был поставлен диагноз ишемической болезни сердца в форме безболевой ишемии миокарда, с целью улучшения прогноза выполнена ангиопластика со стентированием пораженных участков передней нисходящей артерии и левой огибающей артерии с хорошим ангиографическим результатом (стенозы ликвидированы полностью). После проведения ангиопластики болевой синдром сохранялся. Высказано предположение, что боль может быть связана с дуоденогастрально-эзофагеальным рефлюксом. Назначен курс метоклопрамида, после чего самочувствие пациента улучшилось, болевые приступы прекратились. Приведенный пример продемонстрировал преимущество предложенного способа диагностики СН не только перед неинвазивными способами диагностики (расспрос, нагрузочное тестирование), но и перед прототипом. Исключение СН дало толчок для поиска истинной причины болевого синдрома.

Пример 3. Больной К., 45 лет, обратился к кардиологу по поводу атипичного болевого синдрома. Год назад пациент был госпитализирован в центральную районную больницу после 30-минутного болевого приступа загрудинной локализации. В ЦРБ поставлен диагноз острого инфаркта миокарда без зубца Q. Из выписки следует, что диагноз был поставлен на основании характерного болевого приступа и признаков субэпикардиальной ишемии в области передней стенки левого желудочка на электрокардиограмме, ввиду отсутствия реактивов анализы на миоглобин и сердечные тропонины не проводились. Для уточнения природы атипичной боли кардиологом назначена велоэргометрическая проба, результат которой оказался сомнительным (возник загрудинный дискомфорт, который не возрастал в интенсивности и не сопровождался изменениями на электрокардиограмме, нагрузка прекращена из-за достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений). Для исключения СН решено воспользоваться предложенным способом диагностики. При коронароангиографии: ствол левой коронарной артерии имеет стеноз 20% диаметра в дистальном отделе, передняя нисходящая артерия стенозирована на 80% в первом сегменте, левая огибающая артерия сужена на 40% во втором сегменте, правая коронарная артерия имеет стенозы 40% диаметра в первом сегменте и 80% диаметра во втором сегменте. Коронароангиографическая картина пациента К. не соответствует ни одному из высокоспецифичных универсальных ангиографических признаков СН (страницы 3-4, пункт 1), но соответствует второму признаку из системы высокочувствительных универсальных ангиографических признаков СН (страница 4, пункт 2) - стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 75% диаметра или во втором-третьем сегментах не менее 90% диаметра. Следовательно, диагноз СН остается сомнительным. Для уточнения диагноза проведена эхокардиография, нарушений общей и локальной сократимости левого желудочка не выявлено. На электрокардиограмме обращают внимание признаки субэпикардиальной ишемии в области передней стенки и верхушки левого желудочка, которые были расценены как сомнительные признаки перенесенного в прошлом году инфаркта миокарда без зубца Q. Поэтому состояние коронарных артерий пациента К. сравнили с системой высокоспецифичных ангиографических критериев, предназначенных для лиц с сомнительными признаками перенесенного инфаркта миокарда (страница 6, пункт 5), и обнаружили полное соответствие с четвертым критерием (стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 75% диаметра в сочетании со стенозом в первом-втором сегментах любой из двух других магистральных артерий не менее 45% диаметра). Следовательно, СН является несомненной. После уточнения диагноза подобрана эффективная антиангинальная терапия (верапамил в дозе 480 мг в сутки). Приведенный пример демонстрирует высокую эффективность способа в распознавании СН у диагностически сложного пациента (атипичный болевой синдром, сомнительный результат нагрузочного тестирования, сомнительные признаки перенесенного инфаркта миокарда).

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает повышение точности коронароангиографии в диагностике СП, в том числе у пациентов с признаками перенесенного инфаркта миокарда.

Способ диагностики стенокардии напряжения, включающий проведение коронароангиографии, анализ состояния коронарных артерий с определением степени и локализации стенозирующего поражения, отличающийся тем, что стенокардию напряжения считают несомненной при выявлении любого из следующих ангиографических признаков: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 80% диаметра, стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 70% диаметра в сочетании со стенозом любой из трех магистральных коронарных артерий не менее 50% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви любой из трех магистральных артерий не менее 90% диаметра; окклюзия передней нисходящей артерии в первом сегменте в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий не менее 50% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви любой из двух других магистральных артерий не менее 90% диаметра; стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 85% диаметра, или окклюзия передней нисходящей артерии в любом сегменте, или окклюзия в первом - втором сегментах правой коронарной артерии или левой огибающей артерии в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий не менее 70% диаметра в первом сегменте, или не менее 75% диаметра во втором сегменте, или в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом - втором сегментах не менее 55% диаметра, или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра, стеноз любой из трех магистральных артерий не менее 95% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом - втором сегментах не менее 55% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра; стенокардию напряжения считают вероятной при выявлении любого из следующих ангиографических критериев: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 60% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте на менее 75% диаметра или во втором - третьем сегментах не менее 90% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии во втором - третьем сегментах не менее 80% диаметра в сочетании с обструкцией другой магистральной артерии в первом - втором сегментах не менее 45% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви передней нисходящей артерии не менее 90% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 95% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 85% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом - втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра; в сомнительных случаях дополнительно проводят электрокардиографию и эхокардиографию и при отсутствии признаков перенесенного инфаркта миокарда стенокардию напряжения считают несомненной при выявлении любого из следующих ангиографических признаков: стеноз ствола левой коронарной артерии не менее 60% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии в первом сегменте не менее 75% диаметра, стеноз передней нисходящей артерии во втором - третьем сегментах не менее 80% диаметра в сочетании со стенозом любой из двух других магистральных артерий в первом - втором сегментах не менее 45% диаметра или в сочетании со стенозом крупной ветви передней нисходящей артерии не менее 90% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 95% диаметра, стеноз левой огибающей артерии или правой коронарной артерии не менее 85% диаметра в сочетании с изменениями в системах обеих оставшихся магистральных артерий в виде стеноза в первом - втором сегментах не менее 50% диаметра или в виде стеноза крупной ветви не менее 90% диаметра.