Способ топометрии для рентгенотерапевтического лечения панкреатита

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенотерапии, и может быть использовано для лечения панкреатита. Способ предлучевой топометрии для рентгенотерапевтического лечения панкреатита состоит в определении топографии поджелудочной железы, при этом измеряют расстояние между поверхностью стола и поджелудочной железой по компьютерным томограммам h₂ и - расстояние между тубусом рентгеновской трубки, установленным с компрессией на переднюю брюшную стенку соответственно условиям проведения рентгенотерапии на переднюю брюшную стенку, и поверхностью стола h₁. Производят расчет по формуле Н=h₁-h₂, где Н - глубина залегания поджелудочной железы в условиях проведения рентгенотерапии. После чего при искусственном контрастировании желудка и 12-перстной кишки под рентгеноконтролем наносят на кожу передней брюшной стенки пациента проекцию внутреннего контура подковы 12-перстной кишки. При ультразвуковом сканировании с перпендикулярным ходом луча наносят на кожу передней брюшной стенки проекцию тела и хвостового отдела поджелудочной железы. Использование изобретения позволяет более точно рассчитать глубинную дозу в облучаемом органе с учетом специфических условий проведения рентгенотерапии. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенотерапии, и может быть использовано в предлучевой подготовке больных для проведения дистанционной рентгенотерапии панкреатита.

В основе лучевой терапии лежит точный расчет дозы в облучаемом органе. Для этого проводят специальное обследование с целью изучения топографии облучаемого органа (предлучевая топометрия), что служит основой для определения глубинной дозы и размеров полей облучения.

Известны способы топометрической подготовки к лучевой терапии патологических процессов различных локализаций (Бальтер С.А. Основы клинической топометрии в онкологии. - М.: Медицина, 1986; Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. / Е.С.Киселева, Г.В.Голдобенко, С.В.Канаев и др. Под ред. Е.С.Киселевой. - М.: Медицина, 1996; Переслегин И.А., Астапов Б.М. Современные методы клинической топометрии и их значение в предлучевой подготовке больных. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1986. - №2. - с.75-79; Radiation Therapy Planning / Blechen N., Glatstein E., Heybittle J. et al. New York, 1983; Sundbom L., Waltsam R. Encyclopedia of Medical Radiology. - New-York, 1971. - 352 p). Однако приемы клинической топометрии для облучения поджелудочной железы в современной литературе практически отсутствуют.

Наиболее близким к заявленному способу по технической сущности и получаемому результату, взятым в качестве прототипа, является способ предлучевой топометрии поджелудочной железы (Подлящук Л.Д. Рентгенотерапия. - М.: Медицина, 1957, - с.114-116), основанный на общеанатомических ориентирах ее расположения: поджелудочная железа имеет удлиненную форму, располагается забрюшинно в поперечном положении, на уровне I-III поясничных позвонков. Длина ее колеблется от 16 до 22 см, а ширина - от 3 до 9 см. Две трети железы располагаются влево от средней линии, а головка ее - вправо от позвоночника, на уровне II поясничного позвонка, в излучине двенадцатиперстной кишки. При этом рентгенотерапевтическое лечение предусматривает облучение поджелудочной железы спереди полем 20×20 см с компрессией тубуса рентгенотерапевтической трубки. Тубус располагают таким образом, чтобы 2/3 его площади находились влево от средней линии живота.

Недостаток указанного способа заключается в том, что предложенный подход к предлучевой топометрии осуществляется без учета индивидуальных особенностей расположения поджелудочной железы, что обусловливает выбор размера поля облучения (20×20 см), значительно превышающего размер поджелудочной железы. Способ не позволяет точно определить глубину залегания поджелудочной железы, то есть не позволяет определить расстояние между рентгенотерапевтической трубкой и поджелудочной железой, а отсюда и рассчитать относительно глубинную дозу, так как известно, что при компрессии тубусом рентгенотерапевтической трубки происходит уменьшение переднезаднего размера верхнего этажа брюшной полости у всех пациентов на 1-7 см за счет сдавления подкожно-жировой клетчатки и органов брюшной полости (фиг.1). А расстояние между поджелудочной железой и поверхностью спины (столом) остается неизменным. Недоучет данного обстоятельства приводит к погрешности в измерении глубины залегания поджелудочной железы и, как следствие, к неправильному расчету глубинной дозы облучения. В свою очередь известно, что глубинная доза облучения при рентгенотерапевтическом лечении изменяется в пределах 10% на 1 см расстояния (Переслегин И.А., Золотков А.Г. Современное состояние лучевой терапии злокачественных опухолей и основные направления ее развития. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1983. - №6. - с.5-10).

Для повышения точности топометрии поджелудочной железы производят определение глубины залегания поджелудочной железы путем измерения расстояния между поверхностью стола и поджелудочной железой по компьютерным томограммам и расстояния между тубусом рентгеновской трубки, установленным с компрессией, соответственно условиям проведения рентгенотерапии, на переднюю брюшную стенку и столом и производят расчет глубины залегания поджелудочной железы по формуле: Н=h₁-h₂, где Н - глубина залегания поджелудочной железы в условиях проведения рентгенотерапии; h₁ - расстояние между тубусом рентгенотерапевтической трубки и столом; h₂ - расстояние от поверхности стола до поджелудочной железы, измеренное по компьютерным томограммам. Для определения локализации головки поджелудочной железы используют искусственное контрастирование желудка и 12-перстной кишки в горизонтальном положении пациента под рентгеноконтролем, нанося на кожу передней брюшной стенки проекцию внутреннего контура подковы 12-перстной кишки. Для устранения проекционных искажений поджелудочной железы на кожу передней брюшной стенки наносят проекцию тела и хвостового отдела поджелудочной железы, используя ультразвуковое сканирование с перпендикулярным ходом луча.

Изобретение поясняется чертежами, где на фигуре 1 показана укладка больного для рентгенотерапевтического облучения поджелудочной железы. Стрелкой указан тубус рентгенотерапевтической трубки. Определяется сдавление передней брюшной стенки тубусом. На фигуре 2 представлена компьютерная томограмма брюшной полости. АБ - расстояние от поверхности живота до поджелудочной железы; БВ - расстояние от поверхности спины (стола) до поджелудочной железы; A₁Б - расстояние от передней брюшной стенки до поджелудочной железы в условиях проведения рентгенотерапии при компрессии тубусом на переднюю брюшную стенку. На фигуре 3 отображена укладка больного при проведении топометрии для рентгенотерапевтического облучения поджелудочной железы. Показано измерение расстояния между тубусом и поверхностью стола с учетом компрессии тубуса рентгенотерапевтической трубки на переднюю брюшную стенку с помощью линеек. На фигуре 4 представлена дуоденограмма. Стрелкой указан внутренний контур подковы 12-перстной кишки, проекцию которого выносят на кожу передней брюшной стенки.

Способ осуществляется следующим образом.

По компьютерным томограммам брюшной полости, проведенным по стандартной методике, определяют расстояние между поверхностью стола и различными отделами поджелудочной железы (фиг.2). Затем в условиях рентгенотерапевтического кабинета осуществляют наведение рентгеновской трубки на область поджелудочной железы и осуществляют максимально возможную компрессию тубусом рентгенотерапевтической трубки на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы у больного не возникло болезненных ощущений и измеряют расстояние между поверхностью стола и тубусом (фиг.3). Из полученной величины вычисляют расстояние «поверхность стола - поджелудочная железа», измеренное по компьютерным томограммам. Полученная величина соответствует глубине залегания поджелудочной железы в условиях проведения рентгенотерапии и служит основой для расчета глубинной дозы. Вышеуказанные расчеты глубины залегания поджелудочной железы могут быть представлены следующей формулой: Н=h₁-h₂, где Н - глубина залегания поджелудочной железы в условиях проведения рентгенотерапии; h₁ - расстояние между тубусом рентгенотерапевтической трубки и столом; h₂ - расстояние от поверхности стола до поджелудочной железы, измеренное по компьютерным томограммам.

Для выноса проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку используют дуоденографию, которая позволяет определить локализацию головки поджелудочной железы, наружные границы которой соответствуют внутреннему контуру подковы 12-перстной кишки (фиг.4). Данное исследование проводят в горизонтальном положении пациента. После искусственного контрастирования желудка и 12-перстной кишки под контролем рентгеновского экрана выносят на кожу передней брюшной стенки проекцию внутреннего контура подковы 12-перстной кишки. Дополнительно используют ультразвуковое сканирование с перпендикулярным ходом луча, что позволяет уточнить расположение тела и хвостового отдела поджелудочной железы.

Предлагаемый способ предлучевой топометрии позволяет определить анатомо-топографическое расположение поджелудочной железы с учетом технических условий проведения рентгенотерапии на индивидуальной основе. Это дает возможность с высокой точностью рассчитать дозу облучения поджелудочной железы и свести к минимуму облучение смежных с поджелудочной железой органов и тканей. Использован в клинике у 65 больных для рентгенотерапевтического лечения по поводу панкреатита.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больной П., 46 лет, № истории болезни 11595, поступил в клинику 21.07.00 г. с жалобами на интенсивные опоясывающие боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту, жидкий стул, сухость во рту, общую слабость.

В течение 11 лет болеет хроническим панкреатитом, по поводу чего неоднократно лечился в стационаре. Последнее обострение возникло за 10 дней до поступления в клинику после погрешности в диете. Стационарное лечение по месту жительства было неэффективным, в связи с чем больной был направлен для лечения в хирургическую клинику.

При поступлении состояние пациента средней степени тяжести. При пальпации живот вздут, резко болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Уровень амилазы крови - 457 усл. единиц, липазы - 286 ед/л, амилазы мочи - 965, 6 усл. единиц.

При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости поджелудочная железа в размерах не увеличена. Структура ее однородная, эхогенность умеренно повышена.

Выставлен диагноз: Хронический панкреатит, обострение. Больному назначено консервативное лечение и рентгенотерапевтическое облучение поджелудочной железы.

Перед началом рентгенотерапии провели предлучевую топометрию с использованием компьютерной томографии, ультразвукового и рентгенологического исследований. По компьютерным томограммам, выполненным по стандартной методике, измеряют расстояние от поверхности живота до поджелудочной железы, оно соответствовало 10 см. Затем определяют расстояние между поверхностью стола и поджелудочной железой. Оно равнялось 15,0 см (h₂). В кабинете рентгенотерапии наводят рентгеновскую трубку на область поджелудочной железы с компрессией тубуса на переднюю брюшную стенку и измеряют линейками расстояние между поверхностью стола и тубусом. Оно равнялось 21,0 см (h₁). Из этой величины вычитают расстояние «поверхность стола - поджелудочная железа» (15,0 см). Полученная величина (6,0 см) соответствовала глубине залегания поджелудочной железы.

В случае, если бы расчет относительно глубинной дозы проводили, исходя из глубины залегания поджелудочной железы в 10 см, то ее значение при размерах поля 20×20 см составило бы 53,1% от поверхностной дозы. А при расчете относительно глубинной дозы с использованием заявляемого способа с учетом технических условий проведения рентгенотерапии - 85,6%. Т.е. погрешность в измерениях составляла 32,5%.

Далее, в рентгеновском кабинете, после искусственного контрастирования желудка и 12-перстной кишки под контролем рентгеновского экрана в горизонтальном положении пациента вынесли на кожу передней брюшной стенки проекцию внутреннего контура подковы 12-перстной кишки. При ультразвуковом сканировании с перпендикулярным ходом луча вынесли на кожу передней брюшной стенки проекцию тела и хвостового отдела железы.

После предлучевой топометрии больному было проведено рентгенотерапевтическое облучение поджелудочной железы с положительным клиническим эффектом.

Пример 2. Больная Ч., 34 лет, № истории болезни 15460, поступила в клинику 26.09.01 г. с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, тошноту, однократную рвоту, вздутие живота, общую слабость. Заболела остро сутки назад после погрешности в диете и приема алкоголя.

При поступлении состояние больной средней степени тяжести. При осмотре отмечалось вздутие живота, резкая болезненность в эпигастральной области при пальпации. Уровень амилазы крови - 162,8 усл. единиц, липазы - 301 ед/л, амилазы мочи - 1608,7 усл. единиц.

При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости поджелудочная железа в размерах не увеличена. Структура ее однородная, эхогенность умеренно повышена. Выпота в парапанкреатическом пространстве нет.

Выставлен диагноз: Острый панкреатит, отечная форма. В комплексе со стандартной консервативной терапией была назначена глубокая рентгенотерапия на область поджелудочной железы.

Перед началом рентгенотерапии провели предлучевую топометрию с использованием компьютерной томографии, ультразвукового и рентгенологического исследований. По компьютерным томограммам, выполненным по стандартной методике, измеряют расстояние от поверхности живота до поджелудочной железы, оно соответствовало 8,0 см. Затем определяют расстояние между поверхностью стола и поджелудочной железой. Оно равнялось 12,0 см (h₂). В кабинете рентгенотерапии наводят рентгеновскую трубку на область поджелудочной железы с компрессией тубуса на переднюю брюшную стенку и измеряют линейками расстояние между поверхностью стола и тубусом. Оно равнялось 17,0 см (h₁). Из этой величины вычитают расстояние «поверхность стола - поджелудочная железа» (12,0 см). Полученная величина (5,0 см) соответствовала глубине залегания поджелудочной железы в условиях рентгенотерапии и взята в качестве основы для расчета глубинной дозы.

В случае, если бы расчет относительно глубинной дозы проводили, исходя из глубины залегания поджелудочной железы в 8 см, то ее значение при размерах поля 20×20 см составило бы 67,7% от поверхностной дозы. А при расчете относительно глубинной дозы с использованием заявляемого способа с учетом технических условий проведения рентгенотерапии - 95,6%. Т.е. погрешность в измерениях составляет 27,9%.

Далее, в рентгеновском кабинете, после искусственного контрастирования желудка и 12-перстной кишки под рентгенотелевизионным контролем в горизонтальном положении пациентки вынесли на кожу передней брюшной стенки проекцию внутреннего контура подковы 12-перстной кишки. При ультразвуковом сканировании с перпендикулярным ходом луча вынесли на кожу передней брюшной стенки проекцию тела и хвостового отдела железы.

После предлучевой топометрии больной проведена дистанционная рентгенотерапия на область поджелудочной железы. Достигнуто клиническое выздоровление.

Способ предлучевой топометрии для рентгенотерапевтического лечения панкреатита путем определения топографии поджелудочной железы, отличающийся тем, что по компьютерным томограммам брюшной полости измеряют расстояние между поверхностью стола и поджелудочной железой h₂, измеряют расстояние между тубусом рентгеновской трубки, установленным с компрессией на переднюю брюшную стенку соответственно с условиями проведения рентгенотерапии, и поверхностью стола h₁, на основании которых рассчитывают глубину залегания поджелудочной железы в условиях проведения рентгенотерапии Н по формуле Н=h₁-h₂, после чего при искусственном контрастировании желудка и 12-перстной кишки в горизонтальном положении пациента под рентгеноконтролем наносят на кожу передней брюшной стенки пациента проекцию внутреннего контура подковы 12-перстной кишки, а при ультразвуковом сканировании с перпендикулярным ходом луча наносят на кожу передней брюшной стенки проекцию тела и хвостового отдела поджелудочной железы.