Способ аутогемотрансфузии с плазмаферезом при операциях аутодермопластики у больных с термической травмой

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии, и может быть использовано у больных с дефектами кожного покрова, в том числе после ожогов. Для этого перед операцией аутодермопластики производят забор крови и с помощью плазмафереза разделяют ее на плазму и эритроцитарную массу. Реинфузию аутоплазмы проводят во время операции, а возврат аутоэритроцитарной массы - в послеоперационном периоде на следующий день или через день. Способ позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции во время операции, избежать развития тяжелой анемии в послеоперационном периоде, способствует активации эритропоэза и стимулирует рост фибробластов. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии и травматологии, и может быть использовано для лечения больных с ожогами и обширными травматическими повреждениями кожи.

Прототипом является способ предупреждения возможных осложнений и уменьшения объема трансфузии донорской крови во время проведения сложных и объемных операций со значительной кровопотерей у хирургических и травматологических больных путем переливания заранее взятой собственной крови (аутогемотрансфузия) [Тычинкина А.К., Заривчацкий М.Ф. Кровопотеря и гемостаз при кожно-пластических операциях // Вестник хирургии. - 1971. - №8. - С.94-96]. С этой целью в течение 2-4 недель до хирургического вмешательства проводят заготовку аутокрови больного в объеме до 1000-1200 мл (эквивалентно 500-700 мл эритроцитарной массы), которую вливают тому же больному во время операции или после нее для коррекции интраоперационной кровопотери [Воробьев А.И., Городецкий В.М., Оловникова Н.И., Соколова В.А., Рыжко В.В. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов (проект инструктивных материалов). Часть 2 // Проблемы гематологии. - 1996. - №4. - С.45-62]. При необходимости аутологичные компоненты крови вводят в сочетании с гомологичными.

В комбустиологической практике делались попытки аутогемотрансфузии при оперативном лечении глубоких ожогов и их последствий как с заготовкой крови за 5-6 суток до операции аутодермопластики, так и путем предоперационной изоволемической гемодилюции [Вихриев Б.С., Дмитриенко О.Д., Крылов К.М. Опыт применения аутотрансфузии крови при оперативном лечении обожженных // Вестник хирургии. - 1977. - №4. - С.156; Вихриев B.C., Дмитриенко О.Д., Крылов К.М. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1980. - №12. - C.18-20], но они в ряде случаев сопровождались осложнениями в виде тромбозов и нарушений гемодинамики.

Технический результат - улучшение функциональных результатов аутодермопластики и предупреждение интра- и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что после взятия крови больного производят ее разделение на плазму и эритроцитарную массу (плазмаферез), причем инфузию аутоплазмы проводят во время операции, а возврат эритроцитарной массы - в послеоперационном периоде.

В источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ аутогемотрансфузии с плазмаферезом при операции аутодермопластики у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Новизна".

Авторы установили, что предлагаемый режим введения компонентов аутокрови позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции во время операции и избежать развития серьезной анемии в послеоперационном периоде. Вместе с тем временная умеренная гемическая гипоксия тканей способствует активации эритропоэза и стимулирует рост фибробластов, что приводит к ускорению эпителизации раны. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Предлагаемый способ заключается в следующем: перед операцией у больного производят взятие крови в объеме, примерно равном планируемому объему кровопотери (0,5 мл на 1 см² донорской раны) и в среднем составляющем 400-600 мл. Одновременно в другую вену или попеременно со взятием крови в ту же вену проводят инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов в таком же или несколько большем объеме для поддержания нормоволемии и предотвращения гемодинамических нарушений [Воробьев А.И., Городецкий В.М., Оловникова Н.И., Соколова В.А., Рыжко В.В. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов (проект инструктивных материалов). Часть 2 // Проблемы гематологии. - 1996. - №4. - С.45-62]. Путем центрифугирования взятой крови в отдельный контейнер отсепаровывают 200-400 мл плазмы, а нативную или отмытую эритроцитарную массу с консервантами сохраняют в исходном контейнере.

В ходе операции аутодермопластики производят возврат больному аутоплазмы, при необходимости в сочетании с донорской свежезамороженной плазмой, а инфузию нативной аутоэритроцитарной массы или отмытых аутоэритроцитов осуществляют после купирования острых нарушений гемостаза и микроциркуляции (через сутки или более после операции).

Использование предлагаемого способа позволяет:

1. Предотвратить развитие гемореологических и микроциркуляторных нарушений в условиях гиперкоагуляции, неизбежной при аутодермопластике и связанной с повреждением тканей, путем поддержания умеренной интраоперационной гемодилюции.

2. Сберечь от потери или гемолиза собственные эритроциты пациента, свести к минимуму количество донорских компонентов крови или совсем избежать их введения у ожоговых больных при операции аутодермопластики.

3. Существенно уменьшить кровопотерю в условиях активации свертывания и фибринолиза при аутодермопластике путем введения свежей аутоплазмы и тем самым восполнения теряемых белковых компонентов прокоагулянтной и антикоагулянтной системы плазмы крови.

4. При значительных нарушениях гемостаза (ДВС крови) или выраженном токсикозе в дооперационном периоде производить плазмозамену путем отбрасывания аутоплазмы и инфузии донорской свежезамороженной плазмы, а в послеоперационном периоде после купирования микроциркуляторных нарушений возвращать отмытые аутоэритроциты и тем самым избежать тяжелых гипоксических и анемических расстройств.

В Республиканском ожоговом центре Башкортостана (г.Уфа) проводилась аутогемотрансфузия с плазмаферезом при операции аутодермопластики. Первую группу составили 26 мужчин и 4 женщины в возрасте от 17 лет до 71 года с площадью ожога от 6 до 50% (глубокого ожога - от 6 до 45%) поверхности тела и индексом тяжести поражения (индекс Франка) от 18 до 145 ЕД. Операция аутодермопластики расщепленным сетчатым лоскутом у этих больных проводилась на 18-45 день ожоговой болезни, в период септикотоксемии, после некроэктомии различными способами. Площадь пересаживаемой кожи составляла от 350 до 1200 см², расчетная кровопотеря от 150 до 600 мл. У больных проводилось дооперационное взятие крови в объеме от 300 до 600 мл; объем плазмы после плазмафереза составлял 150-400 мл, эритромассы 150-250 мл. Инфузия аутоплазмы осуществлялась во время операции, введение эритромассы - на следующий день или через день. Вторую группу составили 23 больных, у которых заготовка крови не проводилась, а лечение включало аналогичную операцию с последующим введением донорской эритромассы или только коллоидных и кристаллоидных растворов.

Результаты проведенного лечения с заготовкой крови методом предоперационной изоволемической гемодилюции, немедленным плазмаферезом и раздельной трансфузией аутологичных компонентов крови (реинфузией аутоплазмы в ходе операции и введением аутоэритроцитарной массы в послеоперационном периоде) свидетельствуют о более выраженном лечебном эффекте: степень сдвигов уровня гемоглобина и эритроцитов, а также параметров гемостаза у больных из первой группы были существенно менее выраженными по отношению к пациентам из второй группы. Состояние пересаженного сетчатого трансплантата также было лучшим, частота отторжения снизилась. Наблюдалась более быстрая нормализация общего состояния. Типичные клинико-лабораторные показатели у ожоговых больных, которым проводилась аутогемотрансфузия с плазмаферезом и раздельной реинфузией компонентов аутокрови, приведены в таблице.

Указанное иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больная Ф., 43 лет, проходила лечение в Республиканском ожоговом центре РБ по поводу пламенных ожогов II-IIIАБ-IV степени лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей общей площадью 35% поверхности тела, из которых 25% являлись глубокими. Через 17 дней после травмы, по мере стабилизации состояния и разрастания грануляций на ожоговой поверхности, проведена первая операция некроэктомии на 25% поверхности тела с аутогемотрансфузией и плазмаферезом 500 мл крови. На 24 день лечения проведена операция пересадки перфорированного аутодермотрансплантата площадью 1000 см², с повторной аутогемотрансфузией и плазмаферезом 600 мл крови. На 39 день осуществлена операция иссечения грануляций с третьей аутогемотрансфузией и плазмаферезом 300 мл крови. Последняя операция пересадки перфорированного аутодермотрансплантата площадью 800 см² с четвертой аутогемотрансфузией и плазмаферезом в объеме 400 мл сделана на 44 день. Общий объем реинфузированных компонентов аутокрови в процессе лечения составил 1800 мл, тромботических и выраженных анемических проявлений не наблюдалось.

Больная выписана на 77 день с момента травмы в удовлетворительном состоянии, по окончании курса ранней реабилитации и профилактики развития грубых послеожоговых рубцов в условиях ожогового отделения.

Предлагаемый способ лечения легко воспроизводим, дает выраженный клинический эффект, может быть использован в любых лечебных учреждениях и, таким образом, соответствует критерию "Промышленная применимость".

Таблица Типичные значения клинико-лабораторных показателей у ожоговых больных, которым при операции аутодермопластики проводилась аутогемотрансфузия с плазмаферезом и раздельной реинфузией компонентов аутокрови
Показатель/период лечения	Эритроциты, ·1012/л	Hb, г/л	Цветной показатель	СОЭ, мм/ч	Лейкоциты, ·109/л	Гематокрит, %	Тромбоциты, ·109/л	Время сверт-я
До операции (исходные показатели)	3,0-5,1	92-152	0,8-0,92	4-56	4,4-18,6	30-40	240-420	4'05''-5'40''
После взятия крови, проведения предоперационной инфузионной подготовки и интраоперационной реинфузии аутоплазмы	1,7-4,8	78-134	0,82-0,92	10-46	4,6-15,6	25-38	190-380	4'45''-5'00''
На следующий день после операции	2,6-4,6	83-146	0,88-1,1	14-47	4,7-14,6	22-30	180-300	4'35''-5'20''
После возврата аутоэритромассы (на 2-й день после операции)	2,8-4,6	93-136	0,9-1,0	17-58	4,0-17,2	25-32	180-320	4'25''-5'40''
На 5-7 сутки после операции	2,9-4,3	90-136	0,9-0,94	8-48	5,6-18,0	23-35	200-340	4'00''-5'20''
На 14 сутки после операции	2,7-4,5	85-136	0,9-0,95	12-54	6,0-15,7	25-36	190-310	4'00''-5'00''

Способ трансфузии аутологичных компонентов крови при операциях аутодермопластики у больных с ожоговой травмой, отличающийся тем, что после взятия крови в предоперационном периоде производят ее разделение на плазму и эритроцитарную массу, причем реинфузию аутоплазмы проводят во время операции, а возврат аутоэритроцитарной массы - в послеоперационном периоде на следующий день или через день.