Способ определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов

Изобретение относится к диагностике и предназначено для определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов. Оценивают степень воспаления гастродуоденоанастомоза после операции при эндоскопическом его исследовании путем визуальной оценки поверхности слизистой и состоятельности швов в области анастомоза и проведения эндоскопической ультрасонографии зоны гастродуоденоанастомоза. При этом определяют критерии глубины поражения стенки анастомоза по слоям и структуру выявленного измененного участка путем последовательного исследования всех слоев стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей в области анастомоза. При наличии признаков распространения воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку с наличием утолщения слизистого слоя с отеком базальной мембраны в зависимости от выраженности отека диагностируют при незначительно выраженном отеке завершающуюся эпителизацию области соустья, а при утолщении этого слоя слизистой за счет отека в 2 раза - катаральный (поверхностный) анастомозит. При определении распространения воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличием мелких точечных или линейных гиперэхогенных включений в слизистом и подслизистом слое диагностируют катарально-эрозивный анастомозит. При распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои, невозможности четкого определения границ между этими слоями, нарушении архитектоники мышечного слоя диагностируют инфильтративный анастомозит. При дополнении к вышеописанной картине ультразвуковых признаков эрозии в виде наличия мелких точечных или линейных гиперэхогенных включений в слизистом и подслизистом слоях, расширенных сосудов в подслизистом слое и нечетких границ между этими слоями диагностируют инфильтративно-эрозивный анастомозит. При нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои с нарушением архитектоники мышечного слоя и отсутствии четких границ между слоями в зоне дефекта диагностируют деструктивный анастомозит. При нарушении целостности слизистого, подслизистого и мышечного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и наличии дефекта на всю толщину стенки в области гастродуоденоанастомоза, распространении воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, а также перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза и за наружной стенкой гастродуоденоанастомоза, диагностируют деструктивный анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза. Способ информативен, не требует использования контрастных препаратов, позволяет изучить послойное строение стенки в зоне желудочно-дуоденального анастомоза, отличается высокой точностью и достоверностью. Возможно применение способа в раннем послеоперационном периоде. 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, диагностике, конкретно к способам определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов.

Известны способы определения степени анастомозита гастродуоденоанастомоза в послеоперационном периоде после резекции желудка по Бильрот-I путем эндоскопического и морфологического исследований [1, 2].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов,, заключающийся в эндоскопическом исследовании зоны анастомоза и визуальном определении степени острого анастомозита по эндоскопической картине [3].

Однако данный способ диагностики не обладает высокой точностью и информативностью, так как является субъективным, возможна оценка только поверхности слизистой исследуемого участка гастродуоденального перехода, нет данных по структуре всех слоев стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки в этой зоне, а также окружающих сформированный анастомоз тканей. Возможности в плане получения метрических характеристик по структурам, особенно когда это касается измерения относительно мелких элементов, ограничены при эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС), тем более вообще нет возможности снять метрические характеристики слоев стенки исследуемого органа и глубже расположенных патологически измененных участков вне видимости поверхности при эндоскопии, в связи с чем отсутствуют морфологические критерии оценки выраженности поражения стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки в области анастомоза. Ввиду ограничения возможностей метода исследования в ходе ЭФГДС реально не оценивались экстраорганные осложнения в послеоперационном периоде в области анастомоза в виде затеков, а также послеоперационного отека структурных элементов гастродуоденоанастомоза, требует доработки оценка регионарного кровотока в области сформированного анастомоза и непосредственно самих его структур по слоям.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение точности и информативности способа диагностики.

Новый технический результат - повышение информативности, точности диагностики - достигают применением нового способа определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов, заключающегося в оценке степени воспаления гастродуоденоанастомоза после операции при эндоскопическом его исследовании, включающего визуальную оценку поверхности слизистой и состоятельности швов в области анастомоза, причем дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию зоны гастродуоденоанастомоза с определением критериев глубины поражения стенки анастомоза по слоям и структуры выявленного измененного участка путем последовательного исследования всех слоев стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей в области анастомоза и при наличии признаков распространения воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку с наличием утолщения слизистого слоя с отеком базальной мембраны в зависимости от выраженности отека диагностируют при незначительно выраженном отеке завершающуюся эпителизацию области соустья, а при утолщении этого слоя слизистой за счет отека в 2 раза - катаральный (поверхностный) анастомозит, при определении распространения воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличием мелких точечных или линейных гиперэхогенных включений в слизистом и подслизистом слое, диагностируют катарально-эрозивный анастомозит, при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои, невозможности четкого определения границ между этими слоями, нарушении архитектоники мышечного слоя диагностируют инфильтративный анастомозит, при дополнении к вышеописанной картине ультразвуковых признаков эрозии в виде наличия мелких точечных или линейных гиперэхогенных включений в слизистом и подслизистом слое, расширенных сосудов в подслизистом слое и нечетких границ между этими слоями, диагностируют инфильтративно-эрозивный анастомозит, при нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и отсутствии четких границ между слоями в зоне дефекта диагностируют деструктивный анастомозит, при нарушении целостности слизистого, подслизистого, мышечного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и наличии дефекта на всю толщину стенки в области гастродуоденоанастомоза, распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, а также перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза и за наружной стенкой гастродуоденоанастомоза, диагностируют деструктивный анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту по стандартной методике проводят эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагофиброгастродуоденоскопию) с определением критериев состоятельности сформированного гастродуоденоанастомоза, включающих визуальную оценку степени выраженности признаков воспаления гастродуоденоанастомоза после операции по выраженности гиперемии поверхности слизистой оболочки, отека, наличию кровоизлияний, эрозий, язв, дефектов стенки (состоятельность швов) в области гастродуоденального перехода. Дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки по стандартным методикам оценки этих отделов желудочно-кишечного тракта [3].

Эхоэндоскоп представляет собой фиброэндоскоп длиной 140-160 см (рабочая длина 105-125 см) с боковой оптикой. Исследование проводят по стандартным принципам данного методу ультразвуковой диагностики [3]. При эндоскопической ультразвуковой гастросонографии пациентов после дистальной или субтотальной резекции желудка по Бильрот-I с формированием гастродуоденоанастомоза конец в конец используют эндоскопический ультразвуковой центр Олимпас EU-M30 с системным видеоцентром ЭВИС ЭКСФА Olympus CV-160, дуоденовидеоэндоскоп ЭВИС ЭКСЕРА OLYMPUS Модель TJF Серия 160R, ультратонкие ультразвуковые датчики 12 и 20 МГц.

Исследование проводят утром, натощак, после ночного голодания. Премедикация за 30 минут до исследования включает внутримышечное введение 2 мл 0,5% раствора седуксена, подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина и последующую анестезию глотки местным анастетиком (10% раствором лидокаина), вводят препарат, подавляющий моторику пищеварительного тракта (1 мг глюкагона).

Выполнение эндоскопической ультрасонографии начинают по методике проведения стандартной эзофагогастродуоденоскопии в положении пациента на левом боку. В последующем при необходимости больного укладывают на спину.

Абсолютным противопоказанием для выполнения исследования является отказ пациента от данной манипуляции. Относительные противопоказания те же, что и у эзофагогастродуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода.

Введение фиброгастроскопа производят под контролем зрения.

Эхоэндоскоп вводят в желудок и осторожно продвигают в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, где начинается сканирование. Далее эндоскопическое эхосканирование переходит на гастродуоденоанастомоз и культю резецированного желудка. Сканирование производят перпендикулярно оси эндоскопа, то есть проводится поперечный и косой ультразвуковой срезы желудочно-кишечной трубки.

Эндоскопическую ультрасонографию гастродуоденоанастомоза после дистальной резекции желудка по Бильрот-I проводят одним из вариантов с использованием ультратонких высокочастотных датчиков (12 и 20 МГц), вводимых через биопсийный канал стандартного эндоскопа: 1) путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) через заполненный дистиллированной водой баллон, покрывающий датчик, для улучшения получаемого изображения стенки пищеварительного тракта, 3) после введения через инструментальный канал фиброгастроскопа 40-100 мл деаэрированной воды в просвет культи желудка. Длительность обследования составляет 15-20 минут.

Для исследования гастродуоденоанастомоза используют изображение в стандартной позиции. Стандартные позиции проведения эндоскопической эхографии для исследования различных органов были предложены и детально описаны в 1982 г. М.Sivak, W.Strohm и M.Classen и утверждены Международной конференцией по эндоскопической эхографии, проходившей в Стокгольме в том же году. При оценке гастродуоденоанастомоза используется изображение при переходе из 3 в 4 стандартную позицию [4]. Топография стандартных 3 и 4 позиций после резекции желудка меняется вследствие вхождения в область резекции как луковицы двенадцатиперстной кишки, так и антрального отдела желудка.

Для исследования желудочно-кишечного анастомоза используют изображение в стандартной позиции на уровне шва анастомоза. Получают послойное изображение стенок желудочно-кишечного тракта.

Позиция 3: луковица двенадцатиперстной кишки. При смещении эхоэндоскопа в луковицу плоскость сканирования изменяется с горизонтальной на сагиттальную. После резекции желудка по Бильрот-I луковица двенадцатиперстной кишки входит в зону резекции и точкой отсчета в позиции 3 после операции будет двенадцатиперстная кишка сразу за гастродуоденоанастомозом.

Позиция 4: антральный отдел желудка. После резекции желудка это дистальный отдел культи желудка. Сгибая и поворачивая конец эхоэндоскопа в отделе непосредственно перед гастродуоденоанастомозом, можно получить наиболее информативные срезы.

Ультрасонографию гастродуоденоанастомоза осуществляют в двух режимах: серой шкалы - В-режим и цветного допплеровского сканирования.

Наиболее важными анатомическими ориентирами при проведении эндоскопической эхографии являются желчный пузырь, селезеночная вена, аорта, нижняя полая вена. Индивидуальные анатомо-топографические взаимоотношения между желудком и прилегающими органами у каждого пациента требуют нахождения акустического окна в оптимальной позиции.

Производят визуальную оценку структуры дистального отдела культи желудка, гастродуоденоанастомоза и начального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК) сразу за анастомозом по слоям, снимаются метрические характеристики исследуемых структур, оцениваются кровеносные сосуды, окружающие гастродуоденоанастомоз ткани. Во время оценки берут во внимание такие элементы, как четкость и ровность контуров каждого слоя стенки культи желудка, гастродуоденоанастомоза, ДПК, полноценность слоев на всем протяжении, равномерность их по толщине, однородность по эхогенности, наличие или отсутствие дефектов, дополнительных включений как в стенке исследуемого участка, так и за ее пределами.

Толщина стенки культи желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки на уровне гастродуоденоанастомоза при эндоскопической сонографии в норме колеблется от 4 до 5 мм. Чувствительная методика ультразвукового исследования с использованием ультратонких высокочастотных датчиков до 20 МГц предполагает получение ультразвукового среза стенки органа из 9 слоев и близкорасположенных тканей практически соответствующего макроскопическому гистологическому срезу с выделением мышечных слоев всегда как гипоэхогенных структур, других соединительнотканных элементов как прослоек повышенной плотности той или иной степени интенсивности.

Известна клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка [3].

1. Завершающаяся эпителизация области соустья. Эндоскопическая картина характеризуется целостной слизистой оболочкой по линии соустья, при этом отмечаются незначительная отечность и инфильтрация подслизистого слоя. Слизистая оболочка культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза визуально не отличаются.

2. Неосложненный анастомозит.

2.1. катаральный (поверхностный) анастомозит. На слизистой оболочке анастомотического кольца умеренный отек и гиперемия слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями.

2.2. При наличии на анастомозе единичных эрозий небольшого диаметра анастомозит обозначается как катарально-эрозивный.

3. Анастомозит с субклиническими проявлениями.

3.1. Инфильтративный анастомозит. Устье анастомоза выглядит резко отечным, гиперемированным, покрыто налетом фибрина и густой вязкой слизью. Просвет анастомоза сужен, контактно кровоточит, часто для аппарата непроходим или проходим с форсированием. В культе желудка визуализируется картина нарушения эвакуации в виде наличия мутной, застойной жидкости с примесью остатков пищи, принятой накануне.

3.2. При визуализации поверхностных или единичных сливных эрозий анастомозит обозначаем как инфильтративно-эрозивный.

3.3. Деструктивный анастомозит диагностируется тогда, когда на фоне резко инфильтрированной слизистой оболочки в зоне соустья определяются очаги некроза неправильной формы, покрытые налетом фибрина, множественные сливающиеся эрозии и острые язвы различных размеров, формирующиеся перилигатурные гранулемы неправильной формы с гнойно-фибринозным налетом. Проходимость для эндоскопа может быть сохранена, либо возможна с форсированием.

4. Осложненный острый анастомозит.

4.1. Анастомозит, осложненный непроходимостью анастомоза. Культя желудка большого размера за счет перерастяжения натощак содержит большое количество мутной застойной зеленоватой жидкости с примесью остатков пищи. После установки назогастрального зонда, эвакуации застойного желудочного содержимого, промывания культи желудка на анастомотическом кольце видна картина выраженного инфильтративного или деструктивного анастомозита. Просвет анастомоза резко сужен, непроходим для эндоскопа. Диаметр его может уменьшиться до 0,6-0,7 см.

4.2. Анастомозит, осложненный кровотечением. Оно наблюдается из сливных эрозий и острых язв линии швов, отторгающихся очагов некротизированной инвагинированной стенки первого ряда швов соустья. Кровотечение может иметь различную интенсивность в виде струйного артериального или капельного непрерывного подтекания крови, остановившегося кровотечения с фиксированным свежим, рыхлым или выщелоченным тромбом.

4.3. Анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза. При прогрессирующем деструктивном анастомозите характеризуется наличием в брюшной полости абсцесса, связанного с линией швов. В других ситуациях он проявляется клиникой перитонита по причине негерметичности (незаживления, ишемии) швов соустья.

Анализируя классификацию анастомозитов с учетом возможностей и задач, решаемых методом ультрасонографии, следует осложненный острый анастомозит непроходимостью анастомоза и кровотечением исключить из ультрасонографической классификации острых анастомозитов после резекции желудка. Признаки непроходимости и кровотечения в области анастомоза будут выявлены непосредственно при эндоскопическом исследовании этой зоны, плюс они являются осложнениями непосредственно (как обозначено в самой классификации) уже обозначенных выраженного инфильтративного и деструктивного анастомозита.

Исходя из всего вышеперечисленного заявители предлагают следующую рабочую классификацию острых анастомозитов после резекции желудка для метода эндоскопической ультрасонографии:

1. Завершающаяся эпителизация области соустья.

2. Неосложненный анастомозит.

2.1. катаральный (поверхностный) анастомозит.

2.2. катарально-эрозивный анастомозит.

3. Анастомозит с субклиническими проявлениями.

3.1. инфильтративный анастомозит.

3.2. инфильтративно-эрозивный анастомозит.

3.3. Деструктивный анастомозит.

4. Осложненный острый анастомозит.

4.1. Анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза.

Эндоскопическое исследование гастродуоденоанастомоза является ведущим способом диагностики при оценке поверхности его слизистой, в то время как ультрасонография как таковая позволяет провести объективное исследование всех слоев стенки желудка, снять с высокой точностью на статичном кадре интересующие измерения. Соединение этих двух высокоинформативных технологий позволяет достоверно оценить все структурные элементы стенки гастродуоденоанастомоза и парагастрального пространства.

Предлагаемые критерии способа определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов с помощью предложенного способа исследования гастродуоденоанастомоза получены на основании осмотра 59 пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка по Бильрот-I с созданием гастродуоденоанастомоза конец в конец.

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1. Больной С., 49 лет. История болезни №1071. Операция 16.07.2001 г. по поводу язвенной болезни II типа, непрерывно рецедивирующее течение. На операции: язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 7 мм в диаметре. Резекция 1/2 желудка по Бильрот-I.

Послеоперационное течение гладкое.

На 8 сутки после операции (23.07.2001) выполнены ЭФГДС и исследование согласно предлагаемому способу. Исследование проведено утром натощак, после ночного голодания. Премедикация за 30 минут до исследования включала внутримышечное введение 2 мл 0,5% раствора седуксена, подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина и последующую анестезию глотки местным анастетиком (10% раствор лидокаина).

Эндоскопическое исследование желудка и гастродуоденального перехода: определяется умеренно выраженная гиперемия, отек в зоне гастродуоденального соединения, дефектов слизистой нет. При раздувании анастомоз приоткрывается, свободно проходим для тубуса гастроскопа. Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Эндоскопическая картина катарального анастомозита гастродуоденоанастомоза.

В результате проведения исследования предлагаемому способу установлено, что при оценке структуры гастродуоденоанастомоза по слоям воспалительная инфильтрация в зоне анастомоза распространяется только на слизистую оболочку. Определяется утолщение слизистого слоя с отеком базальной мембраны в 2 раза.

Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Катаральный анастомозит желудочно-кишечного анастомоза (Фиг.1).

На данном клиническом примере подтверждена возможность достоверно определять степень выраженности анастомозита гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I как при эндоскопическом обследовании, так и при эндоскопической ультрасонографии.

Пример 2. Больной К., 37 лет. История болезни №1436. Операция резекция 1/2 желудка по способу Бильрот-I. 19.01.2002 г. по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки II типа. На операции язва 10×7 мм передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 6 сутки после операции 25.01.2002 г. выполнена эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом обследовании в зоне гастродуоденоанастомоза резецированного желудка определяются выраженный отек, гиперемия слизистой. Имеется налет фибрина 0,9 см на передней полуокружности соединения. Анастомоз сомкнут, проходим эндоскопом с небольшим усилием.

Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Эрозивно-язвенный анастомозит гастродуоденоанастомоза.

25.01.2002 г. было выполнено исследование согласно предлагаемому способу. В результате проведенного исследования установлено, что воспалительная инфильтрация в зоне гастродуоденоанастомоза распространяется на слизистый и подслизистый слои с их равномерным утолщением, наличием поверхностного дефекта слизистой не глубже базальной мембраны слизистой оболочки и наличием гиперэхогенных включений в подслизистом слое, нечетких границ между этими слоями.

Заключение: Эрозивный анастомозит желудочно-дуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот-I (Фиг.2).

Дополнительное определение критериев эндоскопической ультрасонографии позволило провести четкую дифференциальную диагностику между деструктивным - эрозивно-язвенным и эрозивным анастомозитом гастродуоденоанастомоза. Визуальная достоверная регистрация при эндоскопической ультрасонографии распространения поражения на слизистый и подслизистый слои с наличием только поверхностных дефектов без вовлечения в деструктивных очаг мышечной оболочки позволила утверждать, что у пациента эрозивный анастомозит.

Пример 3. Больная Н., 48 лет. История болезни №3480. Операция 18.05.2003 г. резекция 2/3 желудка по Бильрот-I по поводу язвенной болезни желудка I типа. На операции в нижней трети тела желудка по большой кривизне имеется язва размером 2×1,3 см, в дне затромбированные сосуды.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 6 сутки после операции 24.05.2003 г. эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании в зоне анастомоза определяются выраженная гиперемия, отек, просвет его сужен, слизистая контактно кровоточит, дефектов слизистой нет. При раздувании анастомоз приоткрывается, тубус гастроскопа проходит с небольшим усилием.

Заключение: Состояние после дистальной резекции желудка по способу Бильрот-I. Катаральный анастомозит желудочно-дуоденального анастомоза (Фиг.7).

24.05.2003 г. было выполнено исследование согласно предлагаемому способу. В результате проведенного исследования установлено, что воспалительная инфильтрация распространяется на слизистый, подслизистый и мышечный слои с нарушением архитектоники мышечного слоя и невозможностью определить границы между этими слоями.

Заключение: Инфильтративный анастомозит желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка по Бильрот-I (Фиг.3).

На данном клиническом примере показана возможность более достоверно определить степень выраженности воспалительного процесса в области гастродуоденоанастомоза после операции резекции желудка с дополнительным определением критериев по степени выраженности распространения отека и инфильтрации по слоям стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопической ультрасонографии, в результате чего зарегистрирован инфильтративный анастомозит, хотя эндоскопическое исследование трактовало патологию как катаральный анастомозит гастродуоденоанастомоза, так как данным способом обследования невозможно провести оценку мышечного слоя стенки желудочно-кишечной трубки в области анастомоза.

Пример 4. Больной К., 37 лет. История болезни №1436. Операция резекция 1/2 желудка по способу Бильрот-I. 19.01.2002 г. по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки II типа. На операции язва 10×7 мм передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 6 сутки после операции 25.01.2002 г. выполнена эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом обследовании в зоне гастродуоденоанастомоза резецированного желудка определяются выраженный отек, гиперемия слизистой. Имеется налет фибрина 0,9 см на передней полуокружности соединения. Анастомоз сомкнут, проходим эндоскопом с небольшим усилием.

Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Деструктивный анастомозит (эрозивно-язвенный) гастродуоденоанастомоза.

25.01.2002 г. было выполнено исследование согласно предлагаемому способу. В результате проведенного исследования установлено, что воспалительная инфильтрация в зоне гастродуоденоанастомоза распространяется на слизистый, подслизистый и мышечный слои с их равномерным утолщением, невозможно четко определить границы между слоями. Нарушена архитектоника мышечного слоя. В слизистом и подслизистом слоях определяются поверхностные дефекты в виде мелких точечных и линейных гиперэхогенных включений не глубже базальной мембраны слизистой оболочки.

Заключение: Инфильтративно-эрозивный анастомозит желудочно-дуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот-I (Фиг.4).

Таким образом, предлагаемый способ позволил провести четкую дифференциальную диагностику между деструктивным и инфильтративным формами острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов. Налет фибрина в ходе эндоскопического исследования позволил заподозрить деструктивный анастомозит, но ультразвуковая оценка стенок анастомоза по слоям диагностировала инфильтративно-эрозивный анастомозит. Тактическое ведение пациентов с данной патологией отличаются по терапевтическому и хирургическому подходу.

Пример 5. Больной К., 57 лет. История болезни №4053. Операция: дистальная резекция желудка по Бильрот-I 26.12.2002 г. по поводу язвенной болезни II типа, осложнившейся субкомпенсированным стенозом пилоробульбарной зоны. На операции выявлена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с просветом не более 5 мм.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 11 сутки после операции 06.01.2003 г. эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании в зоне анастомоза определяются выраженная гиперемия, отек, просвет его сужен, слизистая контактно кровоточит, на задней полуокружности анастомоза имеется дефект слизистой размером 0,5 см, прикрытый фибрином. При раздувании анастомоз приоткрывается, тубус гастроскопа проходит с небольшим усилием.

Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Деструктивный (эрозивно-язвенный) анастомозит желудочно-дуоденального анастомоза.

06.01.2003 г. было выполнено исследование согласно предлагаемому способу. В результате проведенного исследования установлено, что нарушена целостность слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, воспалительная инфильтрация распространяется на слизистый, подслизистый, мышечный слои с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями.

Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Деструктивный (язвенный) анастомозит желудочно-дуоденального анастомоза (Фиг.5).

Данный клинический пример позволил на основании применения предлагаемого способа, включающего определение ультрасонографических критериев, более точно регистрировань степень выраженности анастомозита гастродуоденоанастомоза - деструктивный анастомозит, в области анастомоза обнаружена язва. При эндоскопическом исследовании также определялась деструктивная форма анастомозита, но под участком слизистой покрытым фибрином предполагалось возможное наличие как язвенного дефекта, так и эрозивной поверхности, и эта форма трактовалась как деструктивный анастомозит - эрозивно-язвенный.

Пример 6. Больной 3., 52 года. История болезни №1886. Операция 14.11.2002 г. Дистальная резекция 2/3 желудка по способу Бильрот-I по поводу гигантской язвы тела желудка. При операции на задней стенке нижней трети тела желудка язва размером 40×20 мм с выраженной воспалительной инфильтрацией стенки желудка.

Послеоперационный период осложнился поддиафрагмальным абсцессом слева.

На 12 сутки после операции 26.11.2002 г. выполнена эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании в зоне анастомоза определяются выраженная гиперемия, отек в зоне гастродуоденоанастомоза, просвет его сужен, слизистая контактно кровоточит. На задней полуокружности анастомоза имеется дефект слизистой размером 7 мм, прикрытый фибрином. При раздувании анастомоз приоткрывается, тубус гастроскопа проходит с небольшим усилием.

Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Эрозивно-язвенный анастомозит желудочно-дуоденального анастомоза.

26.11.2002 г. было проведено исследование согласно предлагаемому способу. В результате проведенного исследования установлено, что нарушена целостность слизистого и подслизистого слоев и мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, перипроцесса в виде гипоэхогенного отека структур за наружной стенкой желудка, абсцесса 25×15 мм в виде гидрофильного участка шаровидной формы с неровной наружной границей, связанного с линией шва анастомоза.

Заключение: Состояние после резекции желудка по Бильрот-I. Осложненный (язвенно-перфоративный) анастомозит желудочно-дуоденального анастомоза, несостоятельность анастомоза (Фиг.6).

Данный пример доказывает возможность на основании оценки всех структур стенки гастродуоденоанастомоза по слоям при эндоскопической ультрасонографии диагностировать более достоверно и правильно определенную форму анастомозита. На приведенном примере диагностирована осложненная несостоятельностью степень (язвенно-перфоративная) анастомозита гастродуоденоанастомоза, при его оценке в ходе эзофагофиброгастродуоденоскопии как деструктивного неосложненного (эрозивно-язвенного) анастомозита.

Данные клинические примеры иллюстрируют возможности предлагаемого способа объективно оценивать степень острого анастомозита желудочно-кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде.

Рационально в ходе исследования проводить видеозапись процедуры, что даст возможность в последующем детально и точно провести измерения и визуальную оценку интересующего сегмента гастродуоденоанастомоза и будет служить наглядным и документальным материалом диагностической процедуры.

Предлагаемый способ определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов, заключающийся в комплексном исследовании гастродуоденоанастомоза путем проведения не только эндоскопического способа обследования, но и эндоскопической ультрасонографии, достаточно объективен и точен в результатах диагностики. Возможно многократное динамическое проведение процедуры, что достаточно важно именно в ходе оценки степени острого анастомозита и контроля эффективности проводимого лечения. Способ прост, малоинвазивен и оперативен в исполнении, что также немаловажно у пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Предложенный способ информативен, не требует использования контрастных препаратов, возможен для применения в раннем послеоперационном периоде, является единственным позволяющим детально изучить послойное строение стенки в зоне желудочно-дуоденального анастомоза. Способ отличается высокой точностью и достоверностью при работе со структурами анастомоза и окружающих тканей.

Полученные критерии оценки степени анастомозита позволят своевременно диагностировать глубину и выраженность воспалительной реакции в зоне желудочно-дуоденальнного перехода и проводить адекватные лечебные мероприятия. Необходимым условием качественного лечения больных, оперированных с формированием гастродуоденального анастомоза, в раннем послеоперационном периоде является объективная оценка выраженности и глубины воспалительной реакции в зоне анастомоза.

Полученные результаты определяют вопросы тактики ведения больного, изменения и дополнения проводимой терапии, сроки выписки из стационара и прогноз на отдаленный период.

Фигуры

Фиг.1. Эндоскопическая ультрасонограмма структуры гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I - катаральный анастомозит. Поперечный ультразвуковой срез относительно оси желудочно-кишечной трубки. Воспалительная инфильтрация в зоне анастомоза распространяется только на слизистую оболочку. Определяется утолщение слизистого слоя с отеком базальной мембраны в 2 раза.

Фиг.2. Эндоскопическая ультрасонограмма структуры гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I - эрозивный анастомозит. Поперечный ультразвуковой срез относительно оси желудочно-кишечной трубки. Воспалительная инфильтрация в зоне гастродуоденоанастомоза распространяется на слизистый и подслизистый слои с их равномерным утолщением, наличием поверхностных дефектов слизистой (№1) не глубже базальной мембраны слизистой оболочки и наличием гиперэхогенных включений в подслизистом слое (№2).

Фиг.3. Эндоскопическая ультрасонограмма структуры гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I инфильтративный анастомозит. Поперечный ультразвуковой срез относительно оси желудочно-кишечной трубки. Воспалительная инфильтрация распространяется на слизистый, подслизистый и мышечный слои с нарушением архитектоники мышечного слоя и невозможностью определить границы между этими слоями.

Фиг.4. Эндоскопическая ультрасонограмма структуры гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I - инфильтративно-эрозивный анастомозит. Поперечный ультразвуковой срез относительно оси желудочно-кишечной трубки. Воспалительная инфильтрация в зоне гастродуоденоанастомоза распространяется на слизистый, подслизистый и мышечный слои с их равномерным утолщением, невозможно четко определить границы между слоями. Нарушена архитектоника мышечного слоя. В слизистом и подслизистом слое определяются поверхностные дефекты в виде мелких точечных и линейных гиперэхогенных включений не глубже базальной мембраны слизистой оболочки.

Фиг.5. Эндоскопическая ультрасонограмма структуры гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I - язвенный анастомозит. Поперечный ультразвуковой срез относительно оси желудочно-кишечной трубки. Нарушена целостность слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции (№1), в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, воспалительная инфильтрация распространяется на слизистый, подслизистый, мышечный слои с нарушением архитектоники мышечного слоя и границ между слоями.

Фиг.6. Эндоскопическая ультрасонограмма структуры гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I -язвенно-перфоративный анастомозит. Поперечный ультразвуковой срез относительно оси желудочно-кишечной трубки. Нарушена целостность слизистого, подслизистого слоев и мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами (№1) и распространением воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, перипроцесса в виде гипоэхогенного отека структур за наружной стенкой желудка, абсцесса 25×15 мм в виде гидрофильного участка шаровидной формы с неровной наружной границей, связанного с линией шва анастомоза (№2).

Список литературы

1. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. - Минск: Высш. школа, 1993. - 183 с.

2. Лихачев Ю.П., Филатов В.В. Состояние анастомозов после резекции и экстирпации желудка, пораженного опухолью // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - №3. - С.56-60.

3. Жижин Ф.С., Капустин Б.Б. Клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2002. - Т.161. - №6. - С.49-52. (прототип).

4. Бурков С.Г. «Эндоскопическая эхография в диагностике заболеваний органов пищеварения» в кн. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике» т.III, глава №10. под редакцией Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С.279-294.

Способ определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов, заключающийся в оценке степени воспаления гастродуоденоанастомоза после операции при эндоскопическом его исследовании, включающий визуальную оценку поверхности слизистой и состоятельности швов в области анастомоза, отличающийся тем, что дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию зоны гастродуоденоанастомоза с определением критериев глубины поражения стенки анастомоза по слоям и структуры выявленного измененного участка путем последовательного исследования всех слоев стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей в области анастомоза и при наличии признаков распространения воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку с наличием утолщения слизистого слоя с отеком базальной мембраны в зависимости от выраженности отека диагностируют при незначительно выраженном отеке завершающуюся эпителизацию области соустья, а при утолщении этого слоя слизистой за счет отека в 2 раза - катаральный (поверхностный) анастомозит, при определении распространения воспалительной инфильтрации на слизистый и подслизистый слои с наличием поверхностного дефекта не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, с утолщением слизистого и подслизистого слоев, наличием мелких точечных или линейных гиперэхогенных включений в слизистом и подслизистом слоях диагностируют катарально-эрозивный анастомозит, при распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои, невозможности четкого определения границ между этими слоями, нарушении архитектоники мышечного слоя диагностируют инфильтративный анастомозит, при дополнении к вышеописанной картине ультразвуковых признаков эрозии в виде наличия мелких точечных или линейных гиперэхогенных включений в слизистом и подслизистом слоях, расширенных сосудов в подслизистом слое и нечетких границ между этими слоями диагностируют инфильтративно-эрозивный анастомозит, при нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, в дне которого определяются гиперэхогенные некротические массы, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, с нарушением архитектоники мышечного слоя и отсутствии четких границ между слоями в зоне дефекта диагностируют деструктивный анастомозит, при нарушении целостности слизистого, подслизистого, мышечного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами и наличии дефекта на всю толщину стенки в области гастродуоденоанастомоза, распространении воспалительной инфильтрации на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, а также перипроцесса, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза и за наружной стенкой гастродуоденоанастомоза, диагностируют деструктивный анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза.