Способ прогнозирования конечного диастолического и ударного объемов и выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Проводят левую вентрикулографию. Измеряют конечный диастолический, конечный систолический объемы, фракцию выброса, фракцию выброса сокращающегося сегмента. Дополнительно измеряют базально-апикальный размер левого желудочка без захвата аневризмы, наибольший поперечный диаметр левого желудочка без захвата аневризмы в систолу и диастолу желудочков. Повторно проводят вентрикулографию в левой косой 45 градусов и 50 градусов каудальней проекции. Тактику операции - реваскуляризация миокарда и иссечение аневризмы без заплаты или с пластикой заплаты определяют по значениям необходимого и прогнозируемого ударного и конечного диастолического объемов. При значении прогнозируемого конечного диастолического объема, меньшем значения необходимого конечного диастолического объема, или значении прогнозируемого ударного объема, меньшем значения необходимого ударного объема, проводят реваскуляризацию миокарда и иссечение аневризмы с пластикой заплатой. Применение изобретения позволяет до операции объективно определить метод пластики левого желудочка. 3 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться для выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца.

Формирование аневризмы левого желудочка значительно ухудшает прогноз ишемической болезни сердца. Пятилетняя выживаемость таких больных снижается до 25-52% при изолированно консервативной терапии. Как правило, неблагоприятный прогноз течения заболевания связан с истощением компенсаторных механизмов, развитием сердечной недостаточности, в связи с низкой фракцией выброса левого желудочка. Кроме того, аневризмы левого желудочка потенциально тромбогенны и в 40% случаев больные имеют транзиторные эпизоды эмболий артериального русла. Исходя из этого, возрастает роль хирургической коррекции аневризм сердца с целью улучшения гемодинамики и тем самым снижения сердечной недостаточности, улучшения прогноза и качества жизни таких больных. Известные хирургические методы иссечения аневризм с пластикой левого желудочка имеют не всегда стабильные результаты в связи с отсутствием четких ангиографических критериев для оценки возможности иссечения аневризмы. Излишнее иссечение рубца приводит к тяжелой диастолической дисфункции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде. Во избежание этого применяются различные заплаты для восполнения необходимого конечного диастолического объема. Необходимость использования заплаты подбирается хирургом, как правило, из собственного опыта.

Существует распространенный способ интраоперационного выбора необходимости заплаты. По Салати необходимо создать длину продольной оси левого желудочка более 7 см, а диаметр заплаты не менее 5 см (Salati M, Di Biasti P., Page A., et al. Severe diastolic dysfunction after endoventriculoplasty// J.Thorac. Cardiovasc. Surj. 1995. Vol.7. P.574-579).

Недостатком предложенных способов, основанных на расчетах эхокардиографии, является то, что они не всегда отражают истинное состояние геометрии левого желудочка. Способа, позволяющего адекватно произвести выбор способа пластики на основании данных рентгеноконтрастных исследований, в доступной литературе не встречается.

Наиболее близким к изобретению по совокупности признаков является способ Чернявского А.М., Караськова А.М. (Чернявский А.М., Караськов А.М., Марченко А.В., Хапаев С.А. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. - Новосибирск: Издательство СО РАН, филиал «Гео», 2003). Авторы разработали метод дооперационного моделирования левого желудочка. Суть способа заключается в эхокардиографической оценке сократительной функции неаневризматической части левого желудочка, определении оптимального конечного диастолического объема левого желудочка, определении площади выключения аневризмы левого желудочка. Метод требует интраоперационного измерения площади поверхности рубцовой зоны аневризмы и сравнения с предоперационно рассчитанной допустимой площадью выключения. На основании сравнения производится выбор метода пластики.

Недостатками указанного способа являются:

- необходимость интраоперационного измерения площади рубца, в связи с чем тактика операции окончательно определяется только после ее начала;

- субъективность метода эхокардиографии;

- необходимость дорисовывания контура будущего желудочка врачом, производящим исследования, исходя из собственного опыта, что является весьма субъективным и определяет большую погрешность вычисления объема предложенным способом.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является дооперационное определение тактики хирургического лечения, упрощение способа, повышение его объективности.

Общими для предлагаемого объекта изобретения и способа Чернявского являются: визуализация левого желудочка, выбор пластики в зависимости от конечного диастолического объема, определение исходной площади поверхности левого желудочка и планируемой площади поверхности левого желудочка после резекции аневризмы.

Основные отличия предлагаемого способа:

1. Визуализация левого желудочка осуществляется с помощью объективного метода: левой вентрикулографии.

2. Расчеты площади производятся менее трудоемким способом.

3. Площадь поверхности левого желудочка определяется на основании данных, полученных при измерении размеров аневризмы, нет необходимости в субъективном определении контура планируемого левого желудочка.

4. На основании полученных расчетов производят выбор метода пластики индивидуально для каждого больного и с высокой точностью.

Указанный технический результат достигается тем, что проводят левую вентрикулографию, измеряют конечный диастолический, конечный систолический объемы, фракцию выброса, фракцию выброса сокращающегося сегмента, дополнительно измеряют базально-апикальный размер левого желудочка без захвата аневризмы, наибольший поперечный диаметр левого желудочка без захвата аневризмы в систолу и диастолу желудочков, для оценки площади дефекта после иссечения аневризмы определяют размер аневризмы вдоль базально-апикального размера левого желудочка и высоту дефекта, повторно проводят вентрикулографию в левой косой 45 градусов и 50 градусов каудальной проекции, производят измерение поперечного размера аневризмы, рассчитывают длины полуосей левого желудочка и основания аневризмы, затем площадь дефекта после иссечения аневризмы, площадь поверхности левого желудочка, рассчитывают необходимый ударный объем и необходимый конечный диастолический объем, определяют прогнозируемый конечный диастолический объем и прогнозируемый ударный объем; при значении прогнозируемого конечного диастолического объема, равном или большем значения необходимого конечного диастолического объема, и значении прогнозируемого ударного объема, равном или большем необходимого ударного объема, тактику операции сводят к реваскуляризации миокарда и иссечению аневризмы без заплаты; при значении прогнозируемого конечного диастолического объема, меньшем значения необходимого конечного диастолического объема, или значении прогнозируемого ударного объема, меньшем значения необходимого ударного объема, проводят реваскуляризацию миокарда и иссечение аневризмы с пластикой заплатой.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: всем больным с ишемической болезнью сердца перед реконструктивными операциями проводят коронарографию и левую вентрикулографию, как золотой стандарт обследования, на основании которого возможно определить степень и локализацию поражения коронарных сосудов, гипо-, а-, дискинез стенки левого желудочка. Левую вентрикулографию проводят по приведенной ниже схеме: после обработки операционного поля и местной анестезии места пункции бедренной артерии (1 см ниже Пупартовой связки) по Сельдингеру устанавливают интродьюсер, через который зонд Пигтейл проводится в левый желудочек. Производят контрастирование левого желудочка от ангиографического автоматического шприца контрастом Омнипак или Ультравист из расчета 1 мл на кг массы тела больного, со скоростью введения 17-18 мл/с. Во время контрастирования производят запись серии рентгенограмм в правой косой проекции 30 градусов при 0 градусов краниально. Скорость записи 25 кадров в секунду. После контрастирования на уровне сердца укладывают рентгеноконтрастный шар с известным диаметром, который записывают на рентгенограммы для калибровки при проведении измерений. Кроме общепринятых измерений конечного диастолического (EDV0), конечного систолического (ESV0) и ударного объемов (SV0), фракции выброса (EF0), фракции выброса сокращающегося сегмента (EFwm) дополнительно измеряют наибольший поперечный размер левого желудочка без захвата аневризмы в систолу (as2) 1, наибольший поперечный размер левого желудочка без захвата аневризмы в диастолу (ad2) 2, наибольший продольный размер левого желудочка в систолу (bs2) 3 и диастолу (bd2) 4. Для оценки площади дефекта после иссечения аневризмы определяют размер аневризмы вдоль базально-апикального размера левого желудочка (аа2) 5 и высоту дефекта (h) 6 (фиг.1, 2). Для определения поперечного размера аневризмы используют дополнительно левую косую 45 градусов и 50 град каудальную проекцию, в которой проводят запись серии рентгенограмм при повторном контрастировании левого желудочка. С помощью рентгеноконтрастного шара производят повторную калибровку в связи с изменением фокусного расстояния рентгеновской трубки. Выбранная проекция позволяет визуализировать и поперечный размер аневризмы (ba2) 7, и, при неинформативности правой косой проекции, высоту дефекта при иссечении аневризмы (h) 6 (фиг.3).

На основании указанных измерений проводят расчеты:

1. Рассчитывают длины полуосей левого желудочка и основания аневризмы

as=as2/2, bs=bs2/2, ad=ad2/2, bd=bd2/2, aa=aa2/2, ba=ba2/2,

где as - малая полуось левого желудочка в систолу, bs - большая полуось левого желудочка в систолу, ad - малая полуось левого желудочка в диастолу, bd - большая полуось левого желудочка в диастолу, аа - половина продольного (базально-апикального) размера основания аневризмы и ba - половина поперечного размера основания аневризмы.

2. Площадь дефекта после иссечения аневризмы

Sd=π·аа·(ba+h).

3. Площадь поверхности левого желудочка производят на ЭВМ

для площади левого желудочка в диастолу (EDS0) a=ad², ;

для площади левого желудочка в систолу (ESS0) a=as²,

4. Прогнозируемый конечный диастолический объем при иссечении аневризмы

5. Прогнозируемый ударный объем при иссечении аневризмы

6. Расчет необходимого конечного диастолического и ударного объема левого желудочка.

Расчет проводится на основании необходимого минимального сердечного индекса CI=2, средней ЧСС 80 уд/мин и площади поверхности тела больного.

Необходимый ударный объем:

SVnc=BSA·SI/800

Необходимый конечный диастолический объем по Чернявскому

OEDV=SVnc/EFwm

7. После проведения расчетов производят оценку полученных результатов

Если EDVp≥OEDV и SVp≥SVnc, то тактику операции сводят к реваскуляризации миокарда и иссечению аневризмы с пластикой без заплаты, если EDVp<OEDV или SVp<SVnc проводят реваскуляризацию миокарда и иссечение аневризмы с пластикой заплатой.

На фиг.1 изображена схема проводимых измерений в правой косой 30 град проекции вентрикулограммы в диастолу, на фиг.2 - схема проводимых измерений в правой косой 30 град проекции вентрикулограммы в систолу, на фиг.3 - схема измерений в левой косой и каудальной проекции вентрикулографии.

Пример 1:

Больной Л., 45 лет, поступил с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный (2003 год) крупноочаговый кардиосклероз, хроническая аневризма левого желудочка с тромбом, недостаточность кровообращения 2А, функциональный класс 4 по NYHA. Больному проведено исследование предлагаемым способом. Получены следующие данные: аа=2.3 см, ba=1 см, h=1.3 см, ad=3.0 см, bd=4.4 см, as=2.5 см, bs=4,2 см, EDV0=170 см³, ESV0=109 см³, BSA=1.9, EFwm=0.69, SVnc=50 см³. На основании полученных значений произведены расчеты. EDVp=142 см³, SVp=56 см³, OEDV=73 см³. Необходимый ударный и конечный диастолический объем достигнут (SVp>SVnc и EDVp>OEDV) - тактика операции сводится к реваскуляризации миокарда и иссечению аневризмы с линейной пластикой без заплаты. Больному проведена хирургическая коррекция согласно полученным данным. В раннем послеоперационном периоде явлений диастолической недостаточности не наблюдалось. Больной выписан на 14 сутки после операции без явлений сердечной недостаточности.

Пример 2:

Больной H., 56 лет, поступил с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный (2002 год) крупноочаговый кардиосклероз, хроническая аневризма передней стенки левого желудочка с тромбом, недостаточность кровообращения 2А, функциональный класс 4 по NYHA. Больному проведено исследование. Получены следующие данные: аа=3.6 см, ba=2.8 см, h=1.6 см, ad=3.2 см, bd=4.2 см, as=2.7 см, bs=4,0 см, EDV0=184 см³, ESV0=116 см³, BSA=1.9. EFwm=0.47, SVnc=50 см³. На основании полученных значений произведены расчеты. EDVp=103 см³, SVp=50.5 см³, OEDV=106 см³. Необходимый ударный объем достигается, однако необходимый (106 мл) конечный диастолический объем не достигнут (SVp>SVnc и EDVp<OEDV), в связи с чем принято решение производить пластику с использованием заплаты. Проведена хирургическая коррекция согласно полученным данным. В раннем послеоперационном периоде явлений диастолической недостаточности не наблюдалось. По данным ЭХОКГ конечный диастолический объем на 2 сутки после операции 132 мл. Больной выписан на 20 сутки после операции без явлений сердечной недостаточности.

Таким образом, внедрение предлагаемого способа в практику позволяет дооперационно объективно установить метод пластики левого желудочка при резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка.

Способ выбора метода пластики левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца в зависимости от необходимого конечного диастолического объема, включающий визуализацию левого желудочка, измерение конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка до операции, определение исходной площади поверхности левого желудочка, определение необходимого ударного объема (SVnc) по формуле

SVnc=BSA·CI/800,

где BSA - площадь поверхности тела (м²);

CI - необходимый сердечный индекс, равный 2;

вычисление необходимого конечного диастолического объема (OEDV) по формуле

OEDV=SVnc/EFwm,

где EFwm - фракция выброса сокращающегося сегмента,

отличающийся тем, что проводят левую вентрикулографию и дополнительно измеряют базально-апикальный размер левого желудочка без захвата аневризмы в систолу (bs2), базально-апикальный размер левого желудочка без захвата аневризмы в диастолу (bd2), наибольший поперечный диаметр левого желудочка без захвата аневризмы в систолу (as2) и диастолу желудочков (ad2), размер основания аневризмы вдоль базально-апикального размера левого желудочка (аа2) и высоту дефекта (h), повторно проводят вентрикулографию в левой косой 45 градусов и 50 градусов каудальной проекции, производят измерение поперечного размера аневризмы (ba2), затем рассчитывают длину малой полуоси левого желудочка в систолу (as), равную as=as2/2, длину большой полуоси левого желудочка в систолу (bs), равную bs=bs2/2, длину малой полуоси левого желудочка в диастолу (ad), равную ad=ad2/2, длину большой полуоси левого желудочка в диастолу (bd), равную bd=bd2/2, половину размера основания аневризмы вдоль базально-апикального размера левого желудочка (аа), равную aa=aa2/2, половину поперечного размера основания аневризмы (ba), равную ba=ba2/2; после чего вычисляют площадь дефекта после иссечения аневризмы (Sd) по формуле

затем площадь поверхности левого желудочка по формуле

где для площади левого желудочка в диастолу (EDS0) a=ad²,

для площади левого желудочка в систолу (ESS0) a=as²,

затем определяют прогнозируемый конечный диастолический объем (EDVp) по формуле

где EDS0 - площадь левого желудочка в диастолу;

EDV0 - конечный диастолический объем левого желудочка до операции,

и прогнозируемый ударный объем (SVp) по формуле

где ESS0 - площадь левого желудочка в систолу;

ESV0 - конечный систолический объем левого желудочка до операции,

при значении EDVp, равном или большем значения OEDV, и значении SVp, равном или большем значения SVnc, тактику операции сводят к реваскуляризации миокарда и иссечению аневризмы без заплаты, а при значении EDVp, меньшем значения OEDV, или значении SVp, меньшем значения SVnc, проводят реваскуляризацию миокарда и иссечение аневризмы с пластикой заплатой.