Способ диагностики холестероза желчного пузыря

Изобретение относится к области медицины, в частности к внутренним болезням. Способ позволяет повысить точность диагностики. Проводят сонографическое исследование, при этом выявляют наличие включений в составе пузырной желчи, оценивают сократительную функцию желчного пузыря, при биохимическом - исследуют литогенность желчи и липидный состав крови и при морфологическом исследовании - клетки слизистого и подслизистого слоя желчного пузыря и при выявлении взвеси гиперэхогенных частиц, неоднородности желчи, замазкообразной желчи, наличии внутренней зернистой выстилки слизистой оболочки желчного пузыря, повышении эхогенности и утолщении стенки желчного пузыря на 1-2 мм, наличии несмещаемых пристеночных образований повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой, при значении фракции выброса желчного пузыря 36,6% и менее, а также при индексе насыщения желчи холестерином 1,02 и выше, а в крови уровне общего холестерина 5,8 ммоль/л и выше, ХС-ЛПВП - 1,1 ммоль/л и ниже, ХС-ЛПНП - 3,8 ммоль/л и выше, ТГ - 1,4 ммоль/л и более, а также обнаружении пенистых клеток в слизистой оболочке и подслизистом слое желчного пузыря и наличии дистрофии эпителия, а на отдельных ворсинках участков деэпителизации диагностируют холестероз желчного пузыря.

 

Изобретение относится к медицине и может применяться при диагностике холестероза желчного пузыря.

Известен рентгеноконтрастный способ диагностики заболеваний желчного пузыря, принятый за аналог (1).

Известен способ диагностики холестероза желчного пузыря путем сонографического исследования, принятый за прототип (2).

Однако точность сонографического исследования досаточно ограничена.

Цель изобретения - повышение точности диагностики.

Технический результат достигается тем, что при сонографическом исследовании выявляют наличие включений в составе пузырной желчи, оценивают сократительную функцию желчного пузыря, исследуют литогенность желчи и липидный состав крови и проводят морфологическое исследование и при выявлении взвеси гиперэхогенных частиц, неоднородной желчи со сгустками более эхогенной желчи, густой и замазкообразной желчи, при наличии внутренней зернистой выстилки слизистой оболочки желчного пузыря, при повышении эхогенности и утолощении стенки желчного пузыря на 1-2 мм, а также наличии несмещаемых пристеночных образований повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой, при значении фракции выброса желчного пузыря 36,6% и менее, при индексе насыщения желчи холестерином 1,02 и выше, уровне общего холестерина - 5,8 ммоль/л и выше, ХС-ЛПВП - 1,1 ммоль/л и ниже, ХС-ЛПНП - 3,8 ммоль/л и выше, ТГ - 1,4 ммоль/л и более и при обнаружении единичных пенистых клеток или отдельных их скоплений в слизистой оболочке и подслизистом слое желчного пузыря, а также при происходящей дистрофии эпителия диагностируют холестероз желчного пузыря.

Способ реализуется следующим образом.

При поступлении больного выясняют наличие болевого синдрома, признаков диспепсии. Боль может быть неинтенсивной, ноющего характера, но почти у половины пациентов с холестерозом желчного пузыря отмечаются приступообразные боли. Характер болевого синдрома определяется физико-химическим состоянием желчи: взвесь гиперэхогенных частиц, неоднородность желчи, замазкообразкообразную желчь сопровождали приступообразные боли в правом подреберье.

Иногда больные жалуются на ощущение горечи во рту, головные боли. При эхографическом исследовании отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря и фракции выброса до 36,6%.

При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение индекса насыщения желчи холестерином до 1,02 и выше (норма 0,90±0,07) и суммарной концентрации основных компонентов пузырной желчи (холестерин, фосфолипиды, желчные кислоты, билирубин).

В липидном спектре крови больных с хоелестерозом желчного пузыря отмечается повышение общего холестерина от 5,8 ммоль/л и выше (норма 5,0±0,2 ммоль/л), снижение холестерина - ЛПВП от 1,1 ммоль/л и менее (норма 1,3±0,1 ммоль/л), повышение холестерина - липопротеидов низкой плотности от 3,8 ммоль/л и более (норма 3,3±0,2) и повышение триглицеридов от 1,4 ммоль/л и более (норма 0,9 ммоль/л).

Сетчатая форма холестероза при поражении слизистой оболочки характеризуется наличием внутренней зернистой выстилки, визуализация которой улучшается при снижении мощности ультразвукового сигнала.

Прогрессирование процесса, поражение подслизистого и мышечного слоев сопровождается неравномерным повышением эхогенности стенки при ее утолщении в ряде случаев, но не более чем на 1-2 мм.

Эхографическая картина холестеринового полипа представлена несмещаемыми пристеночными образованиями повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой. Размеры холестериновых полипов в половине случаев не превышали 5 мм, а в 92% случаев - 10 мм в диаметре. Холестериновые полипы нередко имели причудливую форму, часть их располагалась на ножках, за счет которых они несколько смещались.

В отличие от холестериновых полипов для смешанных железисто-холестериновых полипов характерны более крупные размеры и хорошо развитая сосудистая ножка, которая может визуализироваться при доплеровском исследовании.

При морфологическом исследовании в стенке желчного пузыря наблюдается отложение липидов в виде свободного холестерина и его эфиров преимущественно в слизистой оболочке, а при прогрессировании процесса - в подслизистом и мышечном слоях. Основным резервуаром липидов являются "пенистые клетки", которые образуются при трансформации макрофагов, адвентициальных и эндотелиальных клеток лимфатических сосудов.

Сетчатая форма холестероза на этапе очагового поражения характеризуется единичными пенистыми клетками или отдельными их скоплениями в слизистой оболочке, эпителий которой сохранен. При прогрессировании процесса наблюдается дистрофия эпителия, на отдельных ворсинах встречаются участки деэпителизации, а пенистые клетки обнаруживаются в подслизистом слое. При диффузно-сетчатой форме изменения могут захватывать и мышечную оболочку, большая часть слизистой оболочки теряет свой эпителий. Вместе с деэпителизацией утрачивается возможность дальнейшего накопления стенкой холестерина. Прогрессирование дистрофических изменений эпителия, а также воспалительно-склеротических процессов приводит к тому, что отдельные скопления пенистых клеток выявляются только в глубоких слоях стенки. В связи с этим макроскопически холестероз желчного пузыря в таких случаях не обнаруживается.

При полипозной форме холестероза большая часть слизистой оболочки может быть не изменена, а холестериновый полип представляет собой конгломерат пенистых клеток, покрытый слоем неизмененного цилиндрического эпителия. Как правило, в новообразованных полипах пенистые клетки имеют четко выраженные границы, ядро и плотно прилежат друг к другу. Нарастание дистрофии эпителия, деэпителизация сопровождаются нарушением кровоснабжения в холестериновом полипе и дистрофическими изменениями пенистых клеток, которые теряют четкость своих границ, разрушаются, их содержимое выходит во внеклеточное пространство, заполняя собой широкие полости в строме полипа. В части случаев следующим этапом становится некроз холестериноврго полипа с образованием тканевого детрита, элиминирующего в просвет желчного пузыря.

При гистологическом исследовании холестериновых полипов в каждом шестом случае (16,7%) холестериновые полипы содержали выраженный железистый компонент, т.е. носили характер смешанных железисто-холестериновых полипов. В их строме пенистые клетки находились часто на разных стадиях деградации. Эпителиальные клетки, выстилающие полип, и клетки железистого эпителия, усиленно пролиферировали, среди них часто встречались межэпителиальные лимфоциты. Как правило, смешанные полипы были хорошо васкуляризированы. Отмечались явления стаза крови в отдельных сосудах и эритроцитарные экстровазаты в промежутках между пенистыми клетками. Учитывая известные факты склонности аденоматозных структур особенно папиллярного типа к малигнизации, особое значение приобретает точность дифференциальной диагностики холестриновых полипов.

Пример 1

Больная К-ва, 58 лет, поступила с жалобами на боли в области правого подреберья. Боль носила интенсивный характер.

При эхографическом исследовании отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря и фракции выброса до 36%, что свидетельствует о сетчатой форме холестероза.

При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение индекса насыщения желчи холестерином до 1,02 и выше (норма 0,90±0,07) и суммарной концентрации основных компонентов пузырной желчи (холестерин + фосфолипиды + желчные кислоты + билирубин) - 32,8 г/дл.

В липидном спектре крови больных с холестерозом желчного пузыря отмечается повышение общего холестерина 5,8 ммоль/л (норма 5,0±0,2 ммоль/л), снижение холестерина - ЛПВП 1,1 ммоль/л (норма 1,3±0,1 ммоль/л), повышение холестерина - липопротеидов низкой плотности 3,8 ммоль/л (норма 3,3±0,2) и повышение тригдицеридов - 1,4 ммоль/л (норма 0,9 ммоль/л).

При ультразвуковом исследовании отмечается наличие внутренней зернистой выстилки, визуализация которой улучшается при снижении мощности ультразвукового сигнала, поражение подслизистого и мышечного слоев, неравномерное повышение эхогенности стенки при ее утолщении на 1 мм.

Морфологическое исследование желчного пузыря после холецистэктомии, проведенной по настоянию больной, показало наличие пенистых клеток и отдельных их скоплений в слизистой оболочке, наблюдается дистрофия эпителия, на отдельных ворсинах встречаются участки деэпителизации, а пенистые клетки обнаруживаются в подслизистом слое. Морфологическое исследование подтвердило правильность интерпретации ультразавуковой картины сетчатой формы холестероза.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Последующее катамнестическое наблюдение в течение года не выявило проявлений постхолецистэктомического синдрома.

Пример 2

Больная А-ва, 72 лет, при поступлении жалуется на интенсивные боли в эпигастральной области, ощущение горечи во рту При эхографическом исследовании отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря и фракции выброса до 30%.

При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение индекса насыщения желчи холестерином до 1,14 и суммарной концентрации основных компонентов пузырной желчи (холестерин, фосфолипиды, желчные кислоты, билирубин) - 13,2 г/дл.

В липидном спектре крови больных с холестерозом желчного пузыря отмечается повышение общего холестерина - 6,0 ммоль/л, снижение холестерина - ЛПВП 1,0 ммоль/л, повышение холестерина - липопротеидов низкой плотности 3,9 ммоль/л и повышение триглицеридов от 1,5 ммоль/л.

При эхографическом исследовании выявлена картина холестеринового полипа в виде несмещаемого пристеночного образования повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой. Размер холестеринового полипа 10 мм в диаметре.

При морфологическом исследовании при полипозной форме холестероза большая часть слизистой оболочки не изменена, а холестериновый полип представляет собой конгломерат пенистых клеток, покрытый слоем неизмененного цилиндрического эпителия. Пенистые клетки имеют четко выраженные границы, ядро и плотно прилежат друг к другу.

После холецистэктомии больная выписана в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение в течение 2 лет не выявило проявлений постхолецистэктомического синдрома.

Пример 3

Больная К-ва, 65 лет, поступила с признаками диспепсии и жалобами на приступообразные боли в правом подреберье после употребления жирной пищи, ощущение горечи во рту, головные боли.

Эхографическое исследование желчного пузыря выявило наличие взвеси гиперэхогенных частиц и увеличение эхогенности (замазкообразную) желчь, снижение сократительной функции желчного пузыря и фракции выброса до 25%, наличие мелких полипов.

При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение индекса насыщения желчи холестерином до 1,35 и суммарной концентрации основных компонентов пузырной желчи (холестерин, фосфолипиды, желчные кислоты, билирубин) - 10,6 г/дл.

В липидном спектре крови больных с хоелестерозом желчного пузыря отмечается повышение общего холестерина 6,1 ммоль/л, снижение холестерина - ЛПВП 0,8 ммоль/л, повышение холестерина - липопротеидов низкой плотности 4,1 ммоль/л и повышение триглицеридов - 1,7 ммоль/л.

На основании проведенного исследования был поставлен диагноз - полипозно-сетчатая форма холестероза.

Эхографическая картина представлена тремя несмещаемыми пристеночными образованиями повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой.

При морфологическом исследовании размеры холестериновых полипов от 5 до 10 мм в диаметре. В полипах пенистые клетки имеют четко выраженные границы, ядро и плотно прилежат друг к другу. Полипы хорошо васкуляризированы.

В стенке желчного пузыря наблюдается отложение липидов в виде свободного холестерина и его эфиров. Толщина стенки на 2 мм больше нормы.

Эффективность проведенного лечения подтверждает правильность поставленного диагноза.

Проведено лечение 87 больных с различными формами холестероза желчного пузыря. Морфологическое исследование подтвердило правильность заявленной совокупности диагностических критериев холестероза желчного пузыря.

Источники информации

1. Скрипченко Д.Ф. Современные тенденции в диагностике и лечении холецистита, осложненного желтухой. Клин. хирургия, 1986, №9, с.56-60.

2. Патент №2144788 от 08.10.1997.

Способ диагностики холестероза желчного пузыря путем сонографического исследования, отличающийся тем, что при сонографическом исследовании выявляют наличие включений в составе пузырной желчи, оценивают сократительную функцию желчного пузыря, при биохимическом - исследуют литогенность желчи и липидный состав крови и при морфологическом исследовании - клетки слизистого и подслизистого слоя желчного пузыря и при выявлении взвеси гиперэхогенных частиц, неоднородности желчи, замазкообразной желчи, наличии внутренней зернистой выстилки слизистой оболочки желчного пузыря, повышении эхогенности и утолщении стенки желчного пузыря на 1-2 мм, наличии несмещаемых пристеночных образований повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой, при значении фракции выброса желчного пузыря 36,6% и менее, а также при индексе насыщения желчи холестерином 1,02 и выше, а в крови уровне общего холестерина 5,8 ммоль/л и выше, ХС-ЛПВП - 1,1 ммоль/л и ниже, ХС-ЛПНП - 3,8 ммоль/л и выше, ТГ - 1,4 ммоль/л и более, а также обнаружении пенистых клеток в слизистой оболочке и подслизистом слое желчного пузыря и наличии дистрофии эпителия, а на отдельных ворсинках участков деэпителизации диагностируют холестероз желчного пузыря.