Способ прогнозирования камнеобразования в желчном пузыре у больных хроническим бескаменным холециститом

Изобретение относится к области медицины и касается способов прогнозирования камнеобразования у больных хроническим бескаменным холециститом. Определяют показатели психологического статуса: уровня личностной тревожности по методике Ч.Д.Спилбергера, страндартизированного Ю.Л.Ханиным и уровня нейротизма по опроснику Айзенка. Показатели состояния вегетативной нервной системы по данным кардиоинтервалографии. При наличии высокого уровня тревожности и высокого уровня нейротизма, и повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также снижения концентрации желчных кислот, фосфолипидов и нарушения индекса литогенности прогнозируют высокий риск камнеобразования. Способ позволяет с большой долей вероятности прогнозировать высокий риск камнеобразования. 4 табл.

 

Изобретение относится к области медицины и касается способов прогнозирования камнеобразования у больных хроническим бескаменным холециститом.

Известны способы прогнозирования камнеобразования в желчном пузыре по характеру нарушенной (сниженной) моторики желчного пузыря, по ультразвуковому феномену сладжа, который может быть представлен либо диффузно, либо пристеночно (1). Неоднородность содержимого желчного пузыря, явления сладжирования желчи косвенно говорят о ее литогенности (2). Уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря, негомогенность его содержимого, «желчный осадок» - наиболее характерные признаки холецистита (3, 4). Данные гепатобилисцинтиграфии - наиболее чувствительного и эффективного метода для оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей не позволяют оценить литогенность желчи.

Известны способы диагностики литогенности желчи, заключающиеся в проведении комплексного исследования биохимического состава пузырной желчи. Наиболее значимым при этом способе является уменьшение концентрации желчных кислот и уровня фосфолипидов в пузырной желчи, которые относятся к основным стабилизаторам коллоидного состояния желчи (5, 6). Однако имеет значение и то, что изменение концентраций главных липидов: холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, само по себе не может служить доказательством литогенности желчи (7). Большое значение имеет их взаимное количественное соотношение, нашедшее отражение в расчете индексов литогенности. Определение только холатохолестеринового коэффициента (8), приводимого в отдельных работах, слабо отражает литогенность желчи. Эта точка зрения основана на том, что в расчете данного показателя не учитывается один из главных билиарных липидов-холелицитин (фосфолипиды), играющий важную роль в стабилизации коллоидного состояния желчи (9, 10). Важен подсчет литогенного индекса Thomas-Hofmann (11), учитывающего основные билиарные липиды, а также индекса Рубенса - соотношение холестерина и лецитина (12, 13) и наиболее информативного, по данным ряда авторов, индекса Swell (14), который учитывает весь спектр основных билиарных липидов (13). Однако данные лабораторные методики определения биохимического состава пузырной желчи с расчетом литогенных индексов весьма трудоемки, имеют методологические сложности в его выполнении и поэтому внедряются в клиническую практику не широко.

Новая техническая задача - повышение точности способа.

Поставленная задача решается новым способом прогнозирования камнеобразования у больных хроническим бескаменным холециститом, заключающегося в проведении фракционного дуоденального зондирования, исследовании биохимического состава пузырной желчи, причем дополнительно определяют показатели психологического статуса: уровня тревожности по методу Спилбергера и уровня нейротизма по опроснику Айзенка, показатели состояния вегетативной нервной системы по данным кардиоинтервалографии и при наличии высокого уровня тревожности и высокого уровня нейротизма и повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы прогнозируют высокий риск камнеобразования.

Способ осуществляют следующим способом. Проводят: фракционное дуоденальное зондирование, с расчетом 5 фаз желчевыделения и выделения порции желчного пузыря (объем желчи в мл, показатель напряжения секреции пузырной желчи в мл/мин); исследование биохимического состава пузырной желчи (определение концентрации желчных кислот, холестерина, фосфолипидов); расчет индексов литогенности Thomas-Hofmann, Рубенса, Swell. Кроме того, у каждого больного определяют показатели психологического статуса: уровня личностной тревожности по методике Ч.Д.Спилбергера, стандартизированного Ю.Л.Ханиным и уровня нейротизма по опроснику Айзенка (3, 17), а также показатели состояния вегетативной нервной системы (по данным кардиоинтервалографии) (18, 19). И при высоких показателях тревожности и высокого уровня нейротизма и повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы прогнозируют высокий риск камнеобразования.

Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа данных клинических наблюдений за группой больных (30 человек), средний возраст 32,9±7,1 с хроническим бескаменным холециститом и группу контроля - здоровых лиц аналогичного возраста (33 человека). Больные проходили тщательное общеклиническое обследование, включающее хроматическое дуоденальное зондирование (с 5-ю фракциями желчи), с проведением биохимического исследования желчи (с определением концентрации билирубина, желчных кислот, фосфолипидов), расчетом индексов литогенности (холатохолестеринового коэффициента, индексов Thomas-Hofman, Рубенса, Swell), с определением С-реактивного белка в пузырной желчи. Больные проходили гастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря. В комплексное обследование входило и изучение показателей психологического состояния (по шкале Ч.Д.Спилбергера - уровень личностной тревожности (17), по личностному опроснику Айзенка - уровень нейротизма (20), вегетативной нервной системы с помощью математического анализа ритма сердца, методом кардиоинтервалографии (18). Полученные результаты обрабатывались статистически.

Результаты обследования представлены в таблицах 1, 2, 3. Оказалось, что у больных с гипомоторной дискинезией желчного пузыря (объем желчного пузыря больше 60 мл, напряжение пузырной секреции уменьшалось до 1,6 мл/мин и меньше) определялся высокий уровень личностной тревожности (ср. балл - 52,6 и более) и высокий уровень нейротизма (14-15 баллов), а также смещение вегетативных показателей в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы, кроме того, отмечалось снижение концентраций желчных кислот (до 17,15 ммоль/л и менее), фосфолипидов (2,33 ммоль/л и ниже) и нарушение индексов литогенности: индекс Thomas-Hofmann был выше 1,33, индекс Рубенса выше 0,8, индекс Swell выше 2,06.

У 66,7% обследованных больных из общего числа 30 человек определялся высокий уровень личностной тревожности (средний балл 52,6±1,0), у 70% больных высокий уровень нейротизма (14-15 баллов).

Показатели вегетативной нервной системы (таблица 4): ИН (индекс напряжения регуляторных систем) - был выше контроля (р<0,05); ИВР (индекс вегетативного равновесия) в покое и при нагрузке был выше контроля (р<0,05); КО (коэффициент ортопробы) был достоверно выше контроля (р<0,05). В результате анализа показателей у больных в среднем по группе было доказано смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1.

Больная А. с хроническим бескаменным холециститом, 32 лет. Предъявляла жалобы на тяжесть в правом подреберье, отрыжку горечью. При проведении хроматического дуоденального зондирования выявлено. Объем порции В - 72 мл (выше нормы), напряжение секреции - 1,4 мл/мин (снижено значительно). Биохимический состав пузырной желчи: холестерин - 2,0 мкмоль/л, желчные кислоты резко снижены - 14 ммоль/л, фосфолипиды также значительно снижены - 2,0 ммоль/л. Индекс Thomas-Hofmann повышен - 1,4; индекс Рубенса - 0,8, индекс Swell - 2,8. Прогнозируется литогенность желчи.

Дополнительно проведено обследование психологического статуса согласно предлагаемому способу, отмечен высокий уровень личностной тревожности - 56 баллов, высокий уровень нейротизма - 17 баллов. При проведении кардиоинтервалографии: ИН в покое - 95 усл. ед., ИН в ортостазе - 183 усл. ед, ИВР в покое - 148 усл. ед., ИВР в ортостазе - 220 усл. ед., КО - 3,8; то есть полученные показатели свидетельствуют о повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Прогнозирована литогенность желчи у данной больной.

Больной также проведено дуоденальное зондирование с проведением биохимического исследования пузырной желчи. Объем порции В - 72 мл (выше нормы), напряжение секреции - 1,4 мл/мин (снижено значительно). Биохимический состав пузырной желчи: холестерин -2,0 мкмоль/л, желчные кислоты резко снижены - 14 ммоль/л, фосфолипиды также значительно снижены - 2,0 ммоль/л. Индекс Thomas-Hofmann повышен - 1,4; индекс Рубенса - 0,8, индекс Swell - 2,8. Таким образом, получено доказательство литогенности желчи. Пациентке рекомендовано профилактическое лечение. Однако лечение пациентка не проводила и через год обратилась за медицинской помощью с жалобами на резкие приступообразные боли в правом подреберье, рвоту. На ультразвуковом исследовании печени и желчного пузыря был виден камень, справа от камня виден желчный осадок (сладж) с плотными эховключениями. Таким образом, диагностирован калькулезный холецистит в стадии обострения.

Пример 2.

Больная В., 40 лет с хроническим бескаменным холециститом. Предъявляла жалобы на тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, изжогу. Пациентке было проведено обследование согласно предлагаемому способу. При исследовании психологического статуса отмечен высокий уровень личностной тревожности - 58 баллов, высокий уровень нейротизма - 19 баллов. При проведении кардиоинтервалографии: ИН в покое - 105 усл. ед., ИН в ортостазе - 198 усл. ед., ИВР в покое - 155 усл. ед., ИВР в ортостазе - 232 усл. ед., КО - 3,6; то есть полученные показатели свидетельствуют о повышенной активности. Прогнозируется литогенность желчи.

Проведено дуоденальное зондирование с проведением биохимического исследования пузырной желчи. Объем порции В - 90 мл (выше нормы), напряжение секреции - 1,3 мл/мин (снижено значительно). Биохимический состав пузырной желчи: желчные кислоты резко снижены - 12 ммоль/л, фосфолипиды также значительно снижены - 1,6 ммоль/л. Индекс Thomas-Hofmann был высокий - 1,6; индекс Рубенса - 0,9; индекс Swell - 2,7. То есть, получено подтверждение литогенности желчи.

Через 2 года больная вновь обратилась к врачу с жалобами на приступы болей в правом подреберье, пожелтела, отмечалась рвота, повышение температуры. При ультрасонографии диагностированы множественные конкременты до 0,5 см в диаметре. Диагностирован калькулезный холецистит, больная отправлена в хирургический стационар.

Таким образом, благодаря выявленной корреляции с известными критериями литогенности желчи предлагаемый способ позволяет, используя неинвазивные методики, с большой долей вероятности прогнозировать высокий риск камнеобразования.

Источники информации

1. Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря.//Русский мед. журнал. - 1997. - Т.5, №22. - С.1466-1469.

2. Тиличенко Ю.А., Капилевич Н.А., Белобородова Э.И. и др. Способы определения концентрации общих липидов и фосфора желчи. // Лаб. дело. - 1990. - №2. - С.8-10.

3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л.: Наука, 1988. - 295 с.

4. Гольбер Л.М., Копелович М.А. Желчные кислоты и холестерин желчи при диабете. // Врачебное дело. - 1935. - №7. - С.609-613.

5. Шелектина И.И. Оптимизация критериев литогенности желчи. // Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. - М.-Л., 1990. - Т.2. - С.292-294.

6. Lee S.P., Thomas J., Carey M.C. Role of gallbladder mucus hypersecretion in the evoution of cholesterol gallstones. Studies in the prairie dog. // J.Clin. Invest. - 1981. - Vol.67. - №6. - P.1712-1723.

7. Рубенс Ю.П., Скуя Н.А., Юрика Э.В. Клинико-теоретические аспекты исследования литогенности дуоденальной желчи, полученной при гастродуоденальном зондировании. // Успехи гепатологии. / Под ред. проф. А.Ф.Блюгера. - Рига, 1984. - Вып.11. - c.312-343.

8. Andrews E., Schoenheimer R., hrdina E. Etiology of gallstones, chemical factors and the role of the gallbladder. // Arch. Surg. - 1932. - Vol.25. - P.796-805.

9. Рубенс Ю.П.Исследование литогенности дуоденальной желчи, полученной при гастродуоденальном зондировании. Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Рига, 1983. - 22 с.

10. Wilsson S. Synthesis and secretion of biliary phospholipids in men. // Acta Chcurgica Scandinavica Supplemencentum - 1970. - P.405.

11. Thomas P.J., Hofmann A.F. A simple calculation of the lithogenic index of bile: Expressing biliary lipid composition on rectangular coordinates. // Gastroent. - 1973. - Vol.65. - №4. - P.698-700.

12. Рубенс Ю.П. Клинические данные исследования литогенности дуоденальной желчи. // Современные аспекты практической гастроэнтерологии. - Рига, 1983, - с.113-132.

13. Рубенс Ю.И., Юрика Э.В., Селезнев Ю.В. Индексы литогенности желчи: методы определения, клиническая доступность, информативность. // Клин. медицина. 1992. - Т.70, №7-8. - С.39-41.

14. Swell L., Bell С.С., Gregory D.H. The cholesterol saturation index of human bile. // Amer. J. Dig. Dis. - 1974. - Vol.19. - №3 - P.261-265.

15. Бирюлина Е.А., Кравец Е.Б., Медведев М.А. Современная диагностика моторной деятельности гепатобилиарной системы и двенадцатиперстной кишки при инсулинзависимом сахарном диабете у детей. // Физиология и патология моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. - Томск, 1992. - С.91-92.

16. Береза Н.М. Функциональное состояние желчевыводящих путей у больных хроническим холециститом в процессе лечения // Врачебное дело. - 1984.- №7, - с.24-26.

17. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера. - Л.: ЛенНИИ физич. культуры, 1976. - 65с.

18. Баевский P.M., Кириллов О.В., Клецкин С.З. Математический анализ сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 226с.

19. Жемайтите Д.И., Элксинс П.Анализ сердечного ритма. - Вильнюс, 1982. - 256с.

20. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. - Ростов-н/Д.: «Феникс», 1996. - 448с.

таблица 1
Результаты фракционного дуоденального зондирования обследованных больных
Показатели	Контрольная группа	Группа больных ХБХ без хронического описторхоза,
	N=33	N=30
	M±m	M±m
IV - этап (пор. В), объем, мл.	35,7±2,07	60,5±3,1*
IV - этап, Напряжение секреции, мл/мин	2,15±0,16	1,6±0,10*
Достоверность различий с контролем *р<0,05
таблица 2
Биохимические показатели пузырной желчи
Показатели	Контроль	Группа больных ХБХ без хрон. описторхоза
	N=33	N=30
	M±m	M±m
Билирубин, мкмоль/л	692,3±21,8	590,5±15,5*
Холестерин, ммоль/л	2,32±0,15	1,96±0,10*
Желчные кислоты, ммоль/л	29,5±1,15	17,15±1,22*
Общие липиды, г/л	8,9±0,2	9,3±0,09
Фосфолипиды, ммоль/л	4,7±0,34	2,33±0,35*
Достоверность различий с контролем *р<0,05

таблица 3
Индексы литогенности пузырной желчи
Показатели	Контрольная группа	Группа больных ХБХ без хрон. описторхоза
	N=33	N=30
	M±m	M±m
ХХК	12,71±0,2	8,9±0,1*
Индекс Thomas-Hofman	0,78±0,12	1,33±0,15*
Индекс Swell	0,96±0,03	2,06±0,12*
Индекс Рубенса (ФХК)	0,49±0,03	0,8±0,01*
Достоверность различий с контролем
таблица 4
Показатели математического анализа сердечного ритма у больных хроническим бескаменным холециститом
Показатели	Контрольная группа	Группа больных ХБХ без хрон. описторхоза
	N=33	N=30
	M±m	M±m
ИН в покое, усл. ед.	31,79±3,42	94,6±21,3*
ИН в ортостазе, усл. ед.	47,3±4,8	178,4±42,1*
ИВР в покое, усл. ед.	55,7±6,33	142,57±38,8*
ИВР в ортостазе, усл. ед.	63,24±5,9	218,3±59,3*
КО	1,86±0,22	3,02±0,21*
Достоверность различий с контролем *р<0,05

ИН - индекс напряжения регуляторных систем; ИВР - индекс вегетативного равновесия; КО - коэффициент ортопробы.

Способ прогнозирования камнеобразования у больных хроническим бескаменным холециститом, заключающийся в проведении фракционного дуоденального зондирования и последующем исследовании биохимического состава пузырной желчи, отличающийся тем, что дополнительно определяют показатели психологического статуса: уровня личностной тревожности по методике Ч.Д.Спилбергера, страндартизированного Ю.Л.Ханиным, и уровня нейротизма по опроснику Айзенка, показатели состояния вегетативной нервной системы по данным кардиоинтервалографии, и при наличии высокого уровня тревожности и высокого уровня нейротизма и повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также снижении концентрации желчных кислот, фосфолипидов и нарушении индекса литогенности прогнозируют высокий риск камнеобразования.