Способ диагностики ишемических желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Пациенту проводят электрокардиографическое исследование во время пробы с физической нагрузкой. Проводят повторную нагрузочную пробу. В случае получения воспроизводимых желудочковых нарушений ритма (ЖНР) проводят парные фармакологические пробы с нитроглицерином. ЖНР ишемического генеза диагностируют при исчезновении ранее воспроизводимых ЖНР. Если количество ЖНР при нагрузочной пробе остается без изменения или нарастает, желудочковые аритмии считают симпатозависимыми. Способ позволяет выделить среди больных ИБС группу с истинно ишемическими аритмиями, в том числе симпатозависимыми. 8 ил.

 

Изобретение относится к кардиологии, в частности к электрокардиографической диагностике желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ИБС, больные коронарной болезнью умирают внезапно примерно в половине всех случаев смерти. По данным Myerburg R.J. в США ежегодно регистрируется 300000 случаев внезапной смерти в год [1]. Точные статистические данные о распространенности внезапной смерти в нашей стране отсутствуют, что связано с тем, что в последние годы крупных эпидемиологических исследований, посвященных этой проблеме, в России не проводилось. Показано, что у 75-80% больных причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков, которой предшествуют желудочковые аритмии/тахикардии [2, 3]. В то же время у подавляющего большинства больных ИБС тем или иным способом удается зарегистрировать желудочковые нарушения ритма, поэтому вопрос о том, какие желудочковые аритмии, столь распространенные у больных ИБС, представляют наибольшую опасность для жизни, до сих пор является предметом дискуссии.

Система градаций желудочковых аритмий, разработанная В.Lown и М.Wolf [4] для больных с острым инфарктом миокарда, а в последующем ее модификация W.Mc.Kenna, неоправданно были распространены на всех людей, имеющих нарушения ритма. В отрыве от заболевания, на фоне которого протекает аритмия, риск-стратификация стала представлять собой лишь электрокардиографическую характеристику желудочковых аритмий. Современная прогностическая классификация J.T.Bigger, 1984, [5] предлагающая рассматривать желудочковую эктопическую активность не как независимый фактор, а только вместе с сопутствующим ей органическим поражением сердца, однако, не полностью применима к желудочковым аритмиям у больных ИБС. В данной классификации, к сожалению, нет такой рубрики, где отражалась бы желудочковая эктопическая активность в зависимости от фоновой клинической ситуации: в покое или при физической нагрузке, в сопровождении стенокардии и/или ишемических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ). Нет и четкой формулировки понятия "ишемических" желудочковых аритмий, поэтому любая желудочковая эктопия у пациентов с ИБС рассматривается как потенциально опасная.

С целью усовершенствования риск-стратификации у больных ИБС большое внимание в настоящее время уделяется поиску новых маркеров электрической нестабильности, таких как поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма, дисперсия QT и других. Однако необходимо еще на ранних сроках заболевания выявить пациентов с опасными нарушениями ритма более доступными методами, что может во многом определить дальнейшую тактику.

Исследования CAST, продемонстрировавшие повышение общей смертности больных, перенесших инфаркт миокарда при лечении антиаритмиками Ic класса [6], "скомпрометировали" препараты I класса применительно не только к постинфарктным больным, но и вообще ишемическим пациентам, оставив в распоряжении клиницистов β-блокаторы и препараты III класса. Результаты многих исследований доказали высокую эффективность в отношении профилактики внезапной смерти имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов [7, 8]. Однако высокая стоимость этих устройств значительно ограничивает их использование не только в нашей стране, но и во всем мире. У пациентов с доказанной связью желудочковой эктопической активности с ишемией миокарда методами выбора в лечении желудочковых аритмий должны быть мероприятия, направленные в первую очередь на реваскуляризацию миокарда - индивидуально подобранная антиангинальная терапия и/или проведение коронарной ангиопластики, стентирования, аорто-коронарного шунтирования.

Таким образом, выделение среди больных ИБС и желудочковой эктопией группы с истинно ишемическими аритмиями - важная задача как с точки зрения стратификации риска аритмии, так и с точки зрения выбора оптимальной лечебной тактики в отношении этих больных.

Прототипом изобретения является следующий способ выявления желудочковых нарушений ритма, связанных с ишемией. Пациент выполняет ступенчато возрастающую нагрузку на велоэргометре/тредмиле с одновременной регистрацией ЭКГ, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и мониторированием артериального давления (АД) [9, 10]. Тест расценивается как положительный (или ишемический) при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST большей или равной 1 мм в точке, отстоящей от точки J на 0,08 мс. [10]. В то же время считается, что у больных с нарушением функции возбудимости (то есть с экстрасистолией/парасистолией) это исследование имеет меньшую диагностическую значимость [10].

Так появление или нарастание желудочковой эктопической активности во время пробы с физической нагрузкой даже в момент регистрации на электрокардиограмме ишемических изменений сегмента ST и/или типичного ангинозного приступа не означает, что аритмия ишемическая. Ведущая роль в генезе такой нагрузочной желудочковой аритмии может принадлежать гиперсимпатикотонии, при которой очаг желудочковой эктопии может быть расположен вне зоны ишемии (даже в другом желудочке). Следовательно, симпатозависимые (или нагрузочные) желудочковые аритмии, не связанные непосредственно с ишемией миокарда, не являются фактором риска внезапной смерти у больных ИБС. Однако результаты одной только велоэргометрической пробы однозначно судить об этом не позволяют.

С другой стороны, желудочковые аритмии, возникающие на высоте физической нагрузки, могут быть как симпатозависимыми, так и обусловленными ишемией (в частности, волокон Пуркинье), даже если при этом не регистрируются ишемические ЭКГ-изменения [11, 12, 13, 14, 15]. Такие нарушения ритма, как желудочковая тахикардия, могут являться критерием остановки пробы с физической нагрузкой еще до получения достоверных ишемических изменений на ЭКГ. Эти случаи особенно трудны для дифференциальной диагностики симпатозависимых и ишемических нарушений ритма.

Задачей изобретения является повышение точности метода диагностики желудочковых нарушений ритма, непосредственно связанных с ишемией миокарда, как одних из предикторов внезапной сердечной смерти у больных ИБС.

Сущность изобретения состоит в том, что после получения воспроизводимых желудочковых аритмий при повторной велоэргометрической пробе до назначения терапии пациенту проводится третья велоэргометрическая проба на фоне сублингвального приема 10 мг нитроглицерина. Наличие или отсутствие желудочковых аритмий или изменение их количественных и/или качественных характеристик на фоне фармакологической нагрузочной пробы с нитроглицерином послужит указанием, связана ли желудочковая эктопическая активность непосредственно с ишемией миокарда, возникающей на высоте физической нагрузки.

Положительный эффект предложенного способа заключается в том, что выявление истинно ишемических желудочковых аритмий позволит выделить среди всего огромного множества больных ИБС с желудочковой эктопией группу пациентов наиболее высокого риска внезапной смерти.

Способ осуществляется следующим образом: пациенту до назначения терапии проводится проба с физической нагрузкой по стандартному протоколу [10]. Ориентируются на общепринятые критерии прекращения пробы [10]. Дополнительным критерием прекращения пробы может быть появление/нарастание желудочковой эктопической активности вплоть до желудочковой тахикардии даже без стенокардии/ишемических изменений [10].

Вторая велоэргометрическая проба проводится также без терапии на следующий день в те же часы, что и первая. В случае получения воспроизводимых желудочковых нарушений ритма при полном восстановлении самочувствия, ЧСС, АД, ЭКГ (не ранее чем через 30 минут после окончания второй пробы) проводится третья - фармакологическая нагрузочная - проба с нитроглицерином. 10 мг нитроглицерина дается пациенту сублингвально, после чего осуществляют мониторинг ЧСС, АД. Парную фармакологическую нагрузочную пробу начинают при первых признаках действия нитроглицерина, в среднем через 1-3 минуты, с тем, чтобы пациент выполнил физическую нагрузку на пике эффекта препарата, который обычно достигается на 2-й - 8-й, иногда 10-й минуте после сублингвального приема [16].

Желудочковые нарушения ритма считают ишемическими, если на фоне антиангинального действия нитроглицерина желудочковая эктопическая активность стала менее выраженной или перестала регистрироваться. Здесь мы ориентируемся на стандартные критерии оценки антиаритмического эффекта [17] - количество одиночных желудочковых экстрасистол должно снизиться на 75%, парных - на 90%, эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии - на 100%. Необходимо заметить, что "антиаритмический" эффект, который мы наблюдали у пациентов при проведении парных фармакологических проб с нитратами короткого действия, несколько выходит за рамки наших представлений о нитратах. "Антиаритмический" эффект безусловно опосредован антиишемическим действием нитроглицерина. Именно поэтому мы делаем заключение о том, что патогенез данных нарушений ритма непосредственно связан с ишемией миокарда. Это согласуется с литературным мнением о том, что нитроглицерин достоверно повышает порог фибрилляции желудочков при ишемии миокарда, не проявляя указанное действие при нормальном кровотоке [18]. Возможно, между опосредованным "антиаритмическим" эффектом нитроглицерина и повышением порога фибрилляции желудочков есть определенная связь. Еще более реальным объяснением этому явлению может быть предположение о близости расположения очага желудочковой эктопической активности и зоны ишемии. Тогда становится понятным, что улучшение кровоснабжения определенной зоны может способствовать и купированию желудочковых аритмий [19].

В то же время, будучи венозным вазодилататором, нитроглицерин вызывает симпатическую стимуляцию. Поэтому если индуцированное при исходной велоэргометрической пробе появление/нарастание желудочковой эктопической активности было обусловлено только гиперсимпатикотонией, то при велоэргометрической пробе на фоне действия нитроглицерина количество желудочковых нарушений ритма останется без изменения или может даже нарастать, что служит дополнительным дифференциально-диагностическим критерием в пользу симпатозависимых желудочковых аритмий.

ПРИМЕР 1.

Пациенту С., 49 лет, с гипертонической болезнью II стадии, наличием желудочковых эктопических комплексов на ЭКГ в покое и болевыми ощущениями в грудной клетке, не носящими характера стенокардитических, выполнена диагностическая велоэргометрия. На II ступени нагрузочной пробы (фиг.1) появились желудочковые эктопические комплексы более высоких градаций (по классификации В.Lown и М.Wolf) - полиморфные и парные желудочковые комплексы. Это потребовало дифференцирования желудочковых аритмий и послужило поводом для проведения пробы с нитроглицерином. Во время парной велоэргометрии на фоне принятого нитроглицерина был зарегистрирован пароксизм желудочковой тахикардии. Очевидно, что симпатическая стимуляция парасистолического центра (видны сливные комплексы) способствовала усилению его активности. В то же время учащение синусового ритма по сравнению с первой велоэргометрией (со 115 до 140 ударов в 1 мин) признаков ишемии миокарда не выявило.

Таким образом, проведение парной велоэргометрической пробы с нитроглицерином помогло разобраться в характере нагрузочной желудочковой аритмии, избежать гипердиагностики ИБС и выбрать правильную врачебную тактику.

ПРИМЕР 2.

У больной А., 48 лет, с возникшей два месяца назад стенокардией напряжения II функционального класса во время велоэргометрии (пороговая мощность 100 Вт, 1.5 мин, ЧСС 120 в 1 мин) зарегистрирован эпизод неустойчивой парасистолической желудочковой тахикардии (фиг.2). Диагностически значимых изменений сегмента ST на высоте теста не было, критерием прекращения велоэргометрической пробы были стенокардия и желудочковая тахикардия. Пациентке были назначены нитраты и β-адреноблокаторы. При повторном исследовании через 1 месяц результаты были воспроизводимы. Как оказалось, рекомендованная терапия принималась нерегулярно. Еще две недели спустя стало известно о внезапной смерти пациентки. Клинический случай иллюстрирует не только ишемический характер желудочковой аритмии, плохую ее прогностическую значимость, но и низкую точность диагностики способа-прототипа.

Мы располагаем собственными данными о том, что среди пациентов ИБС с ишемическими желудочковыми аритмиями внезапная смерть составляет 21,8% случаев.

ПРИМЕР 3.

Желудочковая бигеминия, полиморфные и парные желудочковые комплексы, зарегистрированные до велоэргометрии у больного П.51 года с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса и перенесенным 2 года тому назад инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка (фиг.3, фрагмент А), на 5 минуте положительной нагрузочной пробы полностью исчезли (фиг.3, фрагмент Б). Из анамнеза и медицинской документации пациента известно о существовании желудочковых нарушений ритма уже более 10 лет, задолго до появления клинических признаков ИБС.

ПРИМЕР 4.

Пациент, 54 лет, с клиническими признаками стенокардии напряжения II функционального класса субъективно вне связи с физической нагрузкой и стенокардией испытывал ощущения перебоев. Диагностическая велоэргометрия (фиг.4) подтвердила наличие стенокардии - нагрузка прекращена на III ступени (150 Вт, 1 мин), депрессия сегмента ST на 1 мм в отведениях D и А (по Небу), а частые желудочковые эктопические комплексы (бигеминия) покоя полностью исчезли при физической нагрузке.

В обоих приведенных 3-м и 4-м клинических примерах больных ИБС желудочковые нарушения ритма высоких градаций не связаны напрямую с ишемией миокарда и, следовательно, не являются прогностически неблагоприятными.

ПРИМЕР 5.

У пациента, 56 лет, с ИБС (фиг.5), стенокардией напряжения II функционального класса на 1 мин II ступени велоэргометрии (100 Вт, ЧСС 125 в мин) отмечено появление поздних желудочковых эктопических комплексов ("R на Р") и ишемической депрессии сегмента ST в отведениях по Небу (D, А) на 1 мм. Через 50 сек при продолжении физической нагрузки, ЧСС 140 в 1 мин и нарастании депрессии ST возник приступ стенокардии и короткий пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии из 3-х комплексов. В раннем восстановительном периоде нагрузочной пробы желудочковые аритмии прекратилась. Четко прослеживается связь индуцированных нагрузкой желудочковых аритмий с ишемией (изменения на ЭКГ, приступ стенокардии), однако, без проведения пробы с нитроглицерином однозначно судить об их происхождении невозможно.

ПРИМЕР 6.

Пациент Ж., 43 лет, со стенокардией напряжения III функционального класса. ЭКГ в покое - вариант нормы. Тредмил-тест: I ступень (2,7 км/час, 3 мин): ЧСС 96 в 1 мин, АД 145/80 мм рт.ст., предвестники стенокардии, без изменений на ЭКГ. II ступень (4 км/час, 3 мин): ЧСС 108 в 1 мин, АД 145/90 мм рт.ст., желудочковая бигеминия, депрессия сегмента ST в отведениях V5, V6 меньше 1 мм. Нагрузка прекращена на III ступени (5,5 км/час, 19 сек): ЧСС 117 в 1 мин, АД 145/90 мм рт.ст., нарастание боли за грудиной (лимитирующая стенокардия), горизонтальная депрессия ST в отведениях V5, V6 до 1,7 мм, зарегистрирован переход на желудочковую тахикардию с частотой 130 в 1 мин. Заключение: Проба положительная. Желудочковая тахикардия ишемического генеза.

На следующий день в утренние часы проба с нагрузкой выполнена повторно. Результаты полностью воспроизводимы. При восстановлении самочувствия и всех показателей через 30 мин проведен парный тредмил-тест с нитроглицерином. На фоне нитроглицерина толерантность к физической нагрузке повысилась. Предвестники стенокардии появились лишь на III ступени нагрузки (5,5 км/час, 2 мин. 20 сек), при ЧСС 122 в 1 мин, АД 150/90 мм рт.ст., горизонтальная депрессия ST в отведениях V5, V6 0,5 мм, нарушений ритма не было. Антиаритмический эффект нитроглицерина подтвердил представление о желудочковой тахикардии (IV градация по Lown) как о нарушении ритма ишемического происхождения.

Исследование больного дополнено стресс-эхокардиографией с физической нагрузкой на велоэргометре. На высоте нагрузки (75 Вт) появились косонисходящая депрессия ST в отведениях V4-6, типичный ангинозный приступ (Борг 3) и желудочковая бигеминия. После нагрузки - акинезия верхушки, межжелудочковой перегородки, передней стенки, выраженная гипокинезия боковой, задней стенок левого желудочка. Заключение: Тест положительный. Высока вероятность проксимального поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или ствола левой коронарной аритерии.

ПРИМЕР 7.

Пациенту К., 53 лет, с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса, гипертонической болезнью III степени велоэргометрия проведена дважды в разные дни с воспроизводимыми результатами (фиг 6.): на II ступени (100 Вт, 3 мин) при ЧСС 132 в 1 мин, АД 160/80 мм рт.ст. появление лимитирующей стенокардии, горизонтальной депрессии сегмента ST в отведениях V5, V6 на 1 мм и мономорфной одиночной и парной желудочковой парасистолии.

Парная фармакологическая проба с нитроглицерином (10 мг под язык) привела к повышению толерантности к физической нагрузке (150 Вт, 2 мин). При ЧСС 140 в 1 мин, АД 155/80 мм рт.ст. не было ни проявлений ишемии, ни нарушений ритма, что свидетельствует о четкой их взаимосвязи. Опосредованно налицо антиишемический/антиаритмический эффект нитроглицерина. Этому пациенту в ближайшие после велоэргометрии три месяца была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Контрольная велоэргометрия, проведенная через 6 месяцев после операции, оказалась отрицательной (достигнута субмаксимальная ЧСС, не отмечалось ни стенокардии, ни ишемических изменений, ни нарушений ритма.

ПРИМЕР 8.

Пациент К., 62 лет, с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса. Диагностическая велоэргометрическая проба положительная: на 1 мин III ступени (150 Вт) возникла горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм в отведениях D и А (по Небу), желудочковая бигеминия, появились сжимающие боли за грудиной. При прекращении нагрузки боли и изменения на ЭКГ прошли самостоятельно на 1 мин восстановительного периода, а желудочковая бигеминия сохранялась. Через 2 мин после принятой сублингвально 1 таблетки нитроглицерина (10 мг) нарушения ритма полностью исчезли (фиг.7).

ПРИМЕР 9.

Представленный далее клинический случай (фиг.8) еще раз иллюстрирует "ишемический" характер аритмии и купирование ее нитратами.

У больного 50 лет с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса и приступами спонтанной стенокардии зарегистрированы желудочковые эктопические комплексы (фрагмент А) как на пике велоэргометрии (1 мин II ступени, 100 Вт, ЧСС 100 в 1 мин), так и в момент спонтанного приступа стенокардии (ЧСС 115 в 1 мин) при проведении пробы с эргоновином (фрагмент Б). Примечательно, что желудочковый парацентр (комплексы одинаковой морфологии с признаками парасистолии) проявил свою активность при разных по механизму приступах стенокардии. Устранение аритмии в момент внутривенно введенного нитроглицерина еще до нормализации ЭКГ (фрагмент Б) убедительно подчеркивает связь желудочковой аритмии с ишемией.

Источники информации

1. Myerburg R.J., Kessler K.M., Castellanos A. Sudden cardiac death. Structute, function, and time-dependence of risk. // Circulation. 1992. - Vol.81, Suppl. - p.12-110.

2. Task Force on Sudden Cardiac Death, European Society of Cardiology. Summary of Recommendations. // Europace. 2002. - №4. p.3-18.

3. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. // European Heart Journal. 2003. - №24. p.13-15.

4. Lown В., Wolf M. Approaches to sudden death from coronarheart disease. // Circulation. 1971. - Vol.44, p.130-142.

5. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death. // Am.J.Cardiol. 1984. - Vol.54. p.3D-8D.

6. CAST investigators/ Cardiac arrhythmia suppression trial (CAST). // Circulation. 1995. - Vol.91, №4. p.79-83 - уточнить.

7. Moss A.J., Hall W.J, Cannom D.S. et.al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. //N.Engl. J.Med. 1996. - Vol.335, p.1933-1940.

8. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. //N.Engl. J.Med. 2002. - Vol.346, p.877-883.

9. Fletcher G.F., Balady G., Froelicher V.F., Hartley L.H., Haskell W.L., Pollock M.L. Exercise standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. // Circulation. 1995. - Vol.91, p.580-615.

10. Аронов Д.М., Лупанов В.П.Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 296 с.

11. Fejka М., Corpus R.A., Arends J., Oneill W.W., Franklin B.A. Exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia: a significant marker of coronary artery disease? // J.Interv.Cardiol. 2002. - №15. - p.231-235.

12. Elhendy A, Sozzi FB, van Domburg RT et al. Relation between exercise-induced ventricular Arrhythmias and myocardial perfusion abnormalities in patients with intermediate pretest probability of coronary artery disease. // Eur J Med. 2000. - Vol.27, №3, p.327-332.

13. Elhendy A, Candrasekaran K, Gersh BJ, Mahoney D, Burger KN, Functional and prognostic significance of exercise-induced ventricular arrhythmias in patients with suspected coronary disease. // Am J Cardiol. 2002. - Vol.90, №2, p.95-100.

14. Fujiwara М, Asakuma S, Ohhira A, Masutani М, Shimizu E, Mine T, Ohyanagi М, Iwasaki T. Clinical characteristics of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in exercise stress testing. // J Cardiol. 2000. - Vol.36, №6, p.397-404.

15. Fralkis J.P., Pothier C.E., Blackstone E.H., Lauer M.S. Frequent ventricular Ectopy after Exercise as a Predictor of Death. // N Engi J of Med. 2003. - Vol.348, №9. p.781-790.

16. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - М: "Медпрактика", 1996. - 784 с.

17. Bigger J.T. Current approaches to drug treatment of ventricular arrythmias. //Amer. J.Card. - 1987. - Vol.60. - P.10F-20F.

18. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. Москва. "Медицина", 1985.

19. Felices Nieto A., Pavon Garcia M., Barquero Aroca J.M. et al. Role of coronary artery revascularization and aneurysmectomy in ventricular arrhythmias in the chronic phase of myocardial infarction. // Rev Esp Cardiol. 2002. - Vol.55, №10, p.1052-1056.

Способ диагностики желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных ишемической болезнью сердца, включающий электрокардиографическое исследование во время пробы с физической нагрузкой, повторное проведение нагрузочной пробы, в случае получения воспроизводимых ЖНР проведение парных фармакологических проб с нитратами и диагностику ЖНР ишемического генеза при исчезновении ранее воспроизводимой желудочковой аритмии, отличающийся тем, что при проведении парной фармакологической пробы используют нитроглицерин в дозе 10 мг сублингвально, пробу начинают через 1-3 мин после приема нитрогицерина, а в случае, если количество ЖНР при велоэргометрической пробе остается без изменения или нарастает, желудочковые аритмии считают симпатозависимыми.