Способ эндоскопического гемостаза

Изобретение относится к медицине, в частности - к хирургии. Проводят контактную лазерофотокоагуляцию лазером с длинной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 секунды. Дополнительно перед лазерным воздействием выполняют инъекции аутокрови по периферии источника кровотечения. Способ позволяет добиться остановки гастродуоденального кровотечения без применения медикаментов.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности - к хирургии, и предназначено для эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения.

Для эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения предложено множество способов, каждый из которых обладает как положительными, так и отрицательными свойствами.

Существуют разнообразные методики несложного в применении инъекционного эндоскопического гемостаза, например: Корнюков Г.В. Воронов А.В. Потапов А.О. Применение биогеля гидрофильного полиакриламидного для остановки язвенного гастродуоденального кровотечения (патент №2188596, 1999). В дно язвы, в паравазальную зону, в 3-4 точки на расстоянии в пределах 5 мм от источника геморрагии вводят биогель гидрофильный полиакриламидный, предварительно разбавленный в физиологическом растворе, для создания компрессии инфильтрата. Срок эффективности этой методики эндогемостаза исчисляется несколькими часами: при рассасывании инфильтрата компрессия аррозированных сосудов прекращается и кровотечение возобновляется.

Иногда инъекционный гемостаз выполняют введением биологически активного препарата, который не только вызывает компрессию аррозированных сосудов, но и оказывает резорбтивное гемостатическое действие, например: Луцевич Э.В., Малюков А.Е., Праздников Э.Н. Способ остановки кровотечения из гастродуоденальных язв (патент №2159631, 1999). При проведении эндоскопического исследования производят обкалывание подслизистого слоя по периметру язвенного дефекта раствором сандостатина по 50 мкг в четыре равноудаленные точки. Способ приводит к остановке гастродуоденального кровотечения за счет регуляторного влияния на мезентериальное кровообращение, а также ведет к усилению регенераторного процесса за счет снижения секреции соляной кислоты в зоне поражения. Недостатком этой методики можно считать необходимость применения дорогостоящего и малодоступного препарата «Сандостатин»; кроме того, для обеспечения системного действия сандостатина не обязательно вводить его трансэндоскопически - достаточно подкожного введения препарата.

Перспективно использовать для эндоскопической остановки кровотечения гемостатические препараты: Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Шульгин К.А. Способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (патент №2209638, 2002) заключается в следующем: в дистальный канал биопсийного канала эндоскопа вводят лоскут коллагеновой губки "Тромбокол" в соответствии с размерами и формой язвы. Апплицируют ее на язву и удерживают 3-5 мин. Недостатком указанной методики является трудность проведения губки через биопсийный канал эндоскопа и ненадежность фиксации «Тромбокола» к источнику кровотечения. Считается, что аппликационные способы значительно уступают по своей эффективности инъекционному эндогемостазу (Лубянский В.Г. с соавт. Результаты применения методов временного эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях: Материалы выездного пленума РАЭХ, г.Барнаул, май 2002 г. - 2002. - С.167-169).

Одной из самых эффективных методик инъекционного эндогемостаза является введение фибринового клея посредством обкалывания источника геморрагии эндоскопической иглой (Грубник Ю.В. с соавт. Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами // Вicник морськоi медицини, 2001. - №2 (14) (квiтень-червень). - С.14-19). При подслизистой инъекции фибринового клея (его основными компонентами являются свежезамороженная плазма, тромбин и хлористый кальций) в периульцерозной зоне происходит не только компрессия аррозированых сосудов, но и стимуляция гемостаза за счет насыщения тканей факторами свертывания крови. Несмотря на высокую эффективность, указанная методика не нашла широкого распространения в связи с высокой стоимостью и малой доступностью фибринового клея, производимого швейцарской фирмой «Tissucol».

Одним из лучших способов эндогемостаза является лазерофотокоагуляция (Шугуров В.А. с соавт. Физические методы в эндоскопическом лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Кремлевская медицина. Клинический вестник, 1998. - №4. С.18-20). Лазерный эндогемостаз применяется в двух основных вариантах: бесконтактной и контактной лазерофотокоагуляция. Бесконтактная лазерофотокоагуляция не лишена определенных недостатков: она сопровождается быстрым повреждением торца световода в ходе ее выполнения с падением мощности излучения, вследствие чего эта методика требует высокой мощности (до 50 Вт) и продолжительной экспозиции (до 10 сек) (Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию: СПб.: СпецЛит, 2000. - 175 с.). Высокая мощность излучения приводит к еще более выраженному повреждению торца световода, что замыкает порочный круг бесконтактной лазерофотокоагуляции. Требование продолжительной экспозиции на одной точке практически трудноосуществимо.

Наиболее близким к предлагаемому способу эндоскопического гемостаза является контактная лазерофотокоагуляция. Контактная лазерофотокоагуляция осуществляется лазером ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1064 нм (YAG-Nd лазер или полупроводниковый лазер) с мощностью излучения до 10 Вт и экспозицией воздействия 2-4 секунды (Гейниц А.В., Елисеенко В.И. Особенности взаимодействия излучения полупроводникового лазера с биологическими тканями // Тез. докл. III Международ, семин. "Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000". - СПб.: 2000; Евстигнеев А.Р. Применение полупроводниковых лазеров и светодиодов в медицине (научно-методический материал). - Калуга, ЛАН РФ, 2000. - 57 с.).

Недостатками контактной коагуляции являются недостаточно равномерное распределение плотности мощности, преобладание процессов аблации над коагуляцией, формирование чрезмерно глубокого аблационного кратера, что нередко приводит к перфорации стенки полого органа (Kiefhaber P., Huber F., Kiefhaber К. Endoscopic use of the neodymium YAG laser in the upper and lower gastrointestinal tract. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl.II Verh. Dtsch. Ges. Chir. - 1989; 331-6.). Площадь создаваемой зоны коагуляции при контактном лазерном воздействии ограничивается диаметром торца световода (400-600 мкм) и его числовой апертурой (не превышающей 0,2 для кварцевого световода). Все это ограничивает возможности эндоскопического гемостаза способом контактной лазерофотокоагуляции (Неворотин А.И., Воднев А.А., Агапов Д.П. и др. Анализ лазерных поражений живой ткани. / Сборник научных трудов (редактор Петрищев Н.Н.) Актуальные проблемы лазерной медицины. - Изд-во СПб ГМУ, СПб. 2001. - С.46-63; Ручкин В.И. с соавт. Применение неодимового лазера для эндоскопического гемостаза гастродуоденальных кровотечений // Всероссийская конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Материалы конференции. - 25-26 сентября 2003 г. - Саратов. 2003. - С.141).

Нами впервые предложен способ эндоскопического гемостаза, включающий контактную лазерофотокоагуляцию лазером с длиной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 секунды, отличающийся тем, что дополнительно перед лазерным воздействием выполняется инъекция аутокрови в четыре равноудаленные от источника кровотечения точки.

Способ заключается в следующем: непосредственно в ходе эндоскопического исследования у больного из локтевой вены забирается шприцем кровь. Нативная кровь больного при помощи эндоскопического инъектора вводится в подслизистую в точки (обычно 3-4) по периферии источника геморрагии. В каждую точку вводится по 2 мл крови. Для создания более однородной гематомы точки равноудалены от источника. Вслед за инъекцией следует контактная лазерофотокоагуляция источника кровотечения. Используется лазер ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1064 нм (YAG-Nd лазер «Радуга-1» или полупроводниковый «Lasermed 1-10»). Меньшая мощность излучения (менее 6 Вт) не приводит к надежному гемостазу; увеличение мощности излучения больше 10 Вт приводит к выраженному повреждающему эффекту. Критериями эффективности эндогемостаза являются остановка кровотечения и формирование коагуляционного струпа на поверхности источника геморрагии.

При инъекционном введении аутокрови происходит сдавление аррозированных сосудов создаваемым инфильтратом. При последующей контактной лазерофотокоагуляции лазерное излучение интенсивно поглощается инъецированной кровью, что приводит к более равномерному распределению плотности мощности и формированию распространенной зоны коагуляции в подслизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. В то же время инъецированная кровь экранирует подлежащие слои стенки полого органа, что защищает ее от перфорации. Поглощение лазерного излучения инъецированной аутокровью приводит к ее некаскадной (не связанной с активизацией факторов свертывания) коагуляции, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, выпадению фибрина и частичному гемолизу с высвобождением из форменных элементов факторов свертывания крови, то есть моделируется эффект введения фибринового клея.

Проведенные в эксперименте морфологические исследования препаратов желудочной стенки in vitro после применения описанного способа показали имбибицию подслизистого слоя форменными элементами крови, агрегацию и частичный гемолиз эритроциов, выпадение нитей фибрина в подслизистой оболочке. Вместе с тем отмечена компрессия кровеносных сосудов в месте инъекции и наличие в их просвете фиксированных к интиме тромбов. Обнаружена распространенная коагуляция подслизистого слоя, причем мышечная оболочка желудка оказалась неизмененной.

Успешно выполненный эндоскопический гемостаз позволяет отсрочить опасное экстренное хирургическое вмешательство при кровоточащей язве либо вообще избежать его в случае диагностики симптоматической язвы или при неязвенной гастродуоденальной геморрагии.

Предлагаемый способ эндогемостаза был с успехом применен у 6-и пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой. У 2-х больных была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, у 4-х - язва желудка. Инициальный гемостаз был достигнут у всех пациентов. Рецидива кровотечения не было отмечено ни у одного пациента.

Клиническое наблюдение 1: больной Б. Александр Николаевич, 56 лет госпитализирован в экстренное хирургическое отделение ММУ «Городская клиническая больница №6 им. акад. В.Н.Кошелева» 28.01.2005 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Язвенный анамнез с 18 лет. При экстренной эндоскопии обнаружена язва задней стенки двенадцатиперстной кишки до 2-х см в диаметре с продолжающимся кровотечением. В ходе исследования из локтевой вены взято 8 мл крови. Кровь через инъектор введена в 4 точки по периферии язвы. Интенсивность кровотечения при этом значительно снизилась. Выполнена контактная коагуляция через кварцевый световод полупроводниковым лазером «LASERMED 1-10» с длиной волны 1064 нм и мощностью на торце световода 6 Вт. Экспозиция воздействия - 4 секунды. Достигнут стабильный гемостаз. Рецидива кровотечения не отмечено. Проводилась консервативная терапия. После восполнения кровопотери через 14 суток выполнена отсроченная операция. На операционном препарате выявлен рубец в месте бывшей язвы.

Клиническое наблюдение 2. Больная С. Наталья Андреевна, 49 лет, госпитализирована в экстренное хирургическое отделение ММУ «Городская клиническая больница №6 им. акад. В.Н.Кошелева» 14.02.2005 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Язвенно-гастритического анамнеза нет. Перед заболеванием с целью лечения ОРВИ принимала аспирин в дозе 4-х таблеток в сутки на протяжении 2-х недель. При экстренной эндоскопии обнаружена язва антрального отдела желудка около 0,5 см в диаметре с продолжающимся кровотечением. В ходе исследования из локтевой вены взято 8 мл крови. Кровь через инъектор введена в 4 точки по периферии язвы. Активное кровотечение при этом остановлено. Выполнена контактная коагуляция через кварцевый световод полупроводниковым лазером «LASERMED 1-10» с длиной волны 1064 нм и мощностью на торце световода 10 Вт. Экспозиция воздействия - 4 секунды. Достигнут стабильный гемостаз. Рецидива кровотечения не отмечено. Проводилась консервативная терапия. При последующем эндоскопическом контроле - язва зажила на 10-е сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Достоинством предлагаемого способа эндогемостаза является возможность остановки гастродуоденального кровотечения с высокой степенью надежности без применения дорогостоящих медикаментов. Способ включает в себя положительные свойства лазерофотокоагуляции, инъекционного гемостаза и применения фибринового клея.

Способ эндоскопического гемостаза, включающий контактную лазерофотокоагуляцию лазером с длинной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 с, отличающийся тем, что дополнительно перед лазерным воздействием выполняют инъекции аутокрови по периферии источника кровотечения.