Способ дифференцированного определения показаний к лечению больных после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа

Изобретение относится к медицине и предназначено для дифференциального определения показаний к лечению больных после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа. Проводят тонометрию и топографию, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) всей зоны хирургически сформированных путей оттока в динамике. Сравнивают полученные сканограммы с исходными послеоперационными. Определяют функциональный объем полости (ФОП) субконъюнктивальной и субсклеральной зоны операции, а также акустическую плотность содержимого (АПС) полостей. Исследуют характер структуры сканограммы в зоне ранее проведенной операции, оценивают контрастность и степень гомогенности сканограммы, а также особенности контура интерфейса, наличие межтканевых сращений. В зависимости от полученных показателей проводят дальнейшее лечение. Способ позволяет выявить точную локализацию гидродинамического блока, определить стадию фибропластического процесса.

 

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к лечению больных после антиглаукоматозных операций (АГО) фильтрующего типа.

АГО фильтрующего типа на сегодняшний день относятся к наиболее эффективным антиглаукоматозным хирургическим вмешательствам в лечении больных с глаукомой различного происхождения. Все АГО фильтрующего типа можно разделить на две группы - проникающие и непроникающие модификации глубокой склерэктомии. Независимо от вида АГО фильтрующего типа общепринята точка зрения, что их низкая эффективность связана с избыточной регенерацией в зоне хирургического вмешательства. Однако местоположение гидродинамического блока традиционными методами исследования определить трудно, в то же время именно точность его локализации дает возможность офтальмохирургу сделать правильный выбор тактики дальнейшего ведения больного.

Известен способ определения показаний к повторному хирургическому вмешательству при несостоятельности предшествующей операции, однако основным критерием в представленном способе является лишь проведение тонометрии и тонографии в динамике (Нестеров А.П. «Глаукома», Медицина, 1995, стр. 4-9),

Данный метод имеет ряд существенных недостатков: определяются лишь показания к повторному хирургическому вмешательству, при этом они могут быть установлены только в поздние сроки, когда на фоне длительно существующей гипертензии страдают функциональные характеристики - сужается поле зрения, прогрессирует глаукоматозная нейропатия. Указанный способ не включает другие виды лечения, кроме хирургического вмешательства. Помимо того, приведенный способ не обеспечивает дифференцированный индивидуальный подход к проведению мероприятий в различных клинических случаях и не создает возможности нормализации ВГД безоперационным методом.

Задачей данного изобретения является создание способа дифференцированного определения показаний к лечению больных после АГО фильтрующего типа, позволяющего в ряде случаев предотвратить повышение ВГД, у некоторых больных нормализовать ВГД безоперационным способом, а при прогрессировании процесса - выбрать метод повторного патогенетически ориентированного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью.

Техническим результатом является улучшение качества лечения больных после АГО фильтрующего типа, что позволит предотвратить повышение ВГД у некоторых больных, у больных с гипертензией в ряде случаев нормализовать ВГД безоперационным способом, своевременно определить показания к операции при невозможности терапевтической нормализации ВГД, повысить эффективность и снизить травматичность повторного хирургического вмешательства, сократить длительность пребывания больного в стационаре.

Технический результат достигается тем, что в способе дифференцированного определения показаний к лечению больных после АГО фильтрующего типа, включающем проведение тонометрии и тонографии, согласно изобретению дополнительно проводят ультразвуковую биометрию (УБМ) всей зоны хирургически сформированных путей оттока в динамике, что означает повторение УБМ через определенные промежутки времени и сравнение полученных сканограмм с исходными послеоперационными.

По сканограммам УБМ изучают состояние субконъюнктивальной зоны, субсклеральной полости, а также внутриглазной зоны фистулы. При оценке хирургически сформированных путей оттока определяют функциональный объем полости (ФОП) субконъюнктивальной и субсклеральной зоны операции, а также акустическую плотность содержимого (АПС) полости. Помимо того, исследуют характер структуры сканограммы в зоне ранее проведенной операции, оценивая ее контрастность, степень гомогенности, а также изучают особенности контура интерфейса.

В то время как ФОП характеризует возможность оттока внутриглазной жидкости (ВПК) в наружной зоне хирургически сформированных путей оттока, АПС, особенности контура интерфейса и характер структуры сканограммы определяют активность фиброзообразования. Сопоставляя эти параметры с объемом, занимаемым включениями в хирургически сформированных полостях, определяют локализацию препятствия оттоку ВПК, после чего, повторяя исследование в динамике, устанавливают стадию фибропластического процесса и выбирают оптимальную тактику ведения больного.

Хорошо известен клинический факт, что фибропластическая реакция в подавляющем большинстве случаев возникает в субконъюнктивальном пространстве и для ее распространения в субсклеральную область требуется большой промежуток времени - месяцы и годы. (Molteno ACB. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. Br. J. Ophthalmol. 1969; 53:161-8).

Данные УБМ подтвердили материалы клинических исследований - процесс фиброзообразования, как правило, начинался в экстраокулярной области, и лишь спустя длительное время захватывал субсклеральное пространство. В некоторых ситуациях отмечалась изолированная патология внутриглазной части фистулы.

При выработке показаний к лечению больных после АГО фильтрующего типа руководствовались следующими данными:

1. При низких и стабильных значениях АПС (20-40 дб) или их незначительном нарастании, умеренной гетерогенности структуры и низкой контрастности сканограммы, размытом контуре интерфейса, уменьшении ФОП субконъюнктивальной зоны и давности существования включений на сканограммах УБМ не более 1 месяца:

- при нормотонии показана противовоспалительная терапия в сочетании с курсом антипролиферативных назначений;

- при гипертензии - дополнительно показано назначение гипотензивных инстилляций и проведение инъекционной реконструкции субконъюнктивальной зоны операции (фильтрационной подушки), заключающейся во введении под конъюнктиву в зоне операции растворов лекарственных препаратов.

Сканограммы этого типа свидетельствуют о развитии фибропластического процесса с тенденцией к прогрессированию, поэтому, независимо от значений ВГД, являются показанием к проведению курса антипролиферативной терапии. Так как данный тип сканограммы характерен для ранних сроков послеоперационного периода, лечение в обязательном порядке включает противовоспалительные назначения. Исследование в динамике обнаруживает в этих случаях появление разброса значений АПС, сохранение интерфейсом размытого контура и прогрессирующее снижение ФОП субконъюнктивальной и, в ряде случаев, субсклеральной зон.

2. В случае низких значений АПС (20-40 дб) с постепенным, в течение 1-2 месяцев ее нарастанием до 50 дб и более, повышения гетерогенности структуры и контрастности сканограммы, приобретения интерфейсом четкого контура и стабильности ФОП субконъюнктивальной зоны:

- при нормотонии показана рассасывающая терапия;

- при гипертензии - дополнительно показано назначение гипотензивных инстилляций с целью нормализации ВГД, и при сохранении гипертензии - дополнительно показано проведение хирургической ревизии субконъюнктивальной зоны путей оттока в области предшествующей операции с последующим курсом противовоспалительной терапии.

Сканограммы этого типа свидетельствуют о тенденции к купированию фибропластического процесса. Исследование в динамике обнаруживает в этих случаях повышение АПС при стабилизации объема, занимаемого включениями в субконъюнктивальной и, в ряде случаях, субсклеральной зонах, стабилизацию или увеличение степени гетерогенности сканограммы и приобретение интерфейсом четкого контура.

3. При одновременном присутствии включений разной акустической плотности (от 20 до 80 дб), на фоне умеренной контрастности и гетерогенности структуры сканограммы и «размытого» контура интерфейса, уменьшения ФОП субконъюнктивальной или субконъюнктивальной и субсклеральной зон:

- при нормотонии показан курс терапии, включающий антипролиферативные и рассасывающие мероприятия;

- при гипертензии - показано дополнительное назначение гипотензивных инстилляций, в случае сохранения гипертензии на фоне проводимого курса лечения в течение 2-4 недель и снижении ФОП лишь субконъюнктивальной зоны - показана ее хирургическая ревизия с восстановлением полости фильтрационной подушки (ФП), а при снижении ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон - расширение ревизии с восстановлением объема обеих полостей.

В послеоперационном периоде при любом объеме хирургического вмешательства показано дополнительное назначение противовоспалительных препаратов и продолжение антипролиферативной терапии.

Сканограммы этого типа свидетельствуют о наличии фибропластического процесса вне стадии завершения. Данный тип сканограммы может быть выявлен в любые сроки после проведения хирургического вмешательства и является показанием к проведению комплексного лечения, включающего антипролиферативные и рассасывающие мероприятия.

4. При высоких значениях АПС (более 60-70 дб) на фоне гомогенной структуры сканограммы, четкого контура интерфейса и гипертензии:

- при снижении ФОП лишь субконъюнктивальной зоны - показана ее хирургическая ревизия с восстановлением полости ФП;

- при снижении ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон - показано расширение ревизии с восстановлением объема обеих полостей;

- при снижении ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон, а также наличии межтканевых сращений в области внутриглазной части фистулы - показана повторная операция в другом сегменте глазного яблока.

Подобные изменения на сканограммах УБМ служат показанием к дополнительной интраоперационной аппликации препарата цитостатического действия при любом объеме хирургического вмешательства.

Сканограммы этого типа свидетельствуют о завершении фибропластического процесса, и характерны для отдаленных сроков послеоперационного периода. При сохранении нормотонии, данный тип сканограмм не требует проведения лечебных мероприятий. При гипертензии, обусловленной наличием сформировавшихся прочных межтканевых сращений, сканограммы этого типа являются прямым показанием к проведению хирургического вмешательства. Объем операции зависит от распространенности последствий процесса.

5. При изолированном формировании межтканевых сращений в зоне внутриглазной части фистулы со значением АПС от 20 до 60 дб и гипертензии - показана лазерная гониопунктура в зоне предшествующей операции с последующим курсом антипролиферативной терапии. Значения АПС, превышающие 60 дб, в сочетании с гипертензией являются показанием к повторной операции в другом сегменте глазного яблока, с проведением противовоспалительной и антипролиферативной терапии в послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом: больному после АГО фильтрующего типа проводят тонометрию (контроль ВГД), исследуют гидродинамику глаза методом тонографии. Дополнительно в динамике проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), используя ультразвуковой биомикроскоп фирмы Humphrey (США) и датчик с частотой 50 МГц. Исследование проводят по стандартной методике: после предварительной трехкратной инстилляционной анестезии 1% раствором дикаина в конъюнктивальную полость вставляют ванночку с иммерсионной средой (например, изотонический раствор натрия хлорида). Проводят сканирование переднего отрезка глазного яблока на глубину 5 мм, акцентируя внимание на всей зоне хирургически сформированных путей оттока. Определяют ФОП в субконъюнктивальной и субсклеральной зоне операции, измеряя высоту, длину и ширину полости. По высоте амплитуды эхосигналов устанавливают значения АПС субконъюнктивальной и субсклеральной полости, исследуют структуру сканограммы и контур интерфейса. Указанные измерения повторяют в динамике, частоту проведения исследований определяют в зависимости от полученных ранее данных. Сравнивают результаты измерений с исходными послеоперационными данными и данными, полученными в ходе предыдущих исследований. Анализируют полученные результаты и выбирают патогенетически обоснованную тактику ведения больного.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больная Б., 12 лет. Диагноз: Вторичная посттравматическая глаукома правого глаза. Состояние после ГСЭ. ВГД - 16 мм рт.ст. На 12-й день после операции проведена УБМ хирургически сформированных путей оттока. Сканограммы УБМ продемонстрировали размытый контур интерфейса, маленький ФОП субконъюнктивальной зоны (5,3 мм³), наличие включений в этой области с АПС 25-30 дб. Сканограммы характеризовались низкой контрастностью и умеренной гетерогенностью структуры субконъюнктивальной зоны. ФОП субсклеральной области хорошо выражен (12,8 мм³), включения в субсклеральной полости практически отсутствуют, внутренняя зона фистулы открыта. Больной назначены субконъюнктивальные инъекции дексазона, инстилляции дексаметазона и наклоффа с частотой 4 раза в день, пероральный прием индометацина. Лечение дополнено субконъюнктивальными инъекциями 5-FU в другом сегменте глазного яблока и курсом бета-аппликаций в течение 10 дней. ВГД оставалось стабильным и находилось в пределах 16-17 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока - 0,31. Проведение контрольной УБМ через 14 дней после начала лечения выявило тенденцию к стабилизации процесса - АПС субконъюнктивальной зоны находилась в пределах 35-40 дб, интерфейс начал приобретать более четкий контур. Отмечено увеличение гетерогенности сканограммы в субконъюнктивальной зоне операции за счет появления и расширения оптически пустых пространств и увеличение ФОП субконъюнктивальной зоны до 6,8 мм³. Последующее наблюдение в динамике продемонстрировало стабильность нормотонии и топографических показателей. На сканограммах УБМ патологические изменения в хирургически созданных путях оттока отсутствовали.

Пример 2. Больная Т., 32 лет. Диагноз: Вторичная посттравматическая глаукома правого глаза. Состояние после ГСЭ. Через 14 дней после операции ВГД правого глаза повысилось до 28 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока снизился до 0,12. Проведение УБМ выявило размытый контур интерфейса, наличие обильных акустических включений в субконъюнктивальной зоне с АПС 25-30 дб. Сканограммы характеризовались низкой контрастностью и умеренной гетерогенностью структуры субконъюнктивальной зоны. ФОП субконъюнктивальной области выражен слабо (5,1 мм³). Субсклеральная зона операции четко дифференцировалась. ФОП субсклеральной зоны был хорошо выражен (11,3 мм³), включения в субсклеральной полости практически отсутствовали, внутренняя зона фистулы была открытой. Больной назначены инстилляции раствора арутимола (0,5% 2 раза в день), субконъюнктивальные инъекции дексазона, инстилляции дексаметазона и наклоффа с частотой 4 раза в день, пероральный прием индометацина. В другом сегменте глазного яблока проведены субконъюнктивальные инъекции 5-FU. Дополнительно произведена инъекционная реконструкция фильтрационной подушки (ФП), заключавшаяся в ведении под конъюнктиву в зоне ФП растворов дексаметазона и химотрипсина (инъекции проводили с частотой через день, в течение 10 дней). В целом курс лечения занял 2 недели. После проведения лечения ВГД нормализовалось (19 мм рт.ст.) без дополнительных инстилляций раствора арутимола. Коэффициент легкости оттока повысился до 0,29. Проведение контрольной УБМ через 14 дней после начала лечения выявило тенденцию к стабилизации процесса - АПС субконъюнктивальной зоны находилась в пределах 35-40 дб, интерфейс приобрел четкий контур. Отмечено увеличение гетерогенности сканограммы в субконъюнктивальной зоне, появление и расширение оптически пустых пространств, увеличение ФОП субконъюнктивальной зоны до 5,8 мм³. Последующее наблюдение в динамике выявило стабильность полученных результатов. На сканограммах УБМ патологические изменения в хирургически созданных путях оттока отсутствовали.

Пример 3. Больной Т., 13 лет. Диагноз: Состояние после ГСЭ по поводу вторичной (увеальной) глаукомы правого глаза. Увеит в стадии ремиссии. Непосредственно после операции ВГД правого глаза - 14 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,33, ФОП в субконъюнктивальной зоне - 7,6 мм³, ФОП субсклеральной области - 12,8 мм³, внутренняя зона фистулы открыта. При контрольной явке через 2 месяца после операции: ВГД - 21 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,29. Сканограммы УБМ продемонстрировали нарастание АПС субконъюнктивальной зоны до 50 дб, повышение гетерогенности и контрастности сканограммы, приобретение интерфейсом четкого контура и стабильность значений ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон. Больному проведен курс рассасывающей терапии, включивший ионофорез с лидазой (№ 10) и химотрипсином (№ 10), внутримышечные инъекции лидазы (по 32 ЕД, № 10 через день). После окончания курса терапии ВГД сохраняло свои значения, коэффициент легкости оттока повысился до 0,33. Проведение контрольной УБМ через 14 дней после начала лечения выявило увеличение ФОП субконъюнктивальной зоны до 8,9 мм³. Последующее наблюдение в динамике продемонстрировало стабильность клинических и УБМ показателей.

Пример 4. Больной Г., 53 лет. Диагноз: Вторичная (неоваскулярная) глаукома. Состояние после ГСЭ с эксплантодренированием. Послеоперационное ВГД - 19 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока - 2,7. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 6,1 мм³ и 13,2 мм³ соответственно, внутренняя зона фистулы - открыта. При контрольном осмотре через 2 месяца после операции ВГД повысилось до 28 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока снизился до 0,13. Контрольная УБМ продемонстрировала нарастание АПС субконъюнктивальной зоны до 60 дб, высокую гетерогенность и контрастность сканограммы, четкий контур интерфейса, снижение ФОП субконъюнктивальной зоны до 5,6 мм³, стабильность ФОП субсклеральной зоны, состояния внутренней фистулы. Больному назначены инстилляции раствора арутимола (0,5% - 2 раза в день), проведен курс рассасывающей терапии, включивший ионофорез с лидазой (№ 10) и химотрипсином (№ 10), внутримышечные инъекции лидазы (по 32 ЕД, № 10 через день). На фоне инстилляций арутимола ВГД нормализовалось до 20 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока повысился до 2,7. Контрольный осмотр через 6 месяцев выявил стабильность тонометрических и тонографических показателей на фоне назначенных гипотензивных инстилляций и неизменность состояния хирургически сформированных путей оттока по сканограммам УБМ.

Пример 5. Больная А., 42 лет. Диагноз: Вторичная (афакическая) глаукома. Состояние после ГСЭ. Послеоперационное ВГД - 21 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 2,9. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 5,7 мм³ и 11,8 мм³ соответственно. При контрольном осмотре через 1,5 месяца после операции ВГД - 29 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,11. На сканограммах контрольной УБМ отмечено нарастание АПС субконъюнктивальной зоны до 60-65 дб, высокая гетерогенность структуры и контрастность сканограммы, четкий контур интерфейса, снижение ФОП субконъюнктивальной зоны до 4,8 мм³, стабильность ФОП субсклеральной зоны, отсутствие отрицательной динамики в состоянии внутренней фистулы. Больной назначены инстилляции раствора арутимола (0,5% - 2 раза в день). На фоне инстилляций 0,5% раствора арутимола ВГД сохранялось в пределах 26-28 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока не превышал 0,13. Больной дополнительно проведена хирургическая ревизия субконъюнктивальной зоны путей оттока предшествующей операции. В послеоперационном периоде назначены инстилляции дексаметазона и наклоффа (4 раза в день), прием индометацина. ВГД нормализовано до 20 мм рт.ст., показатель легкости оттока повысился до 2,9 (без использования гипотензивных инстилляций). Контрольные сканограммы УБМ, проведенные через 2 и 4 недели после операции, выявили увеличение ФОП субконъюнктивальной зоны до 8,8 мм³, без тенденции к снижению объема. Прочие характеристики сканограмм оставались неизменными. Осмотр больной через 6 месяцев после хирургической ревизии продемонстрировал стабильность клинической ситуации и сканограмм УБМ.

Пример 6. Больной Ц., 15 лет. Диагноз: Вторичная (посттравматическая) глаукома. Состояние после ГСЭ. Послеоперационное ВГД - 17 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 0,31. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 6,4 мм³ и 13,9 мм³ соответственно. При контрольном осмотре через 7 месяцев после операции ВГД - 22 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока несколько снизился (0,25). УБМ показала уменьшение ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны операции до 4,5 мм³ и 9,1 мм³ соответственно. АПС субконъюнктивальной и субсклеральной зоны отличалась большим разбросом значений (от 20 до 80 дб), сканограммы УБМ в исследуемых зонах характеризовались умеренной контрастностью и гетерогенностью структуры, а контур интерфейса имел размытые границы. Полученные данные свидетельствовали о незавершенной фибропластической реакции, в связи с чем, независимо от нормальных значений ВГД больному был назначен курс антипролиферативной (субконъюнктивальные инъекции 5-фторурацила в другом сегменте глазного яблока и бета-аппликации в течение 10 дней) и рассасывающей (ионофорез с лидазой и химотрипсином; внутримышечные инъекции лидазы по 32 ЕД № 10, через день) терапии. После окончания курса лечения дважды в динамике с интервалом в 2 недели проведены контрольные сканограммы УБМ, продемонстрировавшие купирование фибропластического процесса, выражавшееся в уменьшении разброса значений АПС (40-70 дб), усилении контрастности и гетерогенности структуры сканограммы, приобретении интерфейсом четкого контура. ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составил 5,6 мм³ и 10,8 мм³ соответственно. ВГД - 21 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока повысился до 0,28. Динамические исследования в течение последующих 6 месяцев подтвердили стабильность достигнутой ситуации, и больной был переведен на стандартное диспансерное наблюдение.

Пример 7. Больной К., 58 лет. Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома левого глаза II в степени; состояние после НГСЭ. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 5,4 мм³ и 11,9 мм³, соответственно. ВГД - 19 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 2,8. Через 8 месяцев после операции, по месту жительства, у больного обнаружено повышение ВГД в пределах 27-29 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,12. На консультации в МНТК «МГ» проведена УБМ в динамике. Выявлено уменьшение ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны операции до 3,1 мм³ и 6,8 мм³ соответственно, большой разброс значений АПС субконъюнктивальной и субсклеральной зон (от 20 до 80 дб), умеренная контрастность и гетерогенность структуры сканограммы, размытые границы контура интерфейса. Полученные данные свидетельствовали о незавершенной фибропластической реакции. Учитывая это обстоятельство, а также сопутствующую гипертензию, больному был рекомендован курс лечения, включивший антипролиферативные и рассасывающие мероприятия (в течение двух недель) и, дополнительно, гипотензивные инстилляции (р-р арутимола 0, 5% - 2 раза в день). На рекомендованном режиме инстилляций ВГД нормализовалось (19-21 мм рт.ст.), коэффициент легкости оттока повысился до 0,26. Через 2 недели после окончания курса лечения проведена контрольная УБМ, продемонстрировавшая купирование фибропластического процесса, что выражалось в снижении разброса значений АПС (55-70 дб), увеличении контрастности и гетерогенности структуры сканограммы, приобретении интерфейсом четкого контура. ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составил 3,5 мм³ и 7,1 мм³ соответственно. При последующем наблюдении в течение 8 месяцев: на рекомендованном режиме гипотензивных инстилляций сохранялась нормализация тонометрических и топографических показателей, функции глаза оставались стабильными, а контрольные сканограммы УБМ не выявляли прогрессирования процесса фиброзообразования.

Пример 8. Больной Л., 62 лет. Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома левого глаза Л в степени; состояние после НГСЭ. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 8,6 мм³ и 12,8 мм³ соответственно. ВГД - 17 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока - 2,9. Через 6 месяцев после операции на контрольном осмотре выявлено повышение ВГД до 29 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,12. УБМ выявила уменьшение ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны операции до 4,8 мм³ и 7,2 мм³ соответственно. АПС субконъюнктивальной и субсклеральной зоны характеризовалась большим разбросом значений (от 25 до 80 дб), сканограммы УБМ исследуемых зон отличались умеренной контрастностью и гетерогенностью, контур интерфейса имел размытые границы. Полученные данные свидетельствовали о незавершенной фибропластической реакции. Учитывая это обстоятельство, а также сопутствующую гипертензию, больному был рекомендован курс лечения, включивший антипролиферативную (субконъюнктивальные инъекции 5-фторурацила в другом сегменте глазного яблока и бета-аппликации в течение 10 дней) и рассасывающую (ионофорез с лидазой и химотрипсином; внутримышечные инъекции лидазы по 32 ЕД № 10, через день) терапию и, дополнительно, гипотензивные инстилляции (р-р арутимола 0,5% - 2 раза в день). Компенсировать ВГД подбором гипотензивных инстилляций не удалось, и через 3 недели после выявления декомпенсации ВГД больному дополнительно была проведена хирургическая ревизия субконъюнктивальной и субсклеральной зон операции с восстановлением функционального объема обеих полостей. В послеоперационном периоде проведен пролонгированный курс (в течение 1,5 месяцев) противовоспалительной (инстилляции дексаметазона и наклоффа, прием индометацина) и антипролиферативной терапии (бета-аппликации, субконъюнктивальные инъекции 5-фторурацила). УБМ, проведенная через 3 недели после ревизии, выявила расширение ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон до 5,4 мм³ и 8,3 мм³ соответственно; а также уменьшение диапазона значений АПС (50-70 дб), усиление контрастности структуры сканограммы, приобретение интерфейсом четкого контура. ВГД - 22 мм рт.ст. (без дополнительных гипотензивных инстилляций), коэффициент легкости оттока повысился до 0,27. Динамическое исследование в течение последующего года продемонстрировало стабильность функциональных параметров, и больной был переведен на стандартное диспансерное наблюдение.

Пример 9. Больной К., 12 лет. Диагноз: Вторичная (посттравматическая) глаукома левого глаза; состояние после ГСЭ. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 4,8 мм³ и 12,2 мм³ соответственно. ВГД - 16 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 3,3. Через 1 год и 2 месяца после операции на консультативном приеме в МНТК «МГ» у больного выявлено повышение ВГД до 32 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,06. УБМ показала уменьшение ФОП субконъюнктивальной операции до 1,3 мм³ при неизменных значениях ФОП субсклеральной зоны (11,8 мм³) и открытой зоне внутренней фистулы. АПС имела высокие значения (60-70 дб), сканограмма характеризовалась относительной гомогенностью, высокой контрастностью и четким контуром интерфейса. Назначение режима гипотензивных инстилляций эффекта не дало, сохранялась стойкая гипертензия, обусловленная затруднением оттока ВГЖ. Ребенку проведена хирургическая ревизия субконъюнктивальной зоны предшествующей операции с интраоперационной аппликацией цитостатика митомицина С. Наблюдение в течение 1,5 последующих лет продемонстрировало стабильность достигнутых результатов" ВГД находилось в пределах 18-20 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока колебался от 2,7 до 3,2. Контрольные сканограммы УБМ выявляли отсутствие динамики в состоянии ФОП как субконъюнктивальной, так и субсклеральной зоны (4,2 мм³ и 11,6 мм³ соответственно).

Пример 10. Больной А., 19 лет. Диагноз: Вторичная афакическая глаукома левого глаза, состояние после ГСЭ; афакия. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 6,3 мм³ и 11,9 мм³ соответственно. ВГД - 16 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока - 0,3. Через 8 месяцев после операции у больного возникло повышение ВГД до 32 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,09. Проведение контрольной УБМ выявило исчезновение субконъюнктивальной полости, понижение ФОП субсклеральной зоны до 3,2 мм³; область внутриглазной части фистулы оставалась открытой. АПС субконъюнктивальной и субсклеральной зон характеризовалась высокими значениями (70-80 дб), сканограмма в зоне хирургического вмешательства отличалась гомогенностью, интерфейс в субсклеральной полости имел четкие границы. В соответствии с полученными данными больному была произведена ревизия всей наружной области путей оттока (субконъюнктивальной и субсклеральной зон) предшествующей АГО с формированием объема обеих полостей. Дополнительно была проведена интраоперационная аппликация цитостатика ММС в дозе 0,4 мг/мл при длительности аппликации 5 минут. После хирургической ревизии ВГД нормализовано до 20 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока повысился до 0,32. Проведенные в дальнейшем в течение 8 месяцев исследования в динамике выявили стабильность состояния сканограмм УБМ (ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон составлял 4,6 мм³ и 9,2 мм³., соответственно), стойкую нормотонию (19-20 мм рт.ст.) и нормальные показатели коэффициента легкости оттока (0,29-0,32).

Пример 11. Больной К., 67 лет. Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома левого глаза III в степени; состояние после НГСЭ. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 5,8 мм³ и 12,6 мм³ соответственно. ВГД - 19 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 2,8. Через 1 год после операции, по месту жительства, у больного обнаружено повышение ВГД в пределах 30-32 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,08. На консультации в МНТК «МГ» проведена УБМ в динамике, выявившая исчезновение ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны операции, а также наличие межтканевых сращений в области внутриглазной части фистулы. АПС субконъюнктивальной и субсклеральной зоны превышала 80 дб. Сканограмма характеризовалась гомогенной структурой в исследуемых зонах и четким контуром интерфейса. Попытка нормализации тонометрических и топографических показателей подбором режима гипотензивных инстилляций эффекта не дала. Учитывая данные УБМ, больному проведена повторная антиглаукоматозная операция с интраоперационной аппликацией ММС (0,5 мг/мл - 5 минут) в другом сегменте глазного яблока. В послеоперационном периоде противовоспалительный курс лечения дополнен антипролиферативной терапией. Наблюдение в последующие 10 месяцев подтвердили стабильность полученных результатов: стойкую нормотонию, нормализацию топографических показателей, проходимость хирургически сформированных путей оттока по данным УБМ.

Пример 12. Пациент К., 31 год. Диа: Врожденная многократно оперированная глаукома правого глаза на фоне синдрома Стердж-Вебера. Состояние после ГСЭ. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 4,6 мм³ и 13,8 мм³ соответственно. ВГД - 21 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока - 3,1. Через 7 месяцев после операции, по месту жительства, у больного обнаружено повышение ВГД до 34 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,09. На консультации в МНТК «МГ» проведена УБМ, выявившая незначительное снижение ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной области операции до 4,2 и 12,6 мм³. Дополнительно обнаружено наличие межтканевых сращений в зоне внутриглазной фистулы, при значениях АПС этой области 35-45 дб. Учитывая полученные данные УБМ, больному была проведена лазерная гониопунктура этой зоны с последующим курсом антипролиферативной терапии (бета-аппликации, субконъюнктивальные инъекции 5-фторурацила). В последующие 12 месяцев проводимые в динамике исследования (тонометрия, тонография и УБМ) демонстрировали стабильность полученных результатов: стойкую нормотонию, нормализацию топографических показателей, отсутствие отрицательной динамики по данным УБМ.

Пример 13. Больная А., 14 лет. Диагноз: Вторичная (увеальная) глаукома левого глаза Состояние после ГСЭ с имплантацией субсклерального коллагенового дренажа. Исходный послеоперационный ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зоны составлял 5,8 мм³ и 14,2 мм³ соответственно. ВГД - 14 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока 0,29. Через 9 месяцев после операции, по месту жительства, у больного обнаружено повышение ВГД до 34 мм рт.ст., снижение коэффициента легкости оттока до 0,09. На консультации в МНТК "МГ" проведена УБМ, выявившая незначительное снижение ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной области операции до 4,8 мм³ и 12,9 мм³ соответственно. В зоне внутриглазной части фистулы обнаружены межтканевые сращения при значениях АПС этой области 80-95 дб. Учитывая результаты УБМ, больной произведена повторная антиглаукоматозная операция в другом сегменте глазного яблока с проведением пролонгированного курса противовоспалительной (инстилляции дексаметазона и наклоффа; прием внутрь индометацина и биозима) и антипролиферативной (бета-аппликации, субконъюнктивальные инъекции 5-фторурацила) терапии. Наблюдение в течение последующих 12 месяцев демонстрировало стабильность полученных результатов: стойкую нормотонию, нормализацию топографических показателей, нормальное и стабильное состояние исследуемых параметров сканограмм УБМ.

Использование предложенного способа впервые обеспечило прижизненное неинвазивное получение достоверной информации о состоянии всей зоны ранее проведенного хирургического вмешательства, выявление точной локализации гидродинамического блока, а также определение стадии фибропластического процесса. Предложенный способ позволяет индивидуализировать тактику ведения больного в каждой конкретной клинической ситуации, своевременно прервать патогенетическую цепь развития гипертензии на самых ранних этапах ее развития, дает возможность избежать повторного хирургического вмешательства у ряда больных, обеспечивает минимальную травматичность корректирующих мероприятий, а также способствует сохранению стабильности функциональных показателей, что особенно важно для этой тяжелой категории больных.

Способ дифференцированного определения показаний к лечению больных после антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, включающий тонометрию и тонографию, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) всей зоны хирургически сформированных путей оттока в динамике и сравнивают полученные сканограммы с исходными послеоперационными, определяют функциональный объем полости (ФОП) субконъюнктивальной и субсклеральной зон операции, а также акустическую плотность содержимого (АПС) полостей, исследуют характер структуры сканограммы в зоне ранее проведенной операции, оценивают контрастность и степень гомогенности сканограммы, а также особенности контура интерфейса, наличие межтканевых сращений и, если значения АПС не превышают 20-40 дб, стабильны на фоне умеренной гетерогенности структуры и низкой контрастности сканограммы, размытого контура интерфейса, уменьшается ФОП субконъюнктивальной зоны, а давность существования содержимого в хирургически сформированных полостях, видимого на сканограммах УБМ, не более 1 месяца, то:

при нормотонии показана противовоспалительная терапия в сочетании с курсом антипролиферативной терапии;

при гипертензии показано дополнительное назначение гипотензивных инстилляций и инъекционная реконструкция субконъюнктивальной зоны операции; если значения АПС не превышают 20-40 дб, но отмечается постепенное, в течение 1-2 месяцев, их нарастание до 50 дб и более, на фоне повышения гетерогенности структуры и контрастности сканограммы, приобретения интерфейсом четкого контура стабильности ФОП субконъюнктивальной зоны, то:

при нормотонии показана рассасывающая терапия;

при гипертензии показано дополнительное назначение гипотензивных инстилляций и при сохранении гипертензии дополнительно показана хирургическая ревизия субконъюнктивальной зоны путей оттока в области ранее проведенной операции с последующим курсом противовоспалительной терапии;

если одновременно присутствует АПС от 20 до 80 дб, на фоне умеренной контрастности и гетерогенности структуры сканограммы и размытого контура интерфейса, уменьшается ФОП субконъюнктивальной или субконъюнктивальной и субсклеральной зон, то:

при нормотонии показан курс терапии, включающий антипролиферативные и рассасывающие мероприятия;

при гипертензии показано дополнительное назначение гипотензивных инстилляций и в случае сохранения гипертензии на фоне проводимого курса лечения в течение 2-4 недель и снижения ФОП лишь субконъюнктивальной зоны - показана ее хирургическая ревизия с восстановлением полости фильтрационной подушки (ФП), а при снижении ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон показано расширение зоны ревизии и восстановление объема обеих полостей, при этом в послеоперационном периоде показано назначение противовоспалительной и антипролиферативной терапии;

если АПС составляет более 60-70 дб на фоне гомогенной структуры сканограммы, четкого контура интерфейса и гипертензии, то:

при снижении ФОП лишь субконъюнктивальной зоны показана ее хирургическая ревизия с восстановлением полости ФП;

при снижении ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон показано расширение зоны ревизии и восстановление объема обеих полостей;

при снижении ФОП субконъюнктивальной и субсклеральной зон, а также наличии межтканевых сращений в области внутриглазной части фистулы показана повторная операция в другом сегменте глазного яблока;

при этом показана дополнительная интраоперационная аппликация препарата цитостатического действия при любом объеме хирургического вмешательства;

если выявлено изолированное формирование межтканевых сращений в зоне внутриглазной части фистулы, то:

при значениях АПС от 20 до 60 дб и гипертензии показана лазерная гониопунктура в зоне предшествующей операции с последующим курсом антипролиферативной терапии;

при значениях АПС, превышающих 60 дб в сочетании с гипертензией, показана повторная операция в другом сегменте глазного яблока с проведением противовоспалительной и антипролиферативной терапии в послеоперационном периоде.