Способ лечебной кератопластики

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечебной кератопластики. Выполняют сквозную трепанацию роговицы донора и реципиента и переносят трансплантат на глаз реципиента. Предварительно через сформированный парацентез удаляют часть внутриглазной жидкости из передней камеры. Вводят в переднюю камеру вискоэластичный материал до полного ее заполнения, расправления роговицы и повышения внутриглазного давления до нормального или слегка повышенного значения. Трепанацию роговицы реципиента осуществляют до полного просечения роговицы и начального момента истечения вискоэластика через трепанационный разрез. Трансплантат фиксируют нерассасывающимися швами. Переднюю камеру заполняют физиологическим раствором, не удаляя при этом остатки вискоэластика. Способ направлен на уменьшение травматичности операции и получение правильной формы выкраиваемого трансплантата на глазах с выраженной гипотонией. 3 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при операциях сквозной и послойной кератопластики, преимущественно на глазах с выраженной гипотонией.

Известно, что приживление трансплантата роговицы после сквозной кератопластики, послеоперационный астигматизм на трансплантате во многом зависят от качества выполненной трепанации на глазу реципиента и донора. Ровный, с вертикальными краями трансплантат, лучше адаптируется в трепанационном отверстии, при условии, что край трепанационного отверстия тоже имеет ровные, строго вертикальные края. Однако выполнить трепанацию с соблюдением этих условий на глазах с выраженной гипотонией, развившейся на фоне предперфоративных и перфоративных дефектов роговицы, бывает порой весьма затруднительно. Кроме того, на фоне мелкой передней камеры повышается риск травматизации радужки и хрусталика краями трепана в момент полного просечения роговицы.

Известен способ кератопластики путем послойного иссечения бельма и пересадки свободного аллотрансплантата, отличающийся тем, что на пересаженный аллотрансплантат наносят поверхностную насечку глубиной 0,1-0,2 мм и диаметром на 2 мм меньше, чем диаметр аллотрансплантата (Патент РФ № 2134560, кл. А 61 F 9/007, опубл. 20.08.99).

Недостатком способа является травматизация роговицы при трепанации и необходимость окончательного дорезания тканей роговицы после трепанации с помощью микроножниц.

Наиболее ближайшим к заявляемому - прототипом является способ хирургического лечения кератоконуса, при котором удаляют заметную при биомикроскопии зону истончения и эктазии роговицы (сквозная кератопластика) строго в центральной зоне трепаном диаметром 6,5-8,0 мм с последующим замещением диском роговицы донора (Troutment R.S. Microsurgery of the anterior segment of the eye. Saint Louis, 1977, v.2, p.136-138).

Недостатком способа является частая травматизация краев разреза и трудность получения правильной формы роговичного диска.

Технической задачей изобретения является уменьшение травматичности операции и получение правильной формы выкраиваемого диска роговицы на глазах с выраженной гипотонией.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

После обработки операционного поля и местной анестезии из передней камеры через предварительно сформированный парацентез (короткий роговичный тоннель, сформированный вблизи лимба) удаляют часть внутриглазной жидкости, после чего вводят вискоэластичный материал, преимущественно «визитил», до полного ее заполнения, повышения внутриглазного давления до такого уровня, который бы обеспечивал расправление роговицы. Затем производят сквозное выкраивание патологически измененной зоны роговицы с помощью соответствующего роговичного трепана диаметром 6-8 мм. Далее производят выкраивание трансплантата того же размера на донорском глазу и его перенесение на операционное ложе (в отверстие роговицы реципиента). Сначала его фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами 8.0, окончательную фиксацию трансплантата проводят непрерывным обвивным швом из нейлона 10.0. Далее переднюю камеру заполняют физиологическим раствором, при этом остатки вискоэластика не удаляют. Под коньюнктиву вводят антибиотик, после чего удаляют векорасширитель и накладывают бинокулярную повязку.

Определяющим отличием предлагаемого способа является то, что вискоэластичный материал вводят в переднюю камеру до трепанации роговицы, что позволяет создать нормальное или слегка повышенное давление в передней камере, за счет чего получить правильную форму выкраиваемого диска роговицы, свести к минимуму травматизацию краев разреза и обеспечить более точное сопоставление краев роговицы и трансплантата между собой.

В результате проведенных исследований по источникам патентной и научно-технической информации не были обнаружены известные решения, содержащие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого изобретения, на основании чего можно сделать вывод о соответствии заявленного способа критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1

Больная Л., 75 лет, обратилась в НФ ГУ МНТК «МГ» с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза, покраснение, обильное гнойное отделяемое из правого глаза. 7 месяцев назад пациентке была выполнена механическая факофрагментация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Операция, ближайший послеоперационный период без особенностей. Заболела остро 3 дня назад.

Данные обследования:

Vis OD 0,001 нк.

Status localis: смешанная инфекция правого глаза, гнойное отделяемое, в центре роговицы участок гнойного расплавления размером 2,5×3,5 мм, заполненный деструктированными тканями, отделяемым. Десцеметоцеле. Передняя камера сохранена, ее глубина 3,0 мм, зрачок слегка расширен, на свет не реагирует, положение ИОЛ правильное. Глубжележащие отделы не просматриваются. Пальпаторно определяется выраженная гипотония. По данным В-сканирования внутренние оболочки прилежат, изменений в стекловидном теле не определяется.

Vis OS 0,4 нк.

Status localis: Передний отрезок без особенностей. При биомикроскопии определяется частичное помутнение хрусталика. На осмотренных участках глазного дна патологии не выявлено.

Диагноз: Гнойная язва, артифакия правого глаза. Незрелая возрастная катаракта левого глаза.

Больной произведена сквозная кератопластика правого глаза по экстренным показаниям заявляемым способом под местной и нейролепанелгезией. Шов-держалка не использовался. С помощью общехирургического алмазного ножа сформирован короткий, около 1,5 мм роговичный тоннель шириной 1,8 мм в верхне-наружном квадранте, в 1,5 мм от лимба. Надавливанием на наружную губу тоннеля удалена часть внутриглазной жидкости из передней камеры. Затем через тоннель передняя камера заполнена вискоэластиком «визитил» с высоким показателем вязкости. Заполнение передней камеры вискоэластиком осуществлялось до нормальных показателей ВГД и контролировалось пальпаторным методом. Выполнена трепанация роговицы пациентки диаметром 7,0 мм. Для фиксации глаза в момент трепанации роговицы использовалось вакуумное кольцо от микрокератома Moria One. Вакуум не использовался. Трепанация выполнялась до полного просечения роговицы и начального момента истечения вискоэластика через трепанационный разрез. Дорезание роговицы осуществлялось алмазным ножом типа соха. Трепанацию донорской роговицы осуществляли трепаном того же диаметра. Трансплантат переносили на глаз реципиента и фиксировали сначала четырьмя узловыми шелковыми швами 8.0 в горизонтальном и вертикальном меридианах, а затем непрерывным швом из нейлона 10.0. Узловые швы удаляли. Операцию заканчивали подконъюнктивальным введением Sol. Gentamicini, а также внутривенным введением Sol Dexasoni.

Больная выписана из стационара на 8-е сутки. При выписке трансплантат прозрачный, швы состоятельны, эпителизация полная. Vis OD - 0,1 нк. Срок наблюдения 7 месяцев. Трансплантат прозрачный. Vis OD - 0,3 нк. ВГД - 21 мм.рт.ст.

Пример 2.

Больная К., 36 лет, поступила в клинику на плановое оперативное лечение с диагнозом: Далеко зашедший кератоконус справа, развитый кератоконус слева.

Vis OD - 0,03 нк. Vis OS - 0,1 нк.

Status localis: справа конусообразная деформация роговицы, с выраженным истончением, наличием помутнений, стромальных рубцов, эпителиальной гиперплазии на вершине роговицы. Пахиметрия в парацентральной зоне 342 мкм. Слева - истончение оптического среза роговицы в центре, начальная конусовидная деформация.

Произведена сквозная кератопластика правого глаза заявляемым способом.

За 30 мин до операции выполнена инстилляция Sol. Pilocarpini 1% в правый глаз. Операция выполнялась под интубационным наркозом. Шов-держалка не использовался. Кератотомическим разметчиком на 4 луча отмечали направление горизонтальных и вертикальных меридианов. С помощью общехирургического алмазного ножа сформирован роговичный тоннель длиной 1,5 мм и шириной 1,8 мм в верхнее-наружном квадранте, в 2,0 мм от лимба. Надавливанием на наружную губу тоннеля удалена большая часть внутриглазной жидкости из передней камеры. Затем через тоннель передняя камера заполнена вискоэластиком «визитил» с высоким показателем вязкости. Заполнение передней камеры вискоэластиком осуществлялось до полного его распределения по всей передней камере и ее значительного углубления. Уровень ВГД контролировался пальпаторным методом и несколько превышал нормальные показатели. Выполнена трепанация роговицы пациента диаметром 8,0 мм. Для фиксации глаза в момент трепанации роговицы использовали вакуумное кольцо от микрокератома Hansatome, уровень вакуума пониженный. Вакуум выключали в момент полного просечения роговицы и начального появления вискоэластика через трепанационный разрез. Дорезание роговицы осуществляли алмазным ножом типа соха. Трепанацию донорской роговицы осуществляли трепаном того же диаметра. Для фиксации глазного яблока использовали фиксатор глаза производства ООО ЭТП «МГ». Глаз зажимали в фиксаторе до уровня ВГД, превышающего нормальные показатели. Трансплантат переносили на глаз реципиента и фиксировали сначала четырьмя узловыми шелковыми швами 8.0 по предварительно сделанным отметкам в горизонтальном и вертикальном меридианах, а затем непрерывным швом из нейлона 10.0. Узловые швы удаляли. Переднюю камеру заполняли физиологическим раствором, при этом остатки вискоэластика не удаляли, в целях умеренного повышения уровня внутриглазного давления в ближайшем послеоперационном периоде и лучшего расправления трансплантата под повышенным внутриглазным давлением. Операцию заканчивали подконъюнктивальным введением Sol. Gentamicini, а также внутривенным введением Sol Dexasoni.

Больная выписана из стационара на 7 сутки. При выписке трансплантат прозрачный, швы состоятельны, эпителизация полная. Vis OD - 0,3 нк. Срок наблюдения 6 месяцев. Трансплантат прозрачный. Vis OD - 0,3 с cyl - 1,5 ax 64 = 0,6. ВГД - 21 мм рт.ст.

Использование заявляемого способа позволит, по сравнению с известным, провести дорезывание тканей роговицы после трепанации с минимальным травмированием краев разреза, получать правильную форму выкраиваемого диска роговицы и исключить возможность травматизапии радужки и хрусталика краями трепана в момент полного просечения роговицы за счет защитной «подушки» из вискоэластика.

1. Способ лечебной кератопластики, включающий сквозную трепанацию роговицы донора и реципиента с последующим перенесением трансплантата на глаз реципиента и фиксированием нерассасывающимися швами, отличающийся тем, что предварительно через сформированный парацентез удаляют часть внутриглазной жидкости из передней камеры, после чего вводят вискоэластичный материал до полного ее заполнения, расправления роговицы и повышения внутриглазного давления до нормального или слегка повышенного значения, трепанацию роговицы реципиента осуществляют до полного просечения роговицы и начального момента истечения вискоэластика через трепанационный разрез, а после фиксации трансплантата переднюю камеру заполняют физиологическим раствором, не удаляя при этом остатки вискоэластика.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что парацентез формируют в верхненаружном квадранте, отступя 1,5-2 мм от лимба.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве вискоэластичного материала используют «визитил».

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что трансплантат фиксируют сначала четырьмя узловыми швами шелком 8.0 в горизонтальном и вертикальном меридианах, а затем непрерывным швом из нейлона 10.0.