Способ лечения пре- и пролиферативной диабетической ретинопатии

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Способ включает проведение панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) сетчатки, при этом в течение 6-10 дней перед лечением проводят ежедневно внутривенные инфузии 0,003% раствора гипохлорита натрия - 200,0 и затем 5% раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора, а после каждого сеанса ПРЛК также проводят последовательную внутривенную инфузию 200,0 0,003% раствора гипохлорита натрия и 5% раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора. Способ позволяет минимизировать посткоагуляционные осложнения и травматическое поражение эндотелия ретинальных сосудов при окислительной терапии за счет быстрого создания в крови высокой концентрации антиоксиданта мексидола. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин неустранимой слепоты.

Одним из наиболее близких аналогов - прототипов лечения пре- и пролиферативных стадий диабетической ретинопатии является панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК) [Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Влияние панретинальной лазеркоагуляции на отдаленные результаты лечения диабетической макулопатии// Офтальмохирургия. - 2004. - №1, - с.35-39]. Ее суть заключается в нанесении большого количества глубоких лазерных ожогов на поверхность сетчатки (до 2,5 тысяч), выполняемых за 3-5 сеансов, что способствует устранению риска формирования фиброза и неоваскуляризации сетчатки - основных причин слепоты за счет подавления выработки биохимического неоваскулярного фактора роста.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск интра- и постоперационных осложнений сетчатки (отек макулы, ретинальные геморрагии, формирования ретинального фиброза), приводящих к снижению зрительных функций, т.к. панретинальная коагуляция является травматичным и масштабным по объему лазерным вмешательством и проводится без предварительной подготовки на исходно неблагоприятном фоне декомпенсированного метаболического го-меостаза, на фоне избытка накопленных в сетчатке и крови больного сахарным диабетом токсичных продуктов метаболизма (токсичных альдегидов, продуктов ПОЛ, циркулирующих иммунных комплексов и т.д.);

- замедление, а порой и отсутствие посткоагуляционного восстановления наиболее важных структур глаза - сетчатки ( особенно макулярной зоны) и диска зрительного нерва, т.к. массивное коагулирующее воздействие на сетчатку способствует дополнительному реактивному выбросу биологически активных агрессивных веществ (токсичных альдегидов, продуктов ПОЛ и т.д.).

Задача изобретения: повышение безопасности и клинической эффективности панретинальной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии путем предоперационной медикаментозной подготовки и послеоперационного медикаментозного лечения.

Способ реализуют следующим образом. Пациенту за 6-10 дней перед панретинальной лазеркоагуляцией ежедневно проводят медикаментозную подготовку в виде внутривенных капельных инфузий 0,003% раствора гипохлорита натрия (ГН), количество раствора по 200,0 с последующей инфузией 5% раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора. Курс - №6-10.

Затем при проведении панретинальной ЛК сразу после каждого сеанса также проводят внутривенную капельную инфузию 0,003% раствора ГН по 200,0 с последующей инфузией 5% раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора.

Рекомендуемая, очень низкая концентрация гипохлорита натрия минимизирует возможность раздражения им сосудистого эндотелия, при этом полностью сохраняя свои детоксикационные свойства [Санников П.Г., Ситников В.А., Стяжкина С.Н. Влияние низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия и плазмафереза на иммунный статус больных пиелонефритом // Цитокины и воспаление. - 2002. - № 2, - с. 50-53].

Данным способом пролечено 26 пациентов с пре- и пролиферативной стадиями диабетической ретинопатии (48 глаз). Контрольную группу составили 35 пациентов с пре- и пролиферативной стадиями диабетической ретинопатии (28 глаз). Обе группы были сопоставимы по возрасту, степени тяжести сахарного диабета и диабетической ретинопатии.

Критериями сравнения были взяты показатели наличия и степени эндогенной интоксикации организма, определяемой при исследовании лейкоцитарного индекса интоксикации в сыворотке крови [Бревольская Н.А., Захарченко Г.И., Медянская А.В. и др. Лабораторная диагностика в медицинской практике: климатические, биохимические, микробиологические исследования. - Омск, 1996. - 260 с.] показатель содержания уровня гидроперекисей липидов в слезной жидкости, определяемый с помощью биохимических наборов фирмы «Лахема» (Чехия), времени восстановления исходной остроты зрения после фото-стресс-теста, частоты ретинальных осложнений (отек макулы, геморрагии), зрительных функций через 3 месяца после окончания лечения.

Сравнительные данные результатов лечения отражены в таблице.

Таблица. Сравнительная характеристика эффективности предлагаемого способа и аналога
	Основная группа (48 глаз)	Контрольная группа (28 глаз)
	До лечения	Через 1 час после сеанса лазеркоагуляции сетчатки	Через 1 мес после панретинальной лазеркоагуляции	До лечения	Через 1 час после сеанса лазеркоагуляции сетчатки	Через 1 мес после панретинальной лазеркоагуляции
Уровень ЛИИ в крови (ЕД)	3,2+0,4	4,6+0,3**	1,5+0,3 **	3,4+0,4	9,8+1,5	4,8+1,5
Уровень ГЛ в СЖ (ЕД опт пл. /1 мг липидов)	0,4+0,02	0,8+0,1**	0,24+0,05 **	0,5+0,04	3,5+0,8 **	2,1+0,5**
Время восстановления макулы после фото-стресс- теста (мин)	2,3+0,6	3,9+0,4*	1,6+0,2*	2,2+0,2	5,1+1,0	3,2+0,3
Реактивный отек макулы, Абс (%)			2 (4,1)*			6(21,4)
Ретинальные геморрагии			2 (4,1)*			8 (28,5)
Острота зрения через 3 мес после окончания панретинальной лазеркоагуляции	0,32+0,0 3	-	0,43+0,08 *	0,26+0,03	-	0,21+0,05
Качество зрительной жизни	3,0+0,5		3,8+0,4	3,2+0,6		2,5+0,4
Примечание: достоверность разницы с аналогичными показателями контрольной группы, *-р<0,05; **-р<0,01.

Отмечена достоверная разница подъемов уровня гидроперекисей липидов в слезной жидкости спустя 1 час после сеансов ПРЛК у пациентов основной и контрольной групп (в 2 раза против 7 раз соответственно, р<0,05). Уровень гидроперекисей липидов в слезной жидкости спустя месяц после окончания ПРЛК снизился в основной группе по сравнению с исходными значениями в 2 раза (р<0,01), в то время как в контроле превышал их в 4,2 раза (р<0,01).

Время восстановления исходной остроты зрения после фото-стресс-теста (свидетельствующее о функциональном уровне фоторецепторов сетчатки) в контрольной группе через 1 час после ПРЛК достоверно превышало таковое в основной (3,9+0,4 мин против 5,1+0,1 мин, р<0,05). Спустя месяц после ПРЛК данный показатель в контрольной группе превышал таковой в основной в 2 раза (р<0,01).

Экссудативные отеки макулы в основной группе отмечены в 4,1%, а в контрольной - развились в 2,14% глаз (р < 0,05).

Острота зрения в основной группе через 1 мес после ПРЛК в основной группе достоверно превышала аналогичные значения контроля (0,43+0,08 против 0,21+0,05, р<0,05).

Преимущества предлагаемого способа:

- снижение частоты интра- и посткоагуляционных осложнений ввиду того, что лечение проводится на фоне значительного улучшения состояния метаболического гомеостаза организма и сетчатки глаза, т.к. ГН является биологическим окислителем, инактивирующим из крови и сетчатки скопившиеся вследствие метаболического ацидоза токсические продукты, при этом повышает уровень продуктов ПОЛ вследствие предварительной подготовки путем инфузии ГН; последующее введение эффективного антиоксиданта - мексидола инактивирует образовавшиеся под действием ГН продукты ПОЛ - все это повышает толерантность сетчатки к повреждаемому массивному ожоговому воздействию лазера на сетчатку и минимизирует его неблагоприятные токсические влияния на неподверженные лазерному воздействию зоны сетчатки;

- ускорение и повышение качества посткоагуляционного восстановления сетчатки и диска зрительного нерва за счет повышения уровня гомеостаза макулярной зоны и диска зрительного нерва - повышение зрительных функций после вмешательства.

Пример 1.

Больная Б-на, 62 года. Пре- и пролиферативная диабетическая ретинопатия, клинически значимый макулярный отек обоих глаз, инсулиннезависимый сахарный диабет, среднетяжелое течение.

Острота зрения правого глаза - 0,15 не корригируется.

Острота зрения левого глаза - 0,2 не корригируется.

ВГД обоих глаз = 19 мм рт.ст.

Умеренный склероз хрусталика, деструкция стекловидного тела.

На глазном дне - в заднем полюсе множество твердых экссудатов, наличие очагов транссудации, приближающихся к фовеоле, видны ретинальные микораневризмы. Вдоль ретинальных сосудов - множество ретинальных геморрагии, твердых экссудатов. Видны отдельные артериовенозные шунты, неравномерность калибра венул.

Больной запланирована панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Перед ее проведением в течение 6 дней ежедневно проводились внутривенные капельные инфузии 0,003% раствора гипохлорита натрия по 200,0 с последующей инфузией 5% раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора. Затем было проведено 3 сеанса панретинальной лазеркоагуляции сетчатки с помощью аргонового лазера «Когерент-2000» в режиме «Green». Сначала проводился барраж макулярной зоны, потом наносились коагуляты в виде решетки по заднему полюсу. Достигались коагуляты II степени интенсивности по L. Esperance [1981]. Число нанесенных коагулятов - на правом глазу - 1253; на левом глазу - 1146. Применяемые режимы - мощность 350-450 мВт, диаметр коагулята на экваторе - 500 мкм, экспозиция - 0,1-0,2 сек. После каждого сеанса также проводились внутривенные капельные инфузии 0,003% раствора гипохлорита натрия по 200,0 с последующей инфузией 5% раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора.

Интра- и постоперационных осложнений в ходе проведения ПРЛК не отмечено. Через 1 месяц отмечено уменьшение числа и площади твердых экссудатов на поверхности сетчатки, произошла частичная резорбция макулярного отека на обоих глазах. Острота зрения правого глаза = 0,25 н/к; на левом глазу = 0,3 н/к.

Пример 2.

Больной А-так, 29 лет. Пролиферативная диабетическая ретинопатия с неоваскуляризацией диска зрительного нерва обоих глаз (на 1/3 его диаметра), инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелое течение, диабетическая нефропатия.

Острота зрения правого глаза = 0,4-1,0=0,5.

Острота зрения левого глаза = 0,2-1,5=0,4.

Внутриглазное давление обоих глаз = 18/20 мм рт.ст.

На глазном дне отмечается выраженная неравномерность калибра сосудов, твердые и мягкие экссудаты, ретинальные геморрагии вдоль стволов ретинальных сосудов. Определяются ретинальные микроаневризмы, особенно в заднем полюсе. Из диска выходят новообразованные сосуды в виде пучка, которые направляются к нижнетемпоральной аркаде на правом глазу; а на левом глазу как к верхней, так и к нижней аркадам. В зоне фовеа формируется транссудативная макулопатия, но фовеола непосредственно еще сравнительно сохранна.

Больному запланирована панретинальная лазеркоагуляция сетчатки обоих глаз. Перед ее проведением в течение 10 дней ежедневно проводились внутривенные капельные инфузии 0,003% раствора гипохлорита натрия по 200,0 с последующей инфузией 5% раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора. Затем было проведено 4 сеанса панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на правом и 5 сеансов - на левом глазу. Ее выполняли с помощью аргонового лазера «Когерент-2000» в режиме «Green». Сначала проводился барраж макулярной зоны, потом наносились коагуляты в виде решетки по заднему полюсу. Интервалы между сеансами составляли 3-4 недели. Достигались коагуляты II степени интенсивности по L. Esperance [1981]. Число нанесенных коагулятов - на правом глазу -1268; на левом глазу - 1832. Применяемые режимы - мощность 300-580 мВт, диаметр коагулята на экваторе - 500 мкм, в заднем полюсе - 200 мкм. На ФАГ - вдоль аркад определяются ишемические зоны, больше слева. При выполнении панретинальной лазеркоагуляции более интенсивно и плотно коагуляция проводилась в тех зонах, где имелись фокусы глубокой ишемии. После каждого сеанса внутривенно вводился раствор мексидола в указанных дозах

К концу лечения в правом и левом глазах отмечается снижение интенсивности неоваскуляризации. Больше этот процесс выражен в левом глазу. В макуле обоих глаз отмечается умеренная резорбция имевшегося отека, проявляющаяся больше слева.

Пациент отмечает некоторое улучшение зрительных функций.

Острота зрения правого глаза = 0,5-1,0=0,6.

Острота зрения левого глаза = 0,6-1,0=0,7.

Пример 3.

Больной См-нов, 66 лет. Пре- и пролиферативная диабетическая ретинопатия, клинически значимый отек макулы правого глаза. Пре- и пролиферативная диабетическая ретинопатия, начальная макулопатия левого глаза. Инсулиннезависимый сахарный диабет, среднетяжелое течение.

Острота зрения правого глаза - 0,3+1,0=0,4.

Острота зрения левого глаза - 0,3+1,5=0,6.

ВГД обоих глаз = 20 мм рт.ст.

Оптические среды прозрачны. На глазном дне обоих глаз множество очагов твердых экссудатов, наличие офтальмологически видимых зон пропотевания транссудации, приближающихся к фовеоле. Вдоль ретинальных сосудов - множество ретинальных геморрагии, твердых экссудатов. Определяются дубликатуры вен, неравномерность их калибра, больше выраженные на правом глазу.

Больному было проведено 3 сеанса панретинальной лазеркоагуляции сетчатки с помощью аргонового лазера «Когерент-2000» в режиме «Green». В первую очередь проводился барраж фовеа и нанесение коагулятов в заднем полюсе в виде «решетки». Затем проводилась посекторальная панретинальная коагуляция. Формировались коагуляты II степени интенсивности по L. Esperance [1981]. Общее число нанесенных коагулятов -на правом глазу - 1310; на левом глазу - 1015. Предоперационная медикаментозная подготовка и послеоперационное медикаментозное лечение не проводилось.

Спустя 1 месяц пациент отмечает снижение зрения на оба глаза. Острота зрения правого глаза = 0,1 н/к.

Острота зрения левого глаза = 0,3+1,5=0,4.

Внутриглазное давление обоих глаз = 20/21 мм рт.ст.

В заднем полюсе глаза при прямой офтальмоскопии отмечается появление единичных микрогеморрагий в слоях сетчатки. В области фовеа на правом глазу отмечается усиление макулярного отека, на левом глазу - ретинальные микрогеморрагии и свежие точечные твердые экссудаты.

Способ лечения пре- и пролиферативной диабетической ретинопатии, заключающийся в проведении панретинальной лазеркоагуляции (ПРЛК) сетчатки, отличающийся тем, что в течение 6-10 дней перед лечением проводят ежедневно внутривенные инфузии 0,003%-ного раствора гипохлорита натрия - 200,0 и затем 5%-ного раствора мексидола - 2,0 на 200,0 физиологического раствора, а после каждого сеанса ПРЛК также проводят последовательную внутривенную инфузию 200,0 0,003%-ного раствора гипохлорита натрия и 5%-ного раствора мексидола -2,0 на 200,0 физиологического раствора.