Способ лечения переломов плечевой кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения травм опорно-двигательного аппарата с помощью усовершенствования метода чрескостного остеосинтеза плечевой кости. Через проксимальный и дистальный отломки проводят по 4 спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу-вверх, снаружи-внутрь, на расстоянии от мест прохождения основных сосудисто-нервных образований плеча. Две спицы, проведенные через каждый отломок, скусывают непосредственно у границы кожи в области m.triceps brachii. Две другие спицы скусывают непосредственно у границы кожи в области m.biceps brachii. Затем каждую спицу фиксируют непосредственно над кожей. Свободную часть спицы загибают под углом 90 градусов. Спицы фиксируют на 1-2 резьбовых стержнях. Спицы проводят на расстоянии от лучевого и локтевого нервов, плечевой артерии, срединного нерва. Способ обеспечивает улучшение качества фиксации, предотвращение тугоподвижности суставов. 1 з.п. ф-лы, 8 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности травматологии и ортопедии, и может быть использовано в лечении различных переломов плечевой кости.

Переломы плечевой кости встречаются достаточно часто. Они составляют от 4 до 20,8% от всех переломов костей конечностей (Каплан А.В. и соавт. 1979, Илизаров Г.А. и соавт. 1991, Шевцов В.И. и соавт. 1995). Несмотря на множество применяемых современных методов лечения, количество осложнений и неудовлетворительных результатов при этом остается высоким. Так, неудовлетворительные результаты при лечении переломов плечевой кости консервативными методами составляют от 7,5 до 50%, а при применении оперативного лечения от 1,6 до 57,1% (Шевцов В.И. и соавт. 1995, Линник С.А. и соавт. 2002 г., Biasbett J. et all. 1990). Осложнения в виде повреждения лучевого и локтевого нервов, формирование ложных суставов и несросшихся переломов, замедленной консолидации, контрактур суставов, развития гнойных осложнений составляет от 0,7 до 30,2% (Илизаров Г.А. и соавт. 1991, Шевцов В.И. и соавт. 1995, Линник С.А. и соавт. 2002, Баскаков А.А. и соавт. 2002).

Известен способ лечения переломов плечевой кости - чрескостный (внеочаговый) остеосинтез (Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза. - Курган, РНЦ «ВТО», 1995. - С.223). Метод малотравматичен, дает хорошие анатомические и функциональные результаты. Однако аппараты, применяемые для чрескостного остеосинтеза плечевой кости (Илизарова, Ткаченко, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Гудушаури и др.), достаточно громоздки, сложны в уходе, зачастую плохо переносятся больными. Компоновка их из 3-4 кольцевых опор - тяжела и недостаточно функциональна. Проведение взаимно перекрещивающихся спиц в кольцевых опорах этих аппаратов под углом 90°, как такого требуют правила внешней фиксации, в большинстве случаев невозможно из-за особенностей топографической анатомии сосудисто-нервных пучков плеча и возможности их повреждения. Проведение спиц под другими углами ведет к ослаблению жесткости аппарата. Нахождение проксимальной и дистальной кольцевых опор в непосредственной близости от плечевого и локтевого суставов резко ограничивает возможность движений в них, что приводит в дальнейшем к таким осложнениям, как тугоподвижность и контрактуры. Частичная или полная замена спиц на стержневые фиксаторы (спице-стержневые или стержневые аппараты) дают положительный эффект. Аппараты становятся более функциональны и управляемы, однако и более громоздки. Кроме того, фиксация отломков стержнями гораздо более травматична, нежели спицами, и ведет к дополнительному ослаблению прочности самой кости (диаметр спицы 1-1,5 мм, диаметр стержня 5-7 мм). Особенностью метода лечения переломов плечевой кости методом внеочагового остеосинтеза является то, что репозиция и фиксация отломков происходит практически «вслепую», без визуального контроля за их качеством. Следствием этого является то, что зачастую во время операции не удается добиться полной репозиции и качественной фиксации отломков, а уже после операции приходится дополнительно репонировать отломки с помощью деталей и узлов аппарата, проведением дополнительных спиц и др. Последнее не лучшим образом отражается на исходах лечения, да и на морально-психологическом состоянии больного.

Целью изобретения является усовершенствование метода чрескостного (внеочагового) остеосинтеза при лечении переломов плечевой кости путем улучшения качества репозиции и фиксации отломков, облегчения аппарата внешней фиксации, усовершенствования металлоконструкции, исключения осложнений остеосинтеза (повреждения сосудисто-нервных пучков) и осложнений послеоперационного характера (тугоподвижности и контрактур суставов).

Методика операции.

Больного укладывали на операционный стол в положении на спине. Через локтевой отросток проводили спицу и налаживали скелетное вытяжение. Плечу придавали положение отведения 90°, наружной ротации 20° и передней девиации 20°. Тракцией устраняли смещение по длине.

Из небольшого операционного доступа в зависимости от локализации повреждения кости (длиной до 4-5 см) обнажалось место перелома. Под визуальным и пальпаторным контролем выполнялась открытая репозиция отломков и фиксация их инструментами. Затем через проксимальный и дистальный отломки проводилось по 4 спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу-вверх и снаружи-внутрь. Взаимного перекреста спиц под углом, близким к 90° (как это происходит в обычных аппаратах внешней фиксации), не выполнялось. Таким образом, все спицы проводились на значительном расстоянии от мест прохождения основных сосудисто-нервных образований плеча (лучевого и локтевого нервов, плечевой артерии и срединного нерва), что исключало их ятрогенное повреждение. Каждая 1 и 3 спицы, проведенные через каждый отломок, скусывались непосредственно у границы кожи в области нижней части плеча (в области m. triceps brachii), а каждая 2 и 4 спицы скусывались непосредственно у границы кожи в области верхней части плеча (в области m. biceps brachii). Спицы от области «скусов» от кожи подбивались в глубину мягких тканей. Таким образом, каждый отломок фиксировало по 4 спицы, по 2 в верхней части плеча и по 2 в нижней части плеча. После чего с помощью секвестральных зажимов каждая спица фиксировалась непосредственно над кожей, а свободная ее часть загибалась под углом 90°. С помощью кольцевых спицефиксаторов спицы фиксировались на 1-2 резьбовых стержнях. Фиксация отломков инструментами прекращалась. Рана послойно ушивалась наглухо.

Таким образом, преимуществами операции по указанной методике являются:

1. Сочетание визуального контроля за качеством репозиции отломков с внешней фиксацией перелома.

2. Минимальная инвазивность операции (операционный доступ в пределах 4-5 см)

3. Проведение спиц в функционально неактивных зонах (вне крупных мышечно-фасциальных групп) и на значительном расстоянии от основных сосудисто-нервных пучков.

4. Снижение массы аппарата за счет отсутствия кольцевых опор и уменьшения количества резьбовых стержней до 1-2 (в традиционной компоновке аппарата Илизарова 9 резьбовых стержней).

5. Профилактика развития тугоподвижности и контрактур суставов за счет нахождения спиц и резьбовых стержней на значительном расстоянии от плечевого и локтевого суставов.

6. Повышение жесткости конструкции за счет углового изгиба спиц.

7. Возможность раннего восстановления функции конечности за счет минимальной компоновки аппарата и отсутствия металлоконструкций в области суставов.

Под нашим наблюдением находилось 39 пострадавших с переломами плечевой кости, которые лечились с помощью метода внеочагового остеосинтеза. В зависимости от способа лечения больные были разделены на 2 группы. В первой (п=24) выполнялась закрытая репозиция отломков с наложением аппарата Г.А.Илизарова. Во второй группе (п=15) больные лечились по предложенному нами способу. Сравнивались продолжительность фиксации отломков аппаратом, продолжительность стационарного и общего лечения, восстановление дефицита объема движений в плечевом и локтевом суставах в послеоперационном периоде, наличие или отсутствие осложнений.

При оценке продолжительности фиксации переломов аппаратом (Фиг.1) установлено, что в 1 группе она составила 64,3±9,7 сут, а во 2 группе 61,2±9,4 сут. Таким образом, продолжительность фиксации во 2 группе была меньше, нежели в 1 группе, в 1,05 раза, что статистически недостоверно и поэтому несопоставимо. Продолжительность стационарного лечения (Фиг.2) в 1 группе составило 17,6±3,9 сут, а во 2 группе 12,9±2,1 сут. Таким образом, продолжительность стационарного лечения во 2 группе была меньше, нежели в 1 группе, в 1,4 раза. Продолжительность общего лечения в группах также была меньше во 2 группе (52,7±7,3 сут), чем в 1 группе (61,8±8,4 сут) в 1,2 раза (фиг.3).

Сравнивая динамику восстановления дефицита объема движений в плечевом и локтевом суставах в послеоперационном периоде, установлено, что быстрее функция суставов восстанавливалась во 2 группе.

Оценка дефицита объема движений в плечевом суставе после переломов плечевой кости проводилась по усредненному показателю, по объему сгибания, разгибания и отведения в суставе, в процентах от нормальных показателей (Фиг.4).

На протяжении всего периода наблюдения после операции дефицит объема движений в 1 группе был больше, нежели во 2 группе, в среднем в 1,3-1,5 раза, а к 60 сут он возрос до 2,3. К 90 сут во 2 группе дефицита объема движений не было вовсе, тогда как в 1 группе он составлял в пределах 9,8% от нормы.

Оценка дефицита объема движений в локтевом суставе после переломов плечевой кости проводилась по усредненному показателю, по объему сгибания, разгибания, пронации и супинации в суставе, в процентах от нормальных показателей (фиг.5).

На протяжении всего периода наблюдения после операции дефицит объема движений в 1 группе был больше, нежели во 2 группе, в среднем в 1,2-1,4 раза. Однако уже к 60 сут во 2 группе дефицита объема движений не было вовсе, тогда как в 1 группе он составлял в пределах 21% от нормы, а к 90 сут - 15% от нормы.

В 1 группе у 4 больных в послеоперационном периоде отмечен неврит лучевого нерва, что составило 16,7% от общего числа лечившихся в группе, тугоподвижность в локтевом суставе - у 11 пациентов (45,8%), а в плечевом суставе - у 2 пациентов (8,3%). Во 2 группе тугоподвижность в локтевом суставе наблюдали только у 1 больного, что составило 6,7% от общего числа лечившихся в этой группе.

Клинический пример. Больная К., ИБ №2932 от 18.06.2000 г. Диагноз: Закрытый перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением отломков (Фиг.6). Выполнена операция: открытая репозиция отломков, внеочаговый чрескостный остеосинтез по описанной выше методике (Фиг.7). Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 8 сут. Продолжительность стационарного лечения - 10 сут. К моменту выписки из стационара объем движений в плечевом и локтевом суставах восстановился на 75-80% (Фиг.8). Продолжительность фиксации отломков аппаратом составила 65 сут.

Таким образом, сравнивая результаты лечения больных с переломами плечевой кости при применении традиционного лечения (закрытая репозиция отломков + внеочаговый остеосинтез аппаратом Г.А.Илизарова) и при применении предложенного нами способа, установлено, что за счет сочетания визуального контроля за качеством репозиции и фиксации отломков с внешней фиксацией перелома, минимальной инвазивности операции, проведения спиц в функционально неактивных зонах и на значительном расстоянии от основных сосудисто-нервных пучков, снижения массы аппарата за счет отсутствия кольцевых опор и уменьшения количества резьбовых стержней до 1-2, нахождения спиц и резьбовых стержней на значительном расстоянии от плечевого и локтевого суставов, повышения жесткости конструкции за счет углового изгиба спиц и раннего восстановления функции конечности достигается сокращение сроков стационарного и общего лечения в 1,2-1,4 раза, уменьшение дефицита функции плечевого и локтевого суставов в 1,2-1,5 раза. При этом мы добивались практически полного отсутствия осложнений в послеоперационном периоде. Продолжительность операции при применении нашего способа сокращалась в среднем на 15-20 мин.

1. Способ лечения переломов плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза, включающий обнажение места перелома, открытую репозицию отломков и фиксацию их инструментами под визуальным и пальпаторным контролем, отличающийся тем, что через проксимальный и дистальный отломки проводят по 4 спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу-вверх, снаружи-внутрь, на расстоянии от мест прохождения основных сосудисто-нервных образований плеча, после чего две спицы, проведенные через каждый отломок, скусывают непосредственно у границы кожи в области m.triceps brachii, две другие спицы скусывают непосредственно у границы кожи в области m.biceps brachii, затем каждую спицу фиксируют непосредственно над кожей, свободную часть спицы загибают под углом 90°, спицы фиксируют на 1-2 резьбовых стержнях.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что все спицы проводят на расстоянии от лучевого и локтевого нервов, плечевой артерии, срединного нерва.