Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения деформирующего артроза коленного сустава. Формируют трансплантат из кортикальной пластинки, взятой в зоне формирования канала. Вводят в трансплантат резьбовой стержень. Производят давлением по оси стержня компактизацию губчатой кости на глубину не менее 35 мм. Фиксируют резьбовой стержень в опоре аппарата Илизарова. Выполняют на 5-е сутки дозированную тракцию резьбового стержня по его оси темпом 1 мм в сутки до продвижения трансплантата - фрагмента кортикальной пластинки до первоначального ее положения. Способ позволяет уменьшить травматичность, сократить сроки лечения, предотвратить возникновение контрактур. 6 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения деформирующего артроза коленного сустава, особенно сопровождающегося болевым синдромом.

Известен способ лечения артроза коленного сустава в виде вычерпывающей остеотомии проксимального эпифиза большеберцовой кости (1). Из разреза кожи по внутренней поверхности проксимального эпифиза большеберцовой кости, через отверстие в кортикальной пластинке диаметром от 8 до 18 мм, производят вычерпывание губчатой кости по периметру эпифиза. Изогнутым стержнем, вводимым через то же отверстие, одномоментно осуществляют свободное сообщение эпифиза с костно-мозговым каналом.

Основным недостатком данного способа является то, что ослабление кости в зоне метаэпифиза в результате полного вычерпывания на фоне остеопороза, обычного спутника артроза коленного сустава, может привести к компрессионному перелому одного из мыщелков большеберцовой кости.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дистракционной стимуляции проксимального отдела большеберцовой кости при артрозе коленного сустава (2). Суть способа сводится к тому, что из большеберцовой кости, на стороне вмешательства производят забор 2-х аутотрансплантатов размером 5 см × 1 см. Трансплантаты заводят в каналы, сделанные сверлом в толще метафиза бедренной кости с наружной стороны и в проксимальном метафизе большеберцовой кости изнутри, на расстоянии 2-3 см от уровня сустава и параллельно ему во фронтальной плоскости. Наружные концы трансплантатов вводят, как правило, с некоторым заглублением (на 0,5-1,0 см) и фиксируют спицами Киршнера, в свою очередь соединяющимися с "тягунками" на кольцах двухсекционного аппарата Илизарова, накладываемого на этом же уровне. Через 2-3 недели начинают медленную тракцию со скоростью 0,25-0,5 мм в сутки в течение 1,5-2,5 мес. С помощью того же аппарата Илизарова производят умеренную декомпрессию коленного сустава (с силой 5-8 кг) продолжительностью до 3-4 месяцев. Полная нагрузка на конечность разрешалась через 1-2 месяца после снятия аппарата.

Однако известный способ обладает существенными недостатками:

1. Взятие двух свободных костных аутотрансплантатов размерами 5 см × 1 см приводит к значительной дополнительной травме, увеличению длительности оперативного вмешательства и, как следствие, повышает риск инфекционных осложнений.

2. Необходимость подгонки аутотрансплантатов после их забора к размеру отверстий, выполненных стандартными сверлами, также удлиняет время операции.

3. Использование двух мини-дистракционных систем в одном аппарате Илизарова осложняет пациентам процесс самостоятельного выполнения дистракции трансплантатов, особенно на амбулаторном этапе лечения.

4. Фиксация коленного сустава на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, свойственных остеоартрозу, в течение 3-4-х месяцев, как правило, приводит к формированию стойкой разгибательной контрактуры, полностью нивелирующей эффект разгрузки коленного сустава. При этом длительность восстановительного периода устранения контрактуры равна длительности фиксации колена в аппарате Илизарова, что значительно увеличивает общий срок лечения пациента.

Для исправления выявленных недостатков была поставлена задача:

- повысить эффективность лечения деформирующего артроза коленного сустава за счет уменьшения травматичности способа, риска возникновения инфекционных осложнений и сокращения сроков лечения.

Поставленная задача достигается следующим образом.

Лечение деформирующего артроза коленного сустава включает введение трансплантата в канал, выполненный с внутренней поверхности проксимального эпиметафиза большеберцовой кости на расстоянии 2-3 см от уровня сустава и параллельно ему во фронтальной плоскости, с последующей фиксацией трансплантата в аппарате Илизарова. Новым в решении задачи является то, что трансплантат формируют из кортикальной пластинки, взятой в зоне формирования канала. После чего в трансплантат вводят резьбовой стержень и давлением по оси стержня производят компактизацию губчатой кости на глубину не менее 35 мм с последующей фиксацией резьбового стержня в опоре аппарата Илизарова. Затем на 5-е сутки выполняют дозированную тракцию резьбового стержня по его оси темпом 1 мм в сутки до продвижения фрагмента кортикальной пластинки-трансплантата до первоначального положения.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа лечения.

Формирование трансплантата из кортикальной пластинки, взятой в зоне формирования канала, обеспечивает отказ от забора свободных аутотрансплантатов из дополнительных разрезов, а также отсутствие необходимости точной подгонки трансплантатов к сформированным отверстиям. Использование кортикальной пластинки внутреннего мыщелка большеберцовой кости существенно уменьшает время оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, минимизируя риск анестезиологических и инфекционных осложнений.

Введение в трансплантат резьбового стержня и компактизация губчатой кости давлением по оси стержня на глубину не менее 35 мм с последующей фиксацией резьбового стержня в опоре аппарата Илизарова позволяют добиться стимуляции регенерации в метаэпифизе только большеберцовой кости, без воздействия на бедренную кость, что в совокупности с сохранением функции коленного сустава в процессе лечения не уступает прототипу по стимулирующему эффекту. При этом использование одной опоры аппарата Илизарова позволяет сохранить пациентам двигательную активность на амбулаторном этапе лечения, что существенно улучшает качество жизни в процессе лечения.

Выполнение дозированной тракции резьбового стержня по его оси темпом 1 мм в сутки, начиная с 5-х суток от операции до продвижения фрагмента кортикальной пластинки-трансплантата до первоначального положения, необходимо для формирования дистракционного регенерата. Это соответствует концепции стимулирующего влияния напряжения растяжения на кровообращение оперированной конечности по Илизарову (3), а в целом сокращает срок лечения пациента данным способом в 2 раза.

Проведенные патентно-информационные исследования показали, что предлагаемый способ является новым и промышленно применимым, так как не требует исключительных средств для его осуществления. Взаимосвязь существенных приемов обеспечивает достижение нового технологического результата и имеет изобретательский уровень.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

Под общей анестезией, в асептических условиях, в положении больного на спине, по внутренней поверхности проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, отступя от суставной щели на 2-3 см, выполняют разрез кожи с последующим послойным доступом к кортикальной пластинке. Долотом, имеющим ширину 15 мм и ориентированным параллельно суставу во фронтальной плоскости, формируют окно в кортикальной пластинке размерами 15 мм×15 мм с углублением долота не менее 35 мм. В середину квадратного костного лоскута-трансплантата вводят резьбовой стержень диаметром 6 мм, причем конец стержня не должен выстоять внутрь от кортикальной пластинки более чем на 3 мм (см. приложение к описанию, Фиг.1, а).

После этого давлением по оси стержня производят компактизацию губчатой кости на глубину не менее 35 мм. На 3-4 см дистальнее резьбового стержня монтируют кольцевую опору аппарата Илизарова и натянутых в нем двух взаимно перекрещивающихся спиц диаметром 1,8 мм. Далее резьбовой стержень фиксируют к базовой опоре с помощью кронштейна и двух гаек (см. приложение к описанию, Фиг.1, б), при этом гайка, которая расположена ближе к голени, является контргайкой, а вторая гайка - основная. Послеоперационную рану ушивают узловыми швами.

На 2-е сутки после операции пациенту разрешают нагрузку на оперированную конечность, которую он доводит до полной нагрузки не позднее, чем через 7 дней после операции. Одновременно с началом нагрузки пациенту назначают лечебную физкультуру на коленный сустав. На 5-е сутки после операции начинают формирование дистракционного регенерата путем дозированной тракции резьбового стержня по оси темпом 1 мм в сутки, что достигают ослаблением контргайки и поворотом основной гайки на 360 градусов вокруг продольной оси стержня, после чего затягивают контргайку. Дистракцию продолжают до тех пор, пока фрагмент кортикальной пластинки-трасплантата не достигнет первоначального положения (см. приложение к описанию, Фиг.1, в). Срок дистракции, которую пациент выполняет сначала под врачебным контролем, а позднее самостоятельно, равен глубине первоначальной компактизации губчатой кости метафиза большеберцовой кости, т.е. не менее 35 дней. Весь период дистракции пациент передвигается с полной нагрузкой и сохранением статико-динамической функции коленного сустава. После того, как трансплантат будет установлен в материнское ложе кортикальной части мыщелка большеберцовой кости, что периодически контролируют выполнением рентгенограмм, систему внешней фиксации и резьбовой стержень демонтируют, раны заживают вторичным натяжением.

Срок лечения пациента предложенным способом состоит из отдельных периодов: предоперационный период - 3 суток, додистракционный - 5 суток, дистракционный период - 35-40 суток. Таким образом, срок стационарного и амбулаторного лечения пациента до возвращения к повседневной жизни равен 45 дням.

Данным способом пролечено 2 пациента с деформирующим артрозом коленного сустава с выраженным болевым синдромом.

Результатом лечения данных пациентов стало полное купирование болевого синдрома, в том числе и ночного, улучшение статико-динамической функции коленного сустава, оцененной по балльной шкале Лекена (Leqens M.G., 1997)(4), в виде снижения болевого синдрома с выраженной (8-10 баллов) до слабо выраженной (1-4 балла), субъективное улучшение качества жизни, связанное с расширением двигательной активности.

Сущность предлагаемого способа поясняем клиническим примером.

Пациент М., 59 лет, поступил в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН 13.05.2003 г. Диагноз: двусторонний посттравматический остеоартроз коленных суставов, слева III степени, справа I степени; варусная деформация и разгибательная контрактура левого коленного сустава (см. приложение к описанию: Фиг.2, а, б). Объем движений в левом коленном суставе, измеренный по "0"-проходящему методу, составлял: сгибание/разгибание=100/5/0. Степень выраженности болевого синдрома по шкале Лекена равна 10 баллам, что соответствует выраженной степени.

15.05.2003 г. под спинальной анестезией выполнено оперативное вмешательство. В асептических условиях, в положении больного на спине, по внутренней поверхности проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, отступя от суставной щели на 2,5 см, выполнен разрез кожи с последующим послойным доступом к кортикальной пластинке большеберцовой кости. Долотом, имеющим ширину 15 мм и ориентированным параллельно суставу во фронтальной плоскости, сформировано окно в кортикальной пластинке размерами 15 мм × 15 мм с углублением долота не менее 35 мм. В середину квадратного костного лоскута-трансплантата введен резьбовой стержень диаметром 6 мм (см. приложение к описанию: Фиг.3 а, б).

После этого давлением по оси стержня произвели компактизацию губчатой кости на глубину 35 мм. На 4 см дистальнее резьбового стержня смонтировали кольцевую опору аппарата Илизарова и натянули в нем две взаимно перекрещивающиеся спицы диаметром 1,8 мм. Далее резьбовой стержень фиксировали к базовой опоре с помощью кронштейна и двух гаек. Послеоперационную рану ушили узловыми швами.

На 2-е сутки после операции пациенту разрешена нагрузка на оперированную конечность, которую он довел до полной нагрузки на 7 день после операции. Одновременно с началом нагрузки пациенту назначена лечебная физкультура коленного сустава. На 5-е сутки после операции начали формирование дистракционного регенерата путем дозированной тракции резьбового стержня по оси темпом 1 мм в сутки. Дистракцию продолжали до тех пор, пока фрагмент кортикальной пластинки-трасплантата не достиг первоначального положения (см. приложение к описанию: Фиг.4 а, б). Срок дистракции, которую пациент выполнял сначала под врачебным контролем, а позднее самостоятельно, равен 35 дням. Весь период дистракции пациент передвигался с полной нагрузкой и сохранением статико-динамической функции коленного сустава. После того, как трансплантат был установлен в материнское ложе кортикальной части мыщелка большеберцовой кости аппарат внешней фиксации демонтирован и раны зажили вторичным натяжением (см. приложение к описанию: Фиг.5 а, б).

Срок лечения пациента предложенным способом составил 40 суток.

Результатом лечения пациента стало купирование болевого синдрома - индекс Лекена в динамике уменьшился с 10 до 3 баллов (слабо выраженная), увеличение объема движений в левом коленном суставе составило: сгибание/разгибание=140/0/0.

При осмотре пациента в динамике через 1 месяц после демонтажа АВФ индекс Лекена не уменьшился и объем движений не изменился, на контрольной рентгенограмме выявлено заполнение костной полости сформированным костным регенератом (см. приложение к описанию: Фиг.6 а, б).

Таким образом, предлагаемый "Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава" в сравнении с другими известными технологиями позволил повысить эффективность лечения больных, уменьшить травматичность и риск инфекционных осложнений, сократить сроки лечения в 2 раза (с 3-4 месяцев до 40-45 дней), купировать болевой синдром, а также увеличить объем движений в коленном суставе.

Источники информации, принятые во внимание

1. Паскачев А.Б. Вычерпывающая остеотомия в лечении больных с деформирующим артрозом коленного сустава 1-2 стадии // Автореферат канд. мед. наук. - Москва. - 1987. - 17 с.

2. Прохоров В.П., Муругов B.C. Дистракционная биостимуляция в лечении гонартрозов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - №11. - С.23-25.

3. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиции открытых нами общебиологических закономерностей // Клинико-теоретические аспекты и экспериментальное обоснование чрескостного остеосинтеза при дистракции костной и мягких тканей. - Курган, 1986. - С.7-12.

4. Коваленко В.Н, Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. - Киев, 2003. - С.399.

Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава, включающий введение трансплантата в канал, выполненный изнутри в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости на расстоянии 2-3 см от уровня сустава и параллельно ему во фронтальной плоскости, фиксацию в аппарате Илизарова, отличающийся тем, что трансплантат формируют из кортикальной пластинки, взятой в зоне формирования канала, вводят в трансплантат резьбовой стержень, давлением по оси стержня производят компактизацию губчатой кости на глубину не менее 35 мм, фиксируют резьбовой стержень в опоре аппарата Илизарова, на 5-е сутки выполняют дозированную тракцию резьбового стержня по его оси темпом 1 мм в сутки до продвижения трансплантата - фрагмента кортикальной пластинки до первоначального ее положения.