Способ прогнозирования тяжести течения хориоретинитов

Изобретение относится в области медицины, в частности к офтальмологии. Сущность изобретения заключается в том, что при обследовании пациента с хориоретинитом проводят иммуногенетическое типирование лимфоцитов периферической крови по HLA I класса (локусы А и В). При выявлении антигенов HLA-A9 и/или А24, и/или В53 прогнозируют легкое течение хориоретинита, при выявлении антигенов HLA-B5(B51) и/или В27 - тяжелое, а при выявлении антигенов HLA-B22 и/или В56 - крайне тяжелое. Техническим результатом является улучшение качества диагностики хориоретинитов путем прогнозирования тяжести течения заболевания, что позволяет предотвращать необратимые изменения сетчатки и собственно сосудистой оболочки, своевременно назначив адекватную терапию. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования тяжести течения хориоретинитов.

Существуют различные способы оценки тяжести хориоретинитов, которые, в основном, сводятся к фиксированию различных степеней изменений сетчатки и собственно сосудистой оболочки субъективными и объективными методами: жалобы, анамнез заболевания и жизни, офтальмоскопия, периметрия, электрофизиологические исследования, флюоресцентная ангиография, иммунодиагностика и др. (О.С.Слепова с соавт. Информационное письмо, М., 1994, с.24, О.С.Слепова с соавт. Сборник тезисов, посвященный 3-му симпозиуму по неинвазивной диагностике, 1997, с.25).

Наиболее близким техническим решением является способ прогнозирования риска заболевания второго глаза при эндогенных увеитах (RU 2148260 C1, G 01 N 33/543, 2000), заключающийся в определении наличия сывороточных антител к S-антигену сетчатки с помощью иммуноферментного анализа. Если в сыворотке крови больного с односторонним задним или генерализованным увеитом (в том числе хориоретинитом) выявляют одновременно оба класса антител к S-антигену сетчатки (IgG и IgM), прогнозируют риск заболевания парного глаза. Выявление антител только IgG или IgM-класса является показанием для периодического обследования больных с хроническим увеитом с целью выявления возможного усиления гуморальных аутоиммунных реакций. Отсутствие сывороточных антител к S-антигену сетчатки снижает вероятность, но не позволяет полностью исключить возможность вовлечения парного глаза в патологический процесс. Способ способствует своевременному проведению профилактических лечебных мер. (Быковская Г.Н. «Значение иммунологических факторов в патогенезе двусторонних и односторонних увеитов», автореф. дисс....канд. мед. наук, М., 2000; с.5).

Однако при использовании данного способа возможна оценка тяжести заболевания только на момент обследования при уже развившихся признаках тяжелого течения хориоретинитов (присоединение аутоиммунных процессов, билатеризация воспалительного процесса). Рекомендуемое в последующем многократное исследование до возможного выявления сывороточных антител к S-антигену сетчатки также заставляет больного каждый раз сдавать кровь и находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Таким образом, выявленные в результате патентного поиска аналог и прототип заявленного способа прогнозирования течения хориоретинита при использовании не обеспечивают достижение технического результата, заключающегося в повышении клинического значения результатов диагностики за счет специфичности способа и возможности прогнозирования тяжести течения заболевания.

Технический результат - улучшение качества диагностики хориоретинитов путем прогнозирования характера течения заболевания на основании выявления антигенных маркеров HLA I класса.

Технический результат достигается способом прогнозирования течения хориоретинитов, включающим исследование лимфоцитов периферической крови, отличающимся тем, что проводят иммуногенетическое типирование лимфоцитов периферической крови по HLA I класса (локусы А и В) и при выявлении антигенов HLA-A9 и/или А24, и/или В53 прогнозируют легкое течение хориоретинита, при HLA-B5 (B51) и/или В27 - тяжелое, а при HLA-В22 и/или В56 - крайне тяжелое.

Предлагаемый способ позволяет прогнозировать тяжесть течения заболевания с иммуногенетических позиций, обуславливающих направленность и силу иммунного ответа, в том числе и при хориоретинитах на любых этапах обследования больных, даже в состоянии ремиссии, что расширяет диагностическую ценность метода.

Исследования последнего десятилетия показали, что клиническое значение генов, кодирующих антигены гистосовместимости, не ограничивается рамками трансплантологии, а связано с предрасположенностью к определенным заболеваниям. Данная биологическая роль антигенов гистосовместимости сформировала новое клиническое направление «HLA-болезни». HLA - это система тканевой совместимости человека (Human Leukocyte Antigens). Это чрезвычайно интенсивно развиваемое направление как зарубежными, так и отечественными исследователями. Было замечено, что носительство определенных HLA-антигенов у людей значительно завышено при некоторых болезнях, что свидетельствует о генетически детерминированной предрасположенности, «запрограммированном риске» поражаемости человека той или иной формой заболевания. В виде гипотезы общепринято предположение, что не HLA-A, В являются сами по себе структурами, определяющими восприимчивость к заболеванию, а имеются специальные гены «восприимчивости», определяющие интенсивность ответа на фактор внешней или внутренней среды организма. При этом аллель, побуждающий к низкому иммунному ответу, - ген-провокатор заболевания. Аллель (ген) - провокатор повышает предрасположенность к заболеванию, провоцируя его манифестацию. Естественно, что частота такого аллеля в больной группе завышена (позитивная ассоциация). Но наряду с антигенами, положительно ассоциированными с болезнью, есть антигены, ассоциированные отрицательно. Это значит, что при выборке больных кодирующий ген встречается крайне редко, т.е. большинство людей-носителей данного гена не предрасположены к данному заболеванию. Такой аллель рассматривают как ген-протектор данной болезни (Ю.М.Зарецкая «Клиническая иммуногенетика», М.: Медицина, 1983, с.133-146).

Способ осуществляют следующим образом.

Берут кровь из локтевой вены в объеме 10 мл с гепарином. Выделяют лимфоциты на градиенте плотности фиколл - верографин ρ=1,077.

Фенотипирование лимфоцитов проводят в стандартном лимфоцитоксическом тесте с использованием антител HLA-AB-сывороток по методу, предложенному национальным институтом здоровья в Бетезде (NIH-метод).

Устанавливают фенотип (набор антигенов HLA-A и В) у больных с хориоретинитом, обратившихся впервые, его проверяют на наличие антигенов, ответственных за разную тяжесть течения заболевания. При выявлении антигенов HLA-A9 и/или А24, и/или В53 прогнозируют легкую степень поражения сетчатки и собственно сосудистой оболочки; HLA-B5 (B51) и/или В27 - тяжелое течение с возникновением локального аутоиммунного компонента и более выраженными изменениями в заднем отделе глазного яблока. Крайне тяжелое течение хориоретинита (синдром Фогта-Коянаги-Харада) связано с обнаружением в фенотипе больного HLA-B22 и/или В56.

По предложенному способу проведено обследование 141 больных хориоретинитами (67 пациентов с центральным серозным хориоретинитом - легкое клиническое течение, 57 - с очаговым - тяжелое течение и 17 больных с задним увеитом при синдроме Фогта-Коянаги-Харада - крайне тяжелое течение) в возрасте от 15 до 70 лет, которое включало, помимо иммуногенетического типирования, определение сывороточных тканеспецифических антител к антигенам роговицы (ВСР-54), хрусталика (α-кристаллин), сетчатки (S-антиген). Определение антител к антигенам роговицы, хрусталика, сетчатки проводят методом ИФА (RU 2247385, G 01 N 33/53, 2005).

Были определены антигены, ответственные за тяжесть течения хориоретинитов. В качестве контроля выступили данные обследования 573 доноров Республиканской станции переливания крови (таблица 1).

Таблица 1 Распределение антигенов HLA I класса по тяжести течения хориоретинитов
Группы	HLA	Частота встречаемости	RR	EF, PF	Р
		больные, n=141				контроль, n=573
абс.	отн.	абс.	отн.
легкое течение	А9	11	7,8	127	22,2	0,3	0,156	<0,01
	А24	10	7,1	12	2,1	3,6	0,051	<0,02
В53	28	19,9	5	0,9	28,2	0,192	<0,01
тяжелое течение	В5 (В51)	18	12,8	3	0,5	25,7	0,125	<0,01
В27	15	10,6	7	1,2	9,6	0,099	<0,01
крайне тяжелое течение	В22	10	7,1	2	0,4	21,8	0,067	<0,01
В56	11	7,8	3	0,5	16,1	0,075	<0,01
Примечание: RR (RR-relative risk) - показатель относительного риска возникновения хориоретинита; EF - показатель этиологической фракции, при RR>1; PF - показатель превентивной фракции при RR<1.

1. Частота встречаемости антигена Ах выражается в процентах от общего числа обследованных лиц. Частоту антигена (f) вычислили по формуле:

, где n - число носителей данного антигена;

N - число обследованных.

2. Достоверность различий в частоте встречаемости антигенов рассчитывалась согласно критерию Пирсона:

где 0,5n - поправка на непрерывность для малых выборок.

Значения а, b, с, d находились из четырехпольной таблицы:

антиген	+	-
больные	а	b
здоровые	с	d

N=n₁+n₂, где n₁ - выборка 1-ой группы, n₂ - выборка 2-ой группы.

3. Величина относительного риска рассчитывалась по формуле Woolf, 1955:

, где а, b, с, d - количество больных и здоровых индивидов, обладающих или не обладающих данным аллелем.

Эта формула до настоящего времени является наиболее употребимой при расчете величины относительного риска.

Если частота аллеля у больных снижена, по сравнению с частотой у здоровых, величина относительного риска высчитывается с отрицательным знаком.

4. Атрибутивный риск или этиологическая фракция вычислялась для RR>1

, где EF - этиологическая фракция,

F - частота встречаемости антигена у больных.

5. Превентивная фракция (вычисляется для RR<1)

, где PF - превентивная фракция,

F - частота встречаемости антигена у больных.

Расчетом показателей относительного риска возникновения и этиологической фракции (EF) было подтверждено, что легкое течение (центральный серозный хориоретинит) встречается у больных с антигенами А24 и/или В53, тяжелое (очаговый хориоретинит) - связано с носительством HLA-B5 (B51) и/или В27, а маркерами крайне тяжелого клинического течения хориоретинита, с развитием экссудативной отслойки сетчатки при синдроме Фогта-Коянаги-Харада, следует считать В22 и/или В56.

У больных с маркерами легкого течения HLA-A24 и/или В53 и/или протектором HLA-A9 показатели уровня сывороточных антител к антигенам глаза практически не отличались от данных здоровых лиц. Тогда как у больных с маркерами тяжелого течения HLA-B5 (B51) и/или В27 в сыворотке крови были выявлены достоверно значимые повышенные уровни антител к антигенам сетчатки и хрусталика, а при крайне тяжелом (HLA-B22 и/или В56) - ко всем белкам глаза (таблица 2).

Таким образом, использование данного способа открывает возможность прогнозирования тяжести течения хориоретинитов при обнаружении набора определенных антигенов HLA I класса, что позволит своевременно назначить адекватную терапию и снизить процент глубоких необратимых изменений в заднем отделе глаза.

Пример 1.

Больной 3., 1966 г.р. (м/к 1373-2002 год), обратился в клинику с жалобами на внезапное ухудшение зрения и появление пятна перед левым глазом.

На момент поступления острота зрения составила OD - 1,0 OS - 0,4 с +1,0^д=1,0. Объективно: при биомикроскопии - передний отрезок обоих глазных яблок без патологических изменений. Офтальмоскопическая картина глазного дна - ДЗН бледно-розовые с физиологической экскавацией, границы четкие, артерии несколько сужены, вены полнокровны, в макулярной области левого глаза наблюдалась гиперемия и отек, периферия сетчатки обоих глаз - без особенностей. Объективно путем электроокулографии выявлено снижение темновой адаптации, восстановления к свету и коэффициента Ардена, зафиксирован субнормальный вариант электроретинографии левого глаза.

Фенотип пациента HLA-A2A29B35B53.

Концетрация сывороточных антител к антигенам: роговицы (ВСР-54) - 0 у.е., хрусталика (α-кристаллин) - 0 у.е., сетчатки (S-антиген) - 0 у.е, то есть физиологическая норма.

Был поставлен диагноз: OD-Здоров. OS-Центральный серозный хориоретинит. Гиперметропия слабой степени.

На основании проведенного обследования констатировано легкое течение хориоретинита.

После проведенного курса лечения пятно перед левым глазом уменьшилось в размерах. Острота зрения OD - 1,0, OS - 0,6 с +1,0^д=1,0. На глазном дне в макулярной области наблюдались остаточные явления отека и гиперемии.

Через 3 месяца острота зрения левого глаза повысилась до 0,8 и с коррекцией составила 1,0.

Пример 2.

Больной Я., 1960 г.р., поступил в Уфимский НИИ глазных болезней (м/к 5873-2002) с диагнозом OU - Панувеит. Неполная осложненная катаракта. Экссудативная отслойка сетчатки. Синдром Фогта-Коянаги-Харада.

Со слов больного около одного месяца назад заметил ухудшение зрения сначала правого, потом левого глаза. Лечился амбулаторно. Острота зрения обоих глаз была 0,2. За последние дни появился «туман» перед обоими глазами, резко снизилось зрение. При поступлении острота зрения обоих глаз определялась в виде правильного светоощущения. Биомикроскопически обнаруживалась смешанная инъекция глазного яблока, пылевидные преципитаты на эндотелии роговицы, отечность со сглаживанием рисунка радужки и вялой реакцией зрачка на свет. Помутнение в средних слоях хрусталика, экссудация в стекловидном теле. Рефлекса с глазного дна не было, картина глазного дна офтальмоскопировалась за флером.

На ультрасонограмме обоих глаз определялась тракционная субтотальная отслойка сетчатки.

Результат гистотипирования HLA-A11В22В35В56.

Концентрация сывороточных антител к антигенам: роговицы (ВСР-54) - 0,354 у.е., хрусталика (α-кристаллин) - 0,429 у.е., сетчатки (S-антиген) - 0,566 у.е.

Из сопутствующей патологии больной отмечал поседение волос с 30 летнего возраста, витилиго, нейросенсорную тугоухость, арахноидит с частыми приступами головной боли в затылочной области.

После проведенного курса лечения отмечалась небольшая положительная динамика в плане стихания острых воспалительных явлений, но острота зрения осталась на прежнем уровне. Таким образом, в ходе проведенного обследования было установлено крайне тяжелое клиническое течение с вовлечением в патологический процесс всех структур глаза и системным проявлением заболевания.

Пример 3.

Больная А., 1970 г.р., наблюдалась в Уфимском НИИ глазных болезней (м/к 4679-2001) с диагнозом OS-Очаговый хориоретинит с геморрагическим синдромом неизвестной этиологии. OU-Миопия средней степени.

Проведенное обследование выявило следующий набор антигенов HLA-A2B44B27. Концентрация сывороточных антител к антигенам глаза: ВСР-54, α-кристаллин S-антиген составила 0,018, 0,085 и 0,023 у.е. соответственно, что было незначительно выше показателей нормы. Анализ крови на СРБ+, сиаловая проба - 0,240 Ед. Инфекционная природа заболевания (цитомегаловирус, токсоплазмоз) была исключена. Однако реакция Манту составила 27 мм и было рекомендовано дообследование и лечение в условиях Республиканского противотуберкулезного диспансера.

Острота зрения на момент обследования больного глаза составила 0,01 без возможности коррекции. Биомикроскопически обнаруживалась деструкция стекловидного тела. На глазном дне ДЗН был бледноватой окраски с миопическим конусом, сосуды сужены, в макулярной области больного глаза определялся серовато-белый очаг с нечеткими контурами с венчиком кровоизлияния.

Таким образом, в ходе проведенного обследования было установлено тяжелое клиническое течение.

Способ прогнозирования течения хориоретинитов, включающий исследование лимфоцитов периферической крови, отличающийся тем, что проводят иммуногенетическое типирование лимфоцитов периферической крови по HLA I класса (локусы А и В) и при выявлении HLA-A9 и/или А24 и/или В53 прогнозируют легкое течение хориоретинита, при HLA-B5(B51) и/или В27 - тяжелое, а при HLA-B22 и/или В56 - крайне тяжелое.