Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки

Изобретение относится к медицине, в частности к способу диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудчной железы относительно желудка и 12-перстной кишки. Данный способ предусматривает проведение рентгенологического обследования желудка и 12-перстной кишки с пероральным контрастированием их бариевой взвесью. При этом первоначально под контролем ультразвукового исследования выполняют тонкоигольную пункцию кисты поджелудочной железы с введением в кисту рентгеноконтрастного вещества с последующим одновременным проведением цистографии и рентгенографии желудка и 12-перстной кишки. По рентгенограммам определяют связь кисты с протоками поджелудочной железы, взаимное расположение кисты поджелудочной железы с желудком и двенадцатиперстной кишкой и расстояние от кисты до различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Использование данного изобретения дает возможность выбора оптимальной тактики оперативного вмешательства на этапе дооперационного обследования.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к способу диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы (ПЖ) относительно желудка и 12-перстной кишки (ДПК).

Для выбора варианта оперативного пособия при ложных кистах ПЖ чрезвычайно важно определить расположение кисты относительно желудка и ДПК. Для этой цели предложен ряд способов.

Известен эндоскопический способ определения топографоанатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК - эзофагогастродуоденоскопия [5, 6]. Однако этот метод имеет ряд существенных недостатков: отсутствует непосредственная визуализация кисты, о расположении кисты возможно судить лишь опосредованно при обнаружении зон сдавления желудка и ДПК. Этот метод может быть использован лишь только при крупных кистах, сдавливающих желудок или ДПК. Кроме того, этот метод не позволяет оценить предлежит ли киста непосредственно к желудку или ДПК, т.к. сдавление исследуемых органов кистой ПЖ может быть и при интерпозиции между ними других органов и структур.

Известны способы лучевой диагностики. Среди них наиболее известен способ ультразвуковой диагностики [1, 5].

Недостатком ультразвукового метода является его малая информативность ввиду плохой визуализации желудка и ДПК, невозможность точной дифференцировки разных отделов желудка и ДПК, комплексной одновременной визуализации желудка, ДПК и кисты. Применение данного способа значительно затруднено при повышенной пневматизации кишечника.

Известен способ ультразвукового эндоскопического исследования [5], которое выполняется фиброэндоскопом, на дистальном конце которого имеется сканирующий датчик, соединенный с регистрирующим электронным блоком и дисплеем. Этот способ в отличие от эзофагогастродуоденоскопии позволяет оценить предлежит ли киста к стенке желудка и ДПК и определить расстояние от стенки кисты до исследуемых органов. Однако этот метод не позволяет произвести комплексную одновременную визуализацию желудка, ДПК и кисты, необходимую для выбора оптимальной хирургической тактики. Кроме того, аппаратура, необходимая для применения данного способа, дорогостоящая и отсутствует в большинстве лечебных учреждений, что ограничивает использование этого способа.

Известны способ диагностики с помощью компьютерной томографии (КТ) с пероральным контрастированием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) верографином, омнипаком и др. [1, 5].

Недостатком КТ для диагностики взаиморасположения кисты ПЖ с желудком и ДПК является невозможность, как и при ультразвуковом исследовании, комплексной одновременной визуализации желудка, ДПК и кисты. Визуализация же на компьютерных томограммах рядом расположенных с желудком, ДПК и кистой органов затрудняет детальную оценку особенностей взаиморасположения исследуемых органов. Кроме того, компьютерное томографическое исследование является дорогостоящим методом и недоступным для многих лечебных учреждений [3, 6].

Известен способ магнитно-резонансной томографии для выявления особенностей взаиморасположения кисты ПЖ и верхних отделов ЖКТ [5]. Несмотря на то что данный метод лучевой диагностики позволяет проводить свободный выбор плоскости сканирования [5], он не может быть применен в большинстве лечебных учреждений ввиду своей дороговизны и отсутствия магнитно-резонансных томографов в них.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ рентгенологического обследования желудка и ДПК с пероральным контрастированием их бариевой взвесью, позволяющий выявить их деформацию и смещение в зоне расположения кисты [5]. Недостатком метода является невозможность определить расстояние между кистой и исследуемыми органами, непосредственность предлежания кисты к желудку и ДПК ввиду отсутствия визуализации кисты. Кроме того, этот метод может быть использован только лишь при кистах большого размера, сдавливающих желудок и ДПК, нарушающих их нормальное топографоанатомическое расположение [2, 4, 5].

Задача изобретения - способ диагностики топографоанатомического расположения кисты ПЖ, желудка и ДПК, позволяющий обеспечить одновременную комплексную визуализацию кисты ПЖ, желудка и ДПК, оценку их взаиморасположения с возможностью измерения расстояния от кисты до различных отделов желудка и ДПК, что важно для определения варианта оперативного вмешательства на этапе дооперационного обследования.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что первоначально осуществляют тонкоигольную пункцию кисты поджелудочной железы с введением в кисту рентгенконтрастного вещества с последующим одновременным проведением цистографии и рентгенографии желудка и ДПК.

Практически способ осуществляют следующим образом.

В положение больного лежа на спине под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в точке «акустического окна» при отсутствии интерпозиции по ходу иглы сосудов и ободочной кишки выполняют тонкоигольную пункцию кисты ПЖ иглой Chiba 22-20G. Прохождение иглы через тонкую кишку, желудок или левый плевральный синус не является противопоказанием для тонкоигольной пункции. Эвакуируют 10-30 мл содержимого кисты для биохимического, цитологического и микробиологического исследований, после чего в полость кисты вводят 30-80 мл водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (омнипак, урографин, тразограф и др.). Выполняют цистографию в 2-х проекциях (прямой и боковой). Обращают внимание на возможное контрастирование протоков ПЖ, что объективно указывает на связь кисты с ними. Не извлекая иглы из полости кисты, больному в вертикальном положении дают выпить 200-300 мл бариевой взвеси под контролем рентгентелевизионного экрана. Отслеживая на экране при рентгеноскопии пассаж бариевой взвеси по желудку и ДПК в момент наилучшего заполнения бариевой взвесью желудка и ДПК после поступления первой порции контрастного вещества в тощую кишку, выполняют рентгенограммы в 2-х проекциях (прямой и боковой). Такая методика позволяет получить комплексную визуализацию верхних отделов ЖКТ и кисты ПЖ. При этом на рентренограммах видны одновременно контрастированная полость кисты ПЖ, желудок и ДПК, что позволяет оценить их взаимное расположение, деформацию желудка и ДПК, расстояние от кисты до различных отделов желудка и ДПК, выбрать на этапе предоперационной подготовки наиболее оптимальный вариант оперативного пособия, в том числе и вид цистодигестивного анастомоза. Исследование завершают аспирацией содержимого кисты ПЖ в положении больного лежа на спине до ее полного опорожнения, что подтверждают ультразвуковым исследованием, и извлечением иглы Шиба из кисты.

Пример: Больной С. (и/б 34206) поступил в ГКБ №67 г.Москвы 17.05.04 с жалобами на боли в эпимезогастрии, правом подреберье в течение 7 дней. Из анамнеза: 2 года назад перенес по поводу ложной кисты ПЖ лапаротомию, цистогастростомию. Пульс 69 ударов в 1 минуту, артериальное давление 130/90 мм рт.ст. В мезогастральной области пальпируется плотно-эластичное образование до 10 см диаметром. При клиническом и биохимическом исследовании крови патологических изменений не выявили. При УЗИ жидкостное образование 300 мл объемом в области головки и тела ПЖ, предлежащее как к желудку, так и к 12-перстной кишке. Вирсунгов проток в дистальных отделах расширен до 6 мм. При ЭГДС отмечено сдавление желудка и ДПК, при этом на задней стенке желудка ближе малой кривизне имеется рубец на месте ранее существовавшего цистогастроанастомоза. Для определения топографоанатомических особенностей расположения кисты ПЖ, желудка и ДПК выполнили пункционную цистографию, комбинированную с рентгенологическим обследованием желудка и ДПК с пероральным контрастированием их бариевой взвесью. В положение больного лежа на спине под контролем УЗИ в точке «акустического окна» без интерпозиции по ходу иглы сосудов и органов выполнили тонкоигольную пункцию кисты ПЖ иглой Chiba 22-20G. При тонкоигольной пункции получена светлая жидкость без запаха, посев стерильный, содержание амилазы 32538,7 мЕд/л. Эвакуировали 30 мл содержимого кисты, после чего в полость кисты ввели 60 мл урографина. Выполнили цистографию в 2=х проекциях, при которой обнаружили контрастирование вирсунгова протока в дистальной части ПЖ. Не извлекая иглы из полости кисты, больному в вертикальном положении дали выпить 250 мл бариевой взвеси под контролем рентгентелевизионного экрана. Отслеживая на экране при рентгеноскопии пассаж бариевой взвеси по желудку и ДПК в момент наилучшего заполнения бариевой взвесью желудка и ДПК после поступления первой порции контрастного вещества в тощую кишку, выполнили рентгенограммы в 2-х проекциях (прямой и боковой). На рентренограммах имело место одновременное контрастирование полости кисты ПЖ, желудка и ДПК, при этом выявили оттеснение кистой ПЖ желудка по его малой кривизне, причем киста не предлежала к ДПК. Исследование завершили аспирацией содержимого кисты ПЖ в положении больного лежа на спине до ее полного опорожнения, что подтвердили при УЗИ, и извлечением иглы Шиба из кисты ПЖ.

Клинический диагноз: Хроническая ложная экстрапанкреатическая киста головки ПЖ, сообщающаяся с вирсунговым протоком. Состояние после цистогастростомии 2 года назад, облитерация цистогастроанастомоза, рецидив кисты.

Ложная киста головки ПЖ, сообщающаяся с вирсунговым протоком, явилась показанием к операции внутреннего дренирования кисты ПЖ-цистовирсунгодуоденоанастомозу на сквозном сменном перфорированном дренаже. Учитывая отсутствие непосредственного предлежания кисты к стенке ДИК, решено выполнить вариант операции с субкапсулярной тоннелизацией головки ПЖ.

7.06.04 больному выполнена операция из верхнесрединного доступа. На операции: киста с плотными стенками, предлежащая к малой кривизне желудка, размерами 10×15 см, при ее пункции удалено 300 мл светлой жидкости. Часть головки и тела ПЖ, в зоне расположения кисты, отсутствуют. Киста отстоит от стенки ДПК с интерпозицией ткани головки ПЖ, как и было установлено при рентгенологическом обследовании желудка и 12-перстной кишки с пероральным контрастированием их бариевой взвесью, выполненном после пункционной цистографии. Выполнен цистовирсунгодуоденоанастомоз на сквозном сменном перфорированном дренаже с субкапсулярной тоннелизацией головки ПЖ. Длительность операции 3 часа, кровопотеря составила 200 мл. Больной экстубирован на операционном столе. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии со сквозным перфорированным капиллярным дренажем на 26 сутки после операции.

Через 6 недель после операции при фистулографии и УЗИ полость кисты не определяется. Сквозной капиллярный дренаж удален.

Через 8 месяцев после операции больной жалоб не предъявляет, отмечает улучшение качества жизни. Лабораторные показатели, в т.ч. уровень гликемии, в норме. ПЖ с признаками фиброза, кистозных полостей не определяется.

Предложенный нами способ диагностики топографоанатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК способствует одновременной комплексной визуализации кисты ПЖ, желудка и ДПК, оценке их взаиморасположения с возможностью измерения расстояния от кисты до различных отделов желудка и ДПК, что важно для определения варианта оперативного вмешательства на этапе дооперационного обследования.

Способ применен у 25 пациентов с хорошими результатами. Во всех наблюдениях данные, полученные при использовании предлагаемого способа, подтверждены во время оперативного вмешательства, дальнейшего комплексного обследования и способствовали выбору оптимальной тактики хирургического лечения.

Источники информации

1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - стр.162-189.

2. Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. - Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - СПб, 1996. - стр.49-52.

3. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит.- М.: Мед. лит., 2001. - стр.16-19.

4. Соколов В.И. - Хирургические заболевания поджелудочной железы. - Москва. - 1998. - стр.24-25.

5. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. - Хирургическая панкреатология. - Москва, 1999. - стр.56-84.

6. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - стр.73-81.

Способ определения топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки, включающий рентгенологическое обследование желудка и 12-перстной кишки с пероральным контрастированием их бариевой взвесью, отличающийся тем, что первоначально под контролем ультразвукового исследования выполняют тонкоигольную пункцию кисты поджелудочной железы с введением в кисту рентгеноконтрастного вещества с последующим одновременным проведением цистографии и рентгенографии желудка и 12-перстной кишки, по рентгенограммам определяют связь кисты с протоками поджелудочной железы, взаимное расположение кисты поджелудочной железы с желудком и двенадцатиперсной кишкой и расстояние от кисты до различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.