Способ проведения операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (рэик)

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к хирургическим способам коррекции рефракции, и предназначено для проведения операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) у пациентов, носящих контактные линзы. Определяют показатели оптической плотности и пахиметрии роговицы в динамике в течение не менее 10 суток после окончания ношения контактных линз. Проводят операцию РЭИК после того, как показатели достигнут величин, соответствующих возрастным и половым показателям, характерным для того же вида и степени аметропии. Способ позволяет улучшить рефракционные результаты операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) у пациентов, носивших контактные линзы.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к хирургическим способам коррекции рефракции, и предназначено для проведения операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) у пациентов, носящих контактные линзы.

В настоящее время хирургические способы коррекции рефракции нашли широкое применение в офтальмологической практике, при этом основная роль отводится широко известной операции лазерного кератомилеза (сокращенно ЛАСИК). Операцию лазерного кератомилеза проводят по принципу изменения кривизны роговицы в ее внутренних (стромальных) слоях. Обязательным этапом такой операции является предварительное выкраивание ламеллярного лоскута роговицы округлой формы путем кератотомического среза. Затем этот лоскут приподнимают и отворачивают. Поверхность стромы в пределах центральной оптической зоны изменяют путем сферической или торической фотоабляции ложа роговицы с помощью лазеров согласно алгоритму операции. Ламеллярный лоскут возвращают на прежнее место. После завершения процессов заживления роговица имеет иную оптическую силу, которая соответствует длине оси глазного яблока, что позволяет достичь состояния эмметропии (Buratto L. et al. with the Excimer laser intrastromal keratomyleusis. Am.J.Ophthalmol. - 1992, 113, №3, p.291-295).

Со времени разработки этой операции постоянно идет поиск способов ее технического совершенствования как в отношении используемой аппаратуры, так и в отношении приемов проведения операции, направленных на предупреждение возможных осложнений в послеоперационном периоде. Это нашло отражение в патентах RU 2143254, 31.05.99; 2145828, 27.02.2000; 2146118, 10.03.2000. Далее был разработан усовершенствованный во многих отношениях способ проведения ЛАСИК, который получил название рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) по патенту 2160575, 02.02.2000. Операция включает проведение анестезии за 2-3 минуты до начала операции, причем к анестетику 0,5% пропаракаину добавляют препарат типа нафазолила, обладающий вазоконстрикторным действием. Тщательно и многократно промывают конъюнктивальную полость изотоническим раствором с антибиотиком. Иммобилизуют веки. Устанавливают край вакуумного кольца на 2 мм выше от лимба роговицы, чтобы срез не пришелся по краю роговицы. Проводят ламеллярный срез при предварительной инсталляции на роговицу вискоэластиков в виде смеси метилцеллюлозы 0,4-0,6% и гиалуроната натрия 0,17-0,19%. Смещают лоскут и формируют его дубликатуру внутренними поверхностями друг к другу. Размещают лоскут в проекции конъюнктивы за лимбом. Поверхность стромального ложа не осушают. Проводят лазерную абляцию стромы ложа роговицы по операционному плану. Промывание стромальной поверхности проводят раствором карнозина и скребцом механически удаляют частицы кератоаблята. Репозицию лоскута роговицы производят шпателем и промывают подлоскутное пространство изотоническим раствором. Удаляют векорасширитель. В конъюнктивальную полость инсталлируют антибиотик и нестероидные противовоспалительные средства. Окончательную реукладку (адаптацию) лоскута роговицы производят мануально транспальпебрально.

Однако и для этого способа были предложены усовершенствованные приемы (ножку ламеллярного лоскута роговицы в зависимости от ее позиции, вертикальной или горизонтальной, располагают по меридиану направления движения верхнего века или перпендикулярно к нему, основание ножки лоскута прорезают в средней части с оставлением перемычек по бокам, а репозицию, прижатие и расправление лоскута осуществляют только пальпебрально при постепенном натяжении кожи век в горизонтальном направлении от места наружного края орбиты при активном моргании или открытии век, в зависимости от позиции ножки (Патент RU 2203003, 27.04.2003).

Несмотря на отработанную в значительной степени технику проведения РЭИК, могут иметь место осложнения, не связанные непосредственно с методикой данного оперативного вмешательства, в частности касающиеся рефракционных аспектов, что в итоге может вызывать даже необходимость проведения повторных вмешательств.

Как общеизвестно, наибольшая потребность в эксимерлазерных рефракционных операциях возникает в группе людей в возрасте 18-45 лет, причем по соображениям косметического порядка. Как правило, эти пациенты до проведения рефракционной операции носят мягкие контактные линзы. Как общеизвестно, ношение мягких контактных линз, особенно длительное, вызывает изменения в области переднего отрезка глаза, в частности в роговице.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа проведения операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) у пациентов, носящих мягкие контактные линзы.

В уровне техники имеются лишь единичные сообщения о том, что у пациентов, носящих мягкие контактные линзы, эксимерлазерную рефракционно-коррегирующую операцию следует проводить через 7 дней после отмены ношения контактных линз. Очевидно, что эта цифра выбрана эмпирически, поскольку она не обоснована какими-либо данными (Официальный сайт Центра лазерной коррекции зрения ОПТИМЕД - optimed [e-mail]). Данный способ принят за ближайший аналог.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение рефракционных результатов операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) у пациентов, носивших контактные линзы.

Технический результат достигается за счет выбора определенных сроков проведения операции РЭИК после отмены ношения мягких контактных линз, а именно в соответствии с нормализацией показателей оптической плотности и пахиметрии роговицы, сравнительно с возрастной и половой нормой, характерной для соответствующего вида и степени аметропии.

В основе изобретения лежит идея неблагоприятного влияния ношения мягких контактных линз на состояние роговицы, что может оказать отрицательное воздействие на рефракционный эффект от проведенной РЭИК.

Как показывают наши клинические наблюдения, после прекращения ношения мягких контактных линз состояние роговицы в течение определенного времени является нестабильным и характеризуется, с одной стороны, наличием отека, а с другой стороны, уплотнением стремы роговицы. В связи с этим в расчет требуемого рефракционного эффекта может закладываться ошибка, которая в дальнейшем приведет к тому, что полностью желаемый рефракционный эффект не будет получен.

Из-за отсутствия в России вплоть до начала 90-х годов прошлого века адекватной техники измерения толщины роговицы и, прежде всего, высокоточных ультразвуковых электронных пахиметров популяционные исследования этой характеристики основной оптической линзы глаза - роговицы не проводились. Были единичные исследования (МНТК 1989-1992 гг.) по пахиметрии роговицы только в группе аметропов перед проведением рефракционных операций (радиальная керотомия, пересадка роговицы, лазерная коррекция), которые не были систематизированы и обобщены с учетом имеющейся аномалии рефракции. В каталогах компьютерных программ и номограмм к пахиметрам иностранных фирм (NTOEK, HGM, ALCON, DGH) отсутствуют данные о стандартных значениях пахиметрии роговицы, характерных для российской популяции. Этот факт, в свою очередь, может снизить диагностическую ценность пахиметрических методов обследования и привести к неправильному назначению лечения у больных с различными заболеваниями глаз. Изучение возрастной динамики пахиметрической толщины роговицы (ПТР) в норме у жителей Московского региона, проведенное с помощью двух приборов: УЗ-пахиметр UP 1000 фирмы NTOEK (Япония) и А-сканпахиметр Р55 фирмы Paradigm позволило получить средние значения для каждой возрастной группы. Исследования показали, что величины абсолютных значений и характер возрастной динамики толщины роговицы у здоровых российских женщин и мужчин заметно различаются. Сравнивая данные этого показателя здоровых российских граждан с аналогичными исследованиями, проведенными в США, можно сказать, что он у российских граждан выше в сравнении с американскими показателями, расхождения достигают 5-7% (Reinstein D.Z., Silvennan R.H., Trokel S.L, Coleman D.J. Comeal pachymetric topography. // Ophthalmology. - 1994. - Vol.101. - P.432-438). Использование зарубежных норм ПТР приводит как к снижению объективных цифр значений нормальных показателей толщины роговицы в России, так и к более поздней диагностике ранних признаков изменения значений ПТР россиян при различных глазных заболеваниях (Russian medical banner network Доктор Визус Т.Б.Джафарли "Популяционные исследования толщины роговицы и их возрастная динамика в норме по данным УЗ-пахиметрии у жителей Москвы и Московской области").

В наших исследованиях состояние роговицы оценивали по ее толщине и плотности с помощью денситометрии и пахиметрии с использованием прибора Oculus Pentacam (Германия). Учитывая, что показатели пахиметрии зависят от возрастной и половой группы, вида и степени аметропии, а также очевидно, от возможностей того или иного прибора, считаем необходимым сравнивать показатели состояния роговицы с учетом этих факторов. Весьма существенным является изучение состояния роговицы в динамике, что позволяет наиболее точно выявить индивидуальные особенности пациента, определяемые множеством факторов, в том числе индивидуальным влиянием мягких контактных линз на роговицу.

Наши исследования были проведены на 60 пациентах, разделенных на группы, в которых пациенты не использовали контактные линзы и в которых использовали мягкие контактные линзы. В последней группе исследовали состояние роговицы в динамике до операции, в зависимости от сроков отказа от ношения линз до операции и после операции по данным оптической плотности и пахиметрии роговицы. Показатели первой группы служили контролем (по существу нормой для данного вида и степени аметропии). Денситометрический контроль показал, что у пациентов, носивших мягкие контактные линзы, он нормализуется не ранее 10 дня после отказа от ношения линз, при этом состояние роговицы при динамическом контроле меняется. Не ранее 10 дня после отказа от ношения линз нормализуется и показатель толщины роговицы по данным пахиметрии. Наши исследования показали, что известный срок в 7 дней отказа от ношения мягких контактных линз перед проведением РЭИК является недостаточным для восстановления свойств роговицы, а следовательно, может программировать рефракционную ошибку. Кроме того, при выборе сроков проведения РЭИК у пациентов, носивших мягкие контактные линзы, следует ориентироваться на индивидуальные особенности состояния роговицы, что отражает динамика показателей пахиметрии и денситометрии сравнительно с возрастной и половой нормой, соответствующей тому же виду и степени аметропии, что и у пациентов, носивших контактные линзы.

Проведенные клинические исследования позволили усовершенствовать способ проведения РЭИК за счет определения сроков ее проведения после отказа от ношения мягких контактных линз.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту, обследованному для определения показаний к проведению РЭИК по обычной схеме, в том числе с определением толщины и плотности роговицы, предлагают не носить мягкие контактные линзы и не менее чем через 10 дней проводят повторные определения плотности и толщины роговицы до тех пор, пока эти показатели ни достигнут величин, соответствующих возрастным и половым показателям, характерным для того же вида и степени аметропии, что и у обследуемого пациента. Такие данные имеются в банке данных медицинского учреждения, проводящего фоторефракционные коррегирующие операции. После этого проводят операцию РЭИК.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример. Пациент М., 29 лет. Близорукость с 8-9 лет. Склеропластика в 1989 году. Последние 13 лет носит мягкие контактные линзы. Хронических заболеваний нет.

Биомикроскопия без особенностей. Острота зрения:

Пр.гл. = 0,02 sph - 7,75 cyl - 1,75 ax 5=0,9-1,0

Лев.гл. = 0,02 sph - 8,0 cyl - 1,50 ax 170=1,0

ВГД=15 мм рт.ст. OU

Биометрия:

OD=27,07 OS=27,04

Павхиметрия:

30 минут после снятия МКЛ OD=563 OS=563 (микрон)

11 дней после снятия МКЛ OD=560 OS=553 (микрон)

16 дней после снятия МКЛ OD=553 OS=548 (микрон)

17 дней после снятия МКЛ OD=557 OS=552 (микрон)

Оптическая плотность роговицы:

30 минут после снятия МКЛ OD=24,4 OS=14,1

11 дней после снятия МКЛ OD=26,7 OS=23,8

16 дней после снятия МКЛ OD=22,3 OS=11,3

17 дней после снятия МКЛ OD=24,5 OS=18,3

На 17 день после снятия линз была произведена операция РЭИК на оба глаза.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 1 неделю после операции:

Острота зрения без коррекции: Пр.гл. = 1,0, лев.гл. = 1,0

Авторефкератометрия: Пр.гл. = sph 0,00 cyl + 0,50 ax 138. Лев.гл. = sph 0,00 cyl + 0,50 ax 3

Биомикроскопия: без особенностей.

Через 1 месяц после операции:

Острота зрения без коррекции: Пр.гл. = 1,0, лев.гл. = 1,2

Авторефкератометрия: Пр.гл = sph + 0,50 cyl + 0,50 ax 143. Лев.гл. = sph + 0,75 cyl + 0,25 ax 1 Биомикроскопия: без особенностей.

Таким образом, предлагаемый способ проведения РЭИК обеспечивает получение желаемого рефракционного эффекта у пациентов, носивших мягкие контактные линзы.

Способ проведения операции рефракционно-коррегирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии (РЭИК) у пациентов, использующих мягкие контактные линзы, включающий проведение РЭИК после отмены ношения линз, отличающийся тем, что после отмены ношения контактных линз определяют показатели оптической плотности и пахиметрии роговицы в динамике в течение не менее 10 сут и проводят операцию РЭИК после того, как эти показатели достигнут величин, соответствующих возрастным и половым показателям, характерным для того же вида и степени аметропии.