Способ первичной коллагенопластики опорно-двигательной культи глазного яблока для косметического протезирования

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для проведения первичной коллагенопластики опорно-двигательной культи глазного яблока. Все этапы операции выполняют радиохирургически. После удаления глазного содержимого имплантат из коллагеновой губки, концентрично свернутой в рулон, опускают в склеральный бокал. Одновременно поднимают через центр коллагенового рулона прошитый пучок внутримышечной бульбарной клетчатки таким образом, чтобы коллагеновый рулон обтурировал своим диаметром круглое склерневрэктомическое отверстие заднего полюса склерального бокала, погружаясь в мышечную воронку на 1 см. При этом бульбарная клетчатка с сосудами мышечной воронки должна оказаться выше коллагенового рулона в склеральном бокале. Затем последовательно прошивают диски из коллагеновой губки, начиная с малого диаметра к большому, а затем в порядке уменьшения, образуя таким образом сферу, состоящую из отдельных свободнолежащих дисков. Центром этих дисков является продолжение шва, которым была прошита бульбарная клетчатка и который завязывают над верхним последним диском. Далее производят четыре насечки наружного склерального отверстия в косых меридианах на 0,5 см. Сформированные вертикальные - верхний и нижний и горизонтальные - наружный и внутренний склеральные лоскуты сшивают попарно внахлест 1-2 мм узловыми швами. Тенонову оболочку ушивают непрерывным кисетным швом. Способ направлен на оптимизацию опоры вращения и движения культи и обеспечивает отсутствие эксцентричного смещения ее в орбите за счет воссоздания сагиттальной оси трансплантацией бульбарной клетчатки в опорно-двигательную культю. Применение данного способа позволяет производить индивидуальное моделирование опорно-двигательной культи с использованием доступного, легко моделируемого материала, предупреждать миграцию и отторжение имплантата и стабилизировать объем культи в отдаленном послеоперационном периоде вследствие регенерации массива фиброваскулярного содержимого склерального бокала. Использование радиохирургической техники обеспечивает возможность оперировать в "сухом" операционном поле. 4 з.п. ф-лы, 1 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмопластике, и может быть использовано при формировании первичной опорно-двигательной культи для индивидуального протезирования.

Существуют способы улучшения результатов косметического протезирования с помощью пластики внутримышечного пространства при энуклеации или внутрисклеральной полости при эвисцерации (Руководство по глазной хирургии. Под редакцией М.Л.Краснова, В.С.Беляева. Москва. - Медицина. - С.588-592).

Для надлежащего индивидуального протезирования необходимо, чтобы после удаления глазного яблока культя была и оставалась подвижной, соответствующих размеров, и сохранила сферичность передней своей поверхности для наилучшего контакта с задней поверхностью глазного протеза, контуры века были аналогичны строению на парном глазу, глазная полость имела хорошо выраженные своды, без воспалительных процессов, без спаек, без сращений.

Учитывая биомеханику движения глазного яблока, для сохранения подвижности создаваемой опорно-двигательной культи должны быть сохранены топография экстраокулярных мышц, должна воссоздаваться опорная точка вращения, соответствующая естественной сагиттальной оси орбиты, вокруг которой и происходит движение, в нормальных условиях которой является зрительный нерв.

Одним из аналогов формирования опорно-двигательной культи глазного яблока является эвисцерация с неврэктомией и имплантацией гидрогелевого эндопротеза (Д.В.Давыдов. Автореферат... докт. дисс. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом. - М., 2000 г., с.21).

Суть способа заключается в выполнении конъюнктивальной перитомии на 360 градусов на расстоянии 5-10 мм от лимба, последующей тотальной кератэктомии, удалении внутриглазного содержимого. В сформированную полость инжектором под визуальным контролем вводят гидрогелевый имплантат-эндопротез, формируя первичную опорно-двигательную культю глазного яблока. Операцию заканчивают наложением П-образных швов на склеральные лоскуты, кисетного шва на теннонову оболочку и конъюнктиву. На глаз накладывают тугую давящую повязку на 2 суток.

Недостатками способа являются:

- использование синтетического инмплантата - гидрогелевого эндопротеза, обладающего канцерогенностью и токсичностью, с невозможностью его замены ввиду его пожизненного использования - имплантации;

- риск обнажения, миграции и отторжения гидрогелевого эндопротеза из-за механического и химического раздражения периорбитальных тканей;

- отсутствие прорастания, замещения и реваскуляризации имплантата - жидкого гидрогеля собственными тканями организма реципиента;

- неуправляемое распространение жидкого гидрогелевого имплантата, его выход в орбиту через склеральные отверстия в области неврэктомии и задних склеральных разрезов, так как вводят жидкий гидрогелевый имплантат инжекторным способом;

- несостоятельность склерального бокала для имплантации из-за больших размеров удаления фрагмента склеры, 12-15 мм в зоне неврэктомии вместе со зрительным нервом, что вероятно обусловлено манипуляциями хирургическими инструментами, ножницами, лезвием;

- формирование малоподвижной либо обездвиженной опорно-двигательной культи глазного яблока из-за отсутствия этапа формирования опоры фиксации для движения и вращения опорно-двигательной культи;

- необходимость обработки и стерилизации большого набора офтальмологических инструментов и их техническое содержание (ножницы, лезвиедержатель, зажим кровеостанавливающий, трепан большого диаметра, инжектор и т.д.);

Наиболее близким аналогом-прототипом формирования первичной опорно-двигательной культи глазного яблока является эвисцерация с имплантацией углеродного войлока - карботекстима (И.А.Филатова. Комплексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом // Автореферат докт. дисс. - М. - 2001).

Суть способа состоит в том, что после удаления внутриглазного содержимого в полость склерального мешка помещают имплантат из углеродного войлока - карботекстима, дозируют соответственно размеру орбиты пациента и выстоянию здорового парного глаза. Склеральные лоскуты ушивают попарно отдельными узловыми швами. На конъюнктиву накладывают непрерывный кетгутовый шов. Бинтовую повязку оставляют на 3-4 дня.

Недостатками способа по прототипу является:

- отсутствие этапа воссоздания точки опоры для движения, вращения опорно-двигательной культи после невротомии;

- исключается формирование васкуляризированной опорно-двигательной культи из-за отсутствия достаточного перфорирования заднего полюса склеральной капсулы;

- децентральное расположение вырезанного склерального кольца при васкуляризации опорно-двигательной культи обусловливает утрату естественной топографии культи и смещение в орбите из-за прорастания в склеральную полость сосудов орбиты;

- риск инфицирования пористого углеродного имплантата при отсутствии содержания в нем антибактериального препарата и необходимость интраоперационного применения антибиотиков в толщу имплантата для профилактики вторичного инфицирования, так как пористые системы обладают адсорбцией;

- использование имплантанта из органического химического материала - углерода, имеющего черный цвет, волокнистую структуру, раскрошивающуюся при моделировании культи глазного яблока, импрегнирующего своими частицами конъюнктивальный мешок, придавая ему прокрашивание черного цвета;

- риск заноса частиц органического химического соединения углерода - карботекстима в паренхиматозные органы печень, селезенку, легкие из-за его непосредственной имплантации в высоковаскуляризированные ткани орбиты;

- риск грубого рубцевания орбитальной клетчатки перисклерального пространства из-за интраоперационного кровотечения из артерии и вены сосудисто-нервного пучка, пересекаемого инструментально - ножницами;

Задача изобретения - предложить способ формирования первичной опорно-двигательной культи глазного яблока.

Техническим результатом является коллагенопластика опоры вращения и движения и формирование регенерирующей опорно-двигательной культи путем использования коллагеновой губки в виде рулона и набора дисков.

Технический результат достигается тем, что после удаления внутриглазного содержимого и неврэктомии из коллагеновой губки (Регистрационный номер 78/860/7) выкраивают полоску шириной 1,5 см, длиной 3 см и концентрично сворачивают, образуя рулон высотой 1,5 см. В склерневрэктомическое круглое отверстие заднего полюса склерального бокала, диаметром 5-6 мм, опускают иглу Ома, заряженную швом Vicril 4/0, подхватывают клетчатку внутримышечного пространства, подымают внутрь склерального бокала, где прошивают клетчатку швом, вынимая иглу Ома. Затем через центр коллагенового рулона проводят офтальмологический прямой пинцет в закрытом виде, в бранши которого вкладывают шов Vicril 4/0 с прошитым пучком бульбарной клетчатки. Рулон коллагена начинают опускать в склеральный бокал, а бульбарную клетчатку поднимать таким образом, чтобы коллагеновый рулон обтурировал своим диаметром склерневрэктомическое круглое отверстие заднего полюса склерального бокала, погружаясь в мышечную воронку на 1 см, а бульбарная клетчатка, с сосудами из мышечной воронки, оказалась выше коллагенового рулона, т.е. в склеральном бокале. Если коллагеновый рулон плотно обтурирует круглое склерневрэктомическое отверстие заднего полюса склерального бокала и способен сдавить сосуды бульбарной клетчатки, то производят две склеротомические насечки в горизонтальном направлении в височном и назальном направлениях в краях круглого склерневрэктомического отверстия заднего полюса склерального бокала электродом-волноводом ТА8 в режиме полностью ректифицированной формы радиохирургической волны. Затем викриловый шов заряжают в хирургическую круглую иглу и прошивают последовательно предварительно заготовленные из коллагеновой губки диски, начиная с малого диаметра к наибольшему, а затем в порядке уменьшения диаметра, таким образом, чтобы внутри склерального бокала сформировалась сфера, состоящая из отдельных дисков, центром которых будет являться викриловый шов - Vicril 4/0. Над верхним, последним, коллагеновым диском шов завязывают, диски при этом должны располагаться без уплотнения. В зависимости от исходной величины глазного яблока используют от 8 до 12 дисков. Так при длине переднее - задней оси (ПЗО) парного глаза, равной 22 мм, используют 8 дисков, при 24 мм - 10 дисков, при 26 мм - 12 дисков, выкроенных заранее в необходимом количестве из коллагеновой губки. Диск минимального диаметра равен 12 мм, максимального диаметра - 22 мм.

Затем, без смены электрода-волновода и режима волны аппарата Surgitron фирмы Ellman (США), производят четыре насечки наружного склерального отверстия в косых меридианах на 0,5 см, что формирует два вертикальных: верхний и нижний склеральных лоскута, и два горизонтальных: наружный и внутренний склеральные лоскуты. Склеральные лоскуты сшивают внахлест 1-2 мм попарно отдельными узловыми швами, используя Vicril 6/0. Таким образом, содержимое склерального бокала умеренно уплотняется. Тенноновую оболочку ушивают непрерывным кисетным швом Vicril 6/0. Конъюнктиву ушивают горизонтальным швом Vicril 6/0. Легкая повязка из марлевой салфетки в виде шторки. (см. чертеж)

Преимуществами предлагаемого способа является:

- воспроизводство опоры вращения и движения культи глазного яблока;

- оптимизация двигательных объемов и кинематики опорно-двигательной культи;

- отсутствие эксцентричного смещения опорно-двигательной культи в орбите за счет воссоздания сагиттальной оси трансплантацией клетчатки мышечного пространства в опорно-двигательную культю и нанизывание имплантированных нижних склеральных лоскутов и двух горизонтальных: наружного и внутреннего склеральных лоскутов. Склеральные лоскуты сшивают внахлест 1-2 мм попарно отдельными узловыми швами, используя Vicril 6/0. Таким образом, содержимое склерального бокала умеренно уплотняется. Тенноновую оболочку ушивают непрерывным кисетным швом Vicril 6/0. Конъюнктиву ушивают горизонтальным швом Vicril 6/0. Легкая повязка из марлевой салфетки в виде шторки (см. чертеж).

Преимуществами предлагаемого способа является:

- воспроизводство опоры вращения и движения культи глазного яблока;

- оптимизация двигательных объемов и кинематики опорно-двигательной культи;

- отсутствие эксцентричного смещения опорно-двигательной культи в орбите за счет воссоздания сагиттальной оси трансплантацией клетчатки мышечного пространства в опорно-двигательную культю и нанизывание имплантируемых коллагеновых дисков на продолжение фиксирующей нити;

- индивидуальность моделирования опорно-двигательной культи по размерам глазного яблока из-за дозированного использования коллагенового имплантата;

- оптимизация регенерации фиброваскулярного содержимого склерального бокала из-за аутотрансплантологии сосудов клетчатки мышечной воронки в полость опорно-двигательной культи, заполненную коллагеновой губкой;

- доступность материала, легко моделируемого индивидуально, в соответствии с размерами глазного яблока;

- стабилизация объема опорно-двигательной культи в отдаленном послеоперационном периоде вследствие регенерации фиброзноваскулярного массива аутотканей взамен коллагеновой губки;

- отсутствие миграции и отторжения имплантата из-за сохранности склерального бокала, интактных экстраокулярных мышц, дозированного объема резекции склерального бокала;

- исключение реактивного отека и иммунологических реакций на имплантат из-за использования коллагенового имплантата опорно-двигательной культи, моделированного из серийно-выпускаемой иммунрезистентной гемостатической губки (Per. номер 78/8607/7), изготовленного из раствора биологического коллагена, обладающего антисептическим, гемостатическим и регенеративными свойствами;

- возможность оперировать в "сухом" операционном поле с адекватным визуальным микроскопическим контролем вследствие использования модуляций радиохирургической волны, обладающих гемостатическим эффектом, эффектом вапоризации, а также снижающих травматизацию склерального бокала, т.к. позволяют выполнять сложные разрезы.

По предлагаемому способу прооперировано 69 пациентов (69 глаз) в возрасте от 14 до 73 лет, средний возраст составил 41,5 года. Эвисцерация с неврэктомией и коллагенопластикой опорно-двигательной культи была выполнена по показаниям, по следующим причинам: субатрофия - 15 глаз, эндофтальмит - 14 глаз, абсолютная оперированная декомпенсированная глаукома с болевым синдромом - 17 глаз, перфорация роговицы слепого глаза - 12 глаз, вторичная терминальная глаукома - 11 глаз. У всех пациентов с посттравматической субатрофией и оперированной ранее терминальной глаукомой операция производилась только при отсутствии иммунопатологических реакций крови на S-АГ сетчатки и AT к коллагену сосудистой стенки (11 и 1V типов).

Во всех случаях операции прошли запланировано. При использовании радиохирургической технологии проведения операции на всех этапах операции, включая интрасклеральную неврэктомию, отсутствовало сколько-нибудь значимое кровотечение и необходимость послеоперационных давящих повязок. Пациенты протезированы временным косметическим протезом через 7 дней после рубцевания конъюнктивальной раны. Объем опорно-двигательной культи оценивался через 1, 6, 12 месяцев после операции по клиническим признакам, приведенным в табл.1. Степень проявления клинического признака соответствовала 0 - при отсутствии достоверных различий в мм, либо в % выражении показателей парной стороны и показателей анофтальмической орбиты, 1 степень выявления клинического признака соответствовала различию в 1-2 мм, либо 10-20% в сравнении с парной стороной анофтальмической орбиты, 2 степень выявления клинического признака соответствовала различию в 3 мм и более, либо 30% и более в сравнении с парной стороной.

Таблица №1 Оценка комплексной реабилитации 69 пациентов (69 глаз) после формирования первичной опорно-двигательной культи в различные сроки послеоперационного периода
Клинические признаки	Степень выявлен клинического признака в послеоперационном периоде
	0	1	2
1 мес	6 мес	12 мес	1 мес	6 мес	12 мес	1 мес	6 мес	12 мес
Энофтальм	63	61	59	5	7	6	1	1	4
Углубление верхне-пальпебральной борозды	59	56	51	8	10	9	1	2	8
Глубина верхнего свода	57	56	51	9	8	11	1	2	7
Степень раскрытия глазной щели (мм)	67	64	62	2	4	5	0	1	3
Функция леватора (мм)	64	63	61	1	1	3	4	5	5
Подвижность культи (% от объема здорового глаза)	32	32	30	36	36	37	1	1	2
Подвижность протеза (% от объема здорового глаза)	35	35	32	34	33	33	0	1	4

Из данных таблицы видно, что по нулевому критерию "энофтальм" в подавляющем большинстве определялись пациенты в послеоперационном периоде, что составило 85,5% при сроке наблюдения 12 месяцев и может сравниваться с эффективностью жестких силиконовых имплантатов опорно-двигательной культи, однако при отсутствии их миграции, оголения и вырождения, которых не наблюдали ни в одном случае при использовании коллагенопластики. Сохранение глубины верхне-пальпебральной борозды относительно парного глаза на симметричном уровне в 73,9% при сроке наблюдения 12 месяцев обусловлено "легкостью" культи и сформированной точкой опоры движения, вращения, которая, наряду с экстраокулярными прямыми мышцами, является поддерживающей основой для опорно-двигательной культи.

Объемы подвижности опорно-двигательной культи в 91,4% случаев сохранили исходную суммарную двигательную активность, т.е. не выявлено за период 12 месяцев угасания ее функциональных способностей.

Кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде 6-12 месяцев данными В - сканирования на аппарате фирмы "Alcon" проведен контроль состояния опорно-двигательной культи и динамики ее прорастания собственными фиброваскулярными тканями, источником которых являются аутососуды бульбарной клетчатки и коллагеновый матрикс гемостатической губки. Во всех случаях положение опорно-двигательной культи в орбите оставалось центральным, отсутствовали склероз и ретракция экстраокулярных мышц, рубцовые деформирующие процессы в орбитальной клетчатке, объем опорно-двигательной культи в 80% случаев был исходным, стабильным, в 20% случаев - уменьшился в среднем на 27 +-0,8% от исходного за счет превалирования склерозирования интрасклерального коллагенового имплантата над процессами регенеративной васкуляризации.

Пример 1. Пациентка С., 45 лет стационарно получала лечение в течение 1 месяца по поводу абсцесса роговицы, эндофтальмита левого глаза. Несмотря на интенсивные парентеральные и местные курсы антибактериальной, противовоспалительной, ферментной терапии в связи с развитием вторичной глаукомы наступила перфорация роговицы. Пациентке проведена эвисцерация с неврэктомией и коллагенопластикой опорно-двигательной культи (ОДК) левого глаза. Интраоперационно после удаления внутриглазного содержимого, радиохирургической неврэктомии диска зрительного нерва с прилежащим орбитальным фрагментом зрительного нерва 0,8 см в круглое склерневрэктомическое отверстие заднего полюса склерального бокала опускалась игла Ома с заряженным викриловым швом 4/0, захватывалась внутримышечная бульбарная клетчатка, поднималась в склеральный бокал, где прошивалась выведением викрилового шва из иглы Ома. Далее через центр подготовленного коллагенового рулона высотой 1,5 см проводился викриловый шов с прошитой бульбарной клетчаткой, опускался в склерневрэктомическое отверстие заднего полюса склерального бокала на 1 см, а бульбарная клетчатка поднималась в склеральный бокал выше уровня края коллагенового рулона. Затем с учетом размера передне-задней оси (ПЗО) контрлатерального глаза, составляющей 24,1 мм, в продолжении викрилового шва нанизывались заранее заготовленные в количестве 10 штук коллагеновые диски диаметром 12, 14, 16, 18, 20, 22, 18, 16, 14, 12 мм в данной последовательности, формируя сферу внутри склеральной капсулы, поверх последнего, верхнего коллагенового диска викриловый шов завязывали. Переднее округлое склерэктомическое отверстие, образованное удаленной роговицей, надсекали в косых меридианах на 0,5 см, чем формировались два вертикальных: верхний и нижний склеральные лоскуты, и два горизонтальных: наружный и внутренний склеральные лоскуты, которые затем попарно ушивали отдельными узловыми викриловыми швами внахлест 1-2 мм, таким образом содержимое склерального бокала умеренно уплотнялось. Теннонову оболочку ушивали непрерывным кисетным швом. Конъюнктиву - непрерывным горизонтальным швом. Повязка марлевая в виде шторки. Послеоперационный период протекал без осложнений, реактивного отека на имплантат ОДК не наблюдалось. Временный глазной протез установлен в глазную щель на 3 сутки после операции, положение глазного протеза в глазной щели практически соответствовало положению правого глаза в орбите, подвижность глазного протеза была снижена из-за послеоперационного отека век и болезненности культи при движении, что естественно для послеоперационного периода 3-5 дней. Через 1 месяц пациентка протезирована постоянным косметическим протезом, абсолютно идентичным по цвету радужки и сосудистого рисунка склеры. Особенно важно, что высота индивидуального глазного протеза не превышала 7 мм, площадь протеза достигала 1,8 квадратных см, внутренняя его поверхность была гладкой без крючков и вздутий, что характеризует объем и эластичность конъюнктивальных сводов век и объем опорно-двигательной культи, которые являются оптимальными для облегченного протеза. Подвижность протеза увеличилась до 88,9 градусов, что соответствовало 70% подвижности парного контрлатерального глаза. Увеличение подвижности соответствовало полному купированию послеоперационных асептических реакций и болевого синдрома. Показательным для воссозданной опорно-двигательной культи является стабильность ее объемов в поздних послеоперационном периоде более 1 года.

Пример 2. Пациент К., 62 лет, поступил в стационар с болящей терминальной оперированной глаукомой, нейротрофической язвой роговицы левого глаза, первичной начальной глаукомой гиперметропией средней степени правого глаза.

В связи с бесперспективностью зрительной реабилитации произведена эвисцерация с неврэктомией и коллагенопластика опорно-двигательной культи левого глаза. Интраоперационно, после удаления глазного содержимого и неврэктомии, в склерневрэктомическое округлое отверстие заднего полюса склерального бокала опускалась игла Ома с заряженным викриловым швом 4/0, захватывалась внутримышечная бульбарная клетчатка, поднималась в склеральный бокал, где прошивалась выведением викрилового шва из иглы Ома. Далее через центр подготовленного коллагенового рулона высотой 1,5 см проводился викриловый шов с прошитой бульварной клетчаткой, и опускался в склерневрэктомическое отверстие заднего полюса склерального бокала на 1 см, а бульбарная клетчатка поднималась в склеральный бокал выше уровня края коллагенового рулона. Учитывая плотную обтурацию коллагеновым рулоном склер-неврэктомического отверстия заднего полюса склерального бокала и угрозу сдавления сосудов бульбарной клетчатки, производилась склеротомия краев округлого склерального отверстия горизонтально, в назальном и височном направлении. Затем с учетом размера передне-задней оси (ПЗО) контрлатерального глаза, составляющей 22,2 мм, в продолжение викрилового шва нанизывались заранее заготовленные в количестве 8 штук коллагеновые диски диаметром 12, 14, 16, 18, 20, 18, 16, 14 мм в данной последовательности, формируя сферу внутри склеральной капсулы, поверх последнего верхнего коллагенового диска викриловый шов завязывали. Переднее округлое склерэктомическое отверстие, образованное удаленной роговицей, надсекали в косых меридианах на 0,5 см, чем формировались два вертикальных: верхний и нижний склеральные лоскуты, и два горизонтальных: наружный и внутренний склеральные лоскуты, которые затем попарно ушивали отдельными узловыми викриловыми швами внахлест 1-2 мм, таким образом содержимое склерального бокала умеренно уплотнялось. Теннонову оболочку ушивали непрерывным кисетным швом. Конъюнктиву - непрерывным горизонтальным швом. Повязка марлевая в виде шторки. Послеоперационный период протекал без осложнений, реактивного отека на имплантат ОДК не было. Временный глазной протез установлен в глазную щель на 3 сутки после операции, положение глазного протеза в глазной щели соответствовало положению правого глаза в орбите. Подвижность глазного протеза была снижена из-за послеоперационного отека и болезненности при движении, что естественно для послеоперационного периода 3-5 дней. Через 1 месяц после полного купирования послеоперационных асептических реакций пациент протезирован индивидуальным косметическим протезом. Высота индивидуального глазного протеза не превышала 7 мм, площадь протеза достигала 1,3 квадратных см, что соответствовало индивидуальным размерам относительно малой орбиты, глазной щели и гиперметропического глазного яблока. Подвижность протеза в данном послеоперационном периоде (1 мес) увеличилась до 92,9 градусов при суммарной периметрии, что соответствовало 74% подвижности парного контрлатерального глаза. Через 1 год объемы и подвижность опорно-двигательной культи были стабильными, угасания ее функциональных способности не регистировано. Положение опорно-двигательной культи в орбите оставалось центральным, отсутствовали склероз и ретракция экстраокулярных мышц, рубцовые деформирующие процессы в орбитальной клетчатке.

Кроме того, данными В-сканирования на аппарате фирмы "Alcon" проведен контроль состояния опорно-двигательной культи и динамики ее прорастания собственными фиброваскулярными тканями. Регистрировалась склеральная капсула эллипсовидной формы, без спадений, без складок и деформаций, в ее полости определялась ткань, по эхогенности идентичная бульбарной клетчатке внесклерального пространства. Некоторая эхогенная плотность, характеризующая преобладание склерозирования над фиброзом содержимого опорно-двигательной культи, отмечалась на контакте со склерой, что в свою очередь обеспечило укрепление каркаса склеры.

Пример 3. Пациент Н., 22 лет, поступил в стационар с ДЗ: Прогрессирующая посттравматическая субатрофия 3 степени, тракционная отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела правого глаза. Миопия высокой степени, хориоретинальная форма левого глаза. В анамнезе бытовая контузионная травма правого глаза. Операция по поводу отслойки сетчатки в анамнезе не проводилась из-за позднего обращения за медицинской помощью, давности тотальной отслойки сетчатки с необратимостью ее функциональной гибели и грубых изменений стекловидного тела. При отрицательных результатах иммунопатологических реакций крови на S-АГ сетчатки и AT к коллагену сосудистой стенки (11 и 1V типов) произведена эвисцерация с неврэктомией и коллагенопластика опорно-двигательной культи правого глаза. Интраоперационно, после удаления глазного содержимого и неврэктомии, в склерневрэктомическое округлое отверстие заднего полюса склерального бокала опускалась игла Ома с заряженным викриловым швом 4/0, захватывалась внутримышечная бульбарная клетчатка, поднималась в склеральный бокал, где прошивалась выведением викрилового шва из иглы Ома. Далее через центр подготовленного коллагенового рулона высотой 1,5 см проводился викриловый шов с прошитой бульбарной клетчаткой, и опускался в склерневрэктомическое отверстие заднего полюса склерального бокала на 1 см, а бульбарная клетчатка поднималась в склеральный бокал выше уровня края коллагенового рулона. Учитывая плотную обтурацию коллагеновым рулоном склерневрэктомического отверстия заднего полюса склерального бокала и угрозу сдавления сосудов бульбарной клетчатки, производилась склеротомия краев округлого склерального отверстия горизонтально, в назальном и височном направлении. Затем с учетом размера передне-задней оси (ПЗО) контрлатерального глаза, составляющей 26,3 мм, в продолжение викрилового шва хирургической иглой прошивались заранее заготовленные в количестве 12 штук коллагеновые диски диаметром 12, 14, 16, 18, 20, 22, 22, 22, 18, 16, 14, 12 мм в данной последовательности, формируя сферу внутри склеральной капсулы, поверх последнего верхнего коллагенового диска викриловый шов завязывали. Переднее округлое склерэктомическое отверстие, образованное удаленной роговицей, надсекали в косых меридианах на 0,5 см, чем формировались два вертикальных: верхний и нижний склеральные лоскуты, и два горизонтальных: наружный и внутренний склеральные лоскуты, которые затем попарно ушивали отдельными узловыми викриловыми швами внахлест 1-2 мм, таким образом содержимое склерального бокала умеренно уплотнялось. Теннонову оболочку ушивали непрерывным кисетным швом. Конъюнктиву - непрерывным горизонтальным швом. Повязка марлевая в виде шторки. Послеоперационный период протекал без осложнений, реактивного отека на имплантат ОДК не было. Временный глазной протез установлен в глазную щель на 5 сутки после операции, положение глазного протеза в глазной щели соответствовало положению левого глаза в орбите. Подвижность глазного протеза была снижена из-за послеоперационного отека и болезненности при движении. Через 1 месяц после полного купирования послеоперационных асептических реакций пациент протезирован индивидуальным косметическим протезом. Высота индивидуального глазного протеза составила 8 мм, площадь протеза - 1,7 квадратных см, что соответствовало индивидуальным размерам большой орбиты, глазной щели и миопического глазного яблока. Подвижность протеза в данном послеоперационном периоде (1 мес) увеличилась до 82,5 градусов при суммарной периметрии, что соответствовало 78% подвижности парного контрлатерального глаза.

Через 1 год объемы и подвижности опорно-двигательной культи уменьшились на 10%. Угасание ее функциональной способности было обусловлено продолжающимися посттравматическими рубцовыми изменениями экстраокулярных глазодвигательных мышц и склеральной капсулы. Положение опорно-двигательной культи в орбите оставалось центральным. В данный послеоперационный период (1 год) при ультразвуковом исследовании опорно-двигательной культи, методом В-сканирования на аппарате фирмы "Alcon" регистрировалась склеральная капсула округлой формы, без спадений, без складок и деформаций, в ее полости определялась ткань, по эхогенности идентичная бульбарной клетчатке внесклерального пространства. Эхогенная плотность склеры и пристеночного ее содержимого, шириной 2-4 мм, характеризовала преобладание склерозирования над фиброзом за счет продолжающихся посттравматических изменений.

Однако по критерию "энофтальм" - западение глазного яблока, а в данном случае комплекса: опорно-двигательная культя + протез, анофтальмическая правая орбита с прежним индивидуальным протезом отличалась лишь на 2 мм от контрлатеральной, что соответствовало нулевому показателю в комплексной оценке косметичности, при котором пациенты не предъявляют жалоб на внешний недостаток.

1. Способ первичной коллагенопластики опорно-двигательной культи глазного яблока для косметического протезирования, состоящий в удалении глазного содержимого, неврэктомии и помещении в полость имплантата, отличающийся тем, что все этапы операции выполняют радиохирургически, при этом имплантат формируют из коллагеновой губки, концентрично свернутой в рулон, который опускают в склеральный бокал, одновременно поднимая через центр коллагенового рулона прошитый пучок внутримышечной бульбарной клетчатки, таким образом, чтобы коллагеновый рулон обтурировал своим диаметром круглое склерневрэктомическое отверстие заднего полюса склерального бокала, погружаясь в мышечную воронку на 1 см, а бульбарная клетчатка с сосудами мышечной воронки оказалась выше коллагенового рулона в склеральном бокале, затем последовательно прошивают диски из коллагеновой губки, начиная с малого диаметра к большому, а затем в порядке уменьшения, образуя сферу, состоящую из отдельных свободнолежащих дисков, центром которых является продолжение шва, которым была прошита бульбарная клетчатка и который завязывают над верхним последним диском, затем производят четыре насечки наружного склерального отверстия в косых меридианах на 0,5 см, формируя два вертикальных - верхний и нижний и два горизонтальных - наружный и внутренний склеральных лоскута, сшиваемых попарно внахлест 1-2 мм узловыми швами, а тенонову оболочку ушивают непрерывным кисетным швом.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что все этапы операции выполняют аппаратом Surgitron.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при полном обтурировании круглого склерневрэктомического отверстия заднего полюса склерального бокала коллагеновым рулоном после его имплантации производят две склерэктомические насечки горизонтально в височном и назальном направлении в краях склерневрэктомического отверстия.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что для формирования имплантата используют от 8 до 12 коллагеновых дисков в зависимости от исходной величины глазного яблока, при этом минимальный размер диска 12 мм, максимальный - 22 мм.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве шовного материала используют викрил.