Способ реконструкции зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа с применением антиметаболитов при рецидиве внутриглазного давления
Владельцы патента RU 2295339:
ЗАО "Екатеринбургский центр МНТК "Микрохирургия глаза" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при восстановлении хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после антиглаукомных операций фильтрующего типа путем их реконструкции с использованием антиметаболитов. Для этого антиметаболит митомицин С вводят заблаговременно на глазах, на которых удалось получить компенсированное и субкомпенсированное давление за счет максимальной гипотензивной терапии, причем при начальной и развитой стадиях глаукомы препарат вводят за 4 недели до операции, а при далеко зашедшей - за 2-3 недели, при этом объем введения составляет 0,1 мл, а концентрация 0,15 мг/мл, а по окончании реконструктивной операции вводят дополнительно митомицин С в том же объеме, концентрацией 0,2 мг/мл. Такое выполнение способа, включающее двухэтапное введение антиметаболита, обеспечивает длительную стабилизацию внутриглазного давления за счет эффективной профилактики рубцовых сращений. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при восстановлении хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВПК) после антиглаукомных операций фильтрующего типа путем их реконструкции с использованием антиметаболитов.
Неудачи в хирургии глаукомы связаны с тем, что у ряда пациентов после антиглаукомных операций фильтрующего типа в связи с избыточным рубцеванием тканей в зоне разреза наступает рецидив стойкого подъема внутриглазного давления (ВГД). Одним из подходов в лечении является реконструкция хирургически сформированного пути оттока.
Однако эффективность подобных вмешательств составляет около 50%. Для того чтобы повысить эффективность в последние годы стали использовать антиметаболиты. Наибольшее распространение получили митомицин С, предложенный в офтальмохирургии в 1981 году Chen CW, и 5-фторурацил, предложенный Parrish RK с соавторами в 1984 году. Данные препараты нашли свое место в хирургии глаукомы как уменьшающие послеоперационное рубцевание хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости. Введение этих препаратов производится или посредством губки, пропитанной антиметаболитом, или дренажа, содержащего в своем составе митомицин С (Патент РФ №2233158), или субконъюнктивально путем инъекции (Peng Т. Khaw "Current techniques in wound healing modulation in glaucoma surgery", 1996, Ophthalmology, 7,2: p.24-33). При восстановительных реконструктивных операциях чаще используется субконъюнктивальное инъекционное введение антиметаболита.
Известна технология восстановления оттока жидкости из передней камеры под конъюнктиву путем трансконъюнктивальной ревизии зоны антиглаукомной операции с интраоперационным использованием митомицина С путем инъекции (Shetty RK, Wartluft L, Moster MR "Slit-lamp needle revision of failed filtering blebs using high-dose mitomycin C", J Glaucoma, 2005 Feb; 14(1): 52-6 - ПРОТОТИП). Технология состоит в следующем. После местной анестезии в 4-5 мм от границы склерального лоскута субконъюнктивально вводится игла от инсулинового шприца, которая проводится в инкапсулированную фильтрационную полость, разрушая одну из ее стенок, благодаря чему восстанавливается фильтрационный путь (произвели реконструкцию путей оттока). В конце операции в образовавшуюся фильтрационную подушку вводится смесь 0,1 мл митомицина С, концентрацией 0.4 мг/мл и 0,1 мл 1% лидокаина. Эффективность такой технологии составляет в среднем по данным литературы - 67%.
В нашей практике, применяя митомицин С интраоперационно при реконструктивных антиглаукомных операциях, нами было замечено отсроченное действие митомицина С. То есть в случаях, когда шли на повторную операцию в зоне, где во время предыдущей операции использовался митомицин С, отмечался почти 100 процентный успех операции, другими словами, обнаружилось замедленное действие антиметаболита. Подтверждение этому нашли в работе Р.Т. Khaw, J.W. Doyle, M.B. Sherwood (Prolonged localized tissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycin С /Archives of ophthalmology, February 1993, Vol.111 No.2, p.263-267), где говорится о том, что действие антиметаболитов на фибробласты теноновой капсулы и склеры имеет отсроченный характер. Так, минимальная ответная реакция тканей на повреждение (операционную травму) будет через один месяц с момента введения митомицина С, а также 5-фторурацила.
В источниках литературы мы обнаружили, что антиметаболиты при антиглаукомных операциях использовались непосредственно во время операции, причем введение антиметаболита осуществлялось субконъюнктивально путем инъекции в зону фильтрационной подушки, а этап введения мог быть как перед началом операции, так и после, а в некоторых источниках введение метаболита выполняли и до, и после операции. При этом не отдавалось предпочтение какому-то одному из вариантов.
Задача изобретения - разработать более эффективный способ реконструкции зоны антиглаукомной операции с использованием антиметаболитов при рецидиве ВГД.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в достижении длительной стабилизации внутриглазного давления.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе реконструкции зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа с применением антиметаболитов при рецидиве ВГД, состоящем в введении субконъюнктивально в область фильтрационной подушки антиметаболита и выполнении реконструкции хирургически сформированных путей оттока, антиметаболит вводят заблаговременно на глазах, на которых удалось получить компенсированное и субкомпенсированное давление за счет максимальной гипотензивной терапии, причем при начальной и развитой стадиях глаукомы вводят за 4 недели до операции, а при далекозашедшей за 2-3 недели, при этом объем введения составляет 0,1 мл, а концентрация 0,15 мг/мл, а по окончании реконструктивной операции вводят дополнительно антиметаболит в том же объеме, концентрацией 0,2 мг/мл. Как частный вариант предлагается в качестве антиметаболита использовать митомицин С.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- антиметаболит вводят заблаговременно на глазах, на которых удалось получить компенсированное и субкомпенсированное давление за счет максимальной гипотензивной терапии,
- при начальной и развитой стадиях глаукомы антиметаболит вводят за 4 недели до операции,
- при далекозашедшей стадии за 2-3 недели,
- заблаговременно вводят антиметаболит в объеме 0,1 мл концентрацией 0,15 мг/мл,
- по окончании реконструктивной операции вводят дополнительно антиметаболит в том же объеме (0,1 мл), концентрацией 0,2 мг/мл.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
До настоящего времени при лечении глаукомы использовали антиметаболиты, но использовали интраоперационно, не учитывая их пролонгированного действия, когда от введенного препарата можно получить максимальный эффект. Наша технология говорит, за сколько недель до операции необходимо ввести антиметаболит, чтобы получить исходно низкий воспалительный ответ на хирургическое вмешательство, а следовательно, исключить рубцевание. Этот срок зависит от того, насколько ревизия носит неотложный характер, другими словами, от возможности компенсировать внутриглазное давление с помощью терапии в течение определенного времени и от стадии глаукомы (начальная, развитая, далекозашедшая). Реконструктивную операцию по данной технологии следует выполнять только на глазах, на которых удалось получить компенсированное (до 26 мм рт.ст.) или субкомпенсированное (27-32 мм рт.ст.) давление за счет максимальной гипотензивной терапии. Процент таких глаз достаточно большой - 70%. На глазах, где давление не удается снизить путем терапии и оно остается выше 32 мм рт.ст., данная технология не может быть применена, операция по реконструкции пути оттока выполняется безотлагательно. В противном случае могут развиться необратимые атрофические процессы зрительного нерва.
В таблице представлены в цифрах сроки (в неделях) введения антиметаболита до операции в зависимости от стадии глаукомы и уровня давления.
| Стадия глаукомы Уровень давления (мм рт.ст.) | Начальная стадия | Развитая стадия | Далекозашедшая стадия |
| Компенсация (до 26) | 4 | 4 | 2-3 |
| Субкомпенсация (27-32) | 4 | 4 | 2-3 |
| Декомпенсация (выше 32) | 0 | 0 | 0 |
Механизм действия антиметаболита (например, митомицин С) состоит в том, что он ингибирует пролиферацию фибробластов на уровне эписклеры и теноновой оболочки, что в свою очередь блокирует активное воспаление, т.е. образование рубцов. Благодаря этим свойствам он стал применяться при антиглаукомной хирургии. Однако существуют и побочные действия, которые могут проявиться при неосторожном применении препарата (повышенная концентрация, неоправданно завышенный объем): отек роговицы, склеромаляция, эндофтальмит и др. В заявляемом изобретении предлагается ввести антиметаболит за 4 недели до операции при начальной или развитой стадиях глаукомы, а за 2-3 недели при далекозашедшей стадии (2 или 3 недели определяться индивидуально в каждом клиническом случае, например в зависимости от степени сужения поля зрения), причем в объеме 0,1 мл и концентрацией 0,15 мг/мл. Такое заблаговременное введение, назовем его базовое введение антиметаболита, обеспечивает профилактику рубцовых сращений. При этом там, где была возможность введения антиметаболита за 4 недели до операции, профилактика была наиболее эффективной. Для исключения побочных эффектов была уменьшена концентрация дооперационной дозы препарата до 0,15 мг/мл (из источников литературы известно, что чаще интраоперационно используют концентрацию антиметаболита 0,2-0,4 мг/мм). Но для сдерживания воспалительного процесса в течение длительного времени (пролонгированно) базовой дозы недостаточно, необходимо интраоперационно, т.е. в период активного воспаления, когда происходит рассечение тканей, ввести дополнительную дозу антиметаболита. Дополнительная доза вводится интраоперационно, по завершении реконструкции путей оттока в объеме 0,1 мл и концентрацией 0,2 мг/мл. Введение дополнительной дозы выполняется после реконструкции путей оттока, чтобы не получить осложнения, такого как избыточная фильтрация. В результате этих действий, усиливая ответную реакцию тканей на введение дополнительной порции антиметаболита, увеличиваем пролонгированность действия препарата, при этом суммарная концентрация двухэтапного введения антиметаболита не превышает концентрации 0,4 мг/мл. Следовательно, послеоперационных осложнений от введения антиметаболита по данной технологии опасаться не следует. Наша практика это подтверждает. Концентрация и объем вводимого препарата находятся в пределах практикуемых норм, а ткани глаза в результате двухэтапного введения антиметаболита приобретают свойства, позволяющие максимально исключить рубцевание и, следовательно, обеспечить стабильный отток внутриглазной жидкости.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим решением существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом. Применяют способ только на глазах, на которых удалось получить компенсированное или субкомпенсированное давление путем применения максимальной гипотензивной терапии. Перед реконструктивной операцией за 4 недели (на глазах при начальной и развитой стадиях глаукомы) или за 2-3 недели (на глазах при далекозашедшей стадии) в зону фильтрационной подушки (это место вне склерального лоскута в 3-4 мм от него со стороны свода) субконъюнктивальной инъекцией вводится антиметаболит, например митомицин С, в объеме 0,1 мл, концентрацией 0,15 мг/мл. Затем, через 2-3 недели - это на глазах при далекозашедшей стадии глаукомы и через 4 недели - это на глазах при начальной и развитой стадиях глаукомы, выполняется реконструкция путей оттока: трансконъюнктивальная или транскорнеальная ревизия зоны антиглаукомной операции по общепринятой методике. По окончании операции вводят новую порцию антиметаболита субконъюнктивально в область фильтрационной подушки в объеме 0,1 мл, концентрацией 0,2 мг/мл. Операция завершена.
ПРИМЕР. Пациентка Н. 1939 г.р. с диагнозом: открытоугольная далекозашедшая оперированная с декомпенсированным уровнем ВГД на гипотензивных каплях глаукома, поступила в Екатеринбургский Центр МНТК «Микрохирургия глаза» для оперативного лечения.
Из анамнеза: 6 месяцев назад на OD была проведена антиглаукомная операция НГСЭ, после чего внутриглазное давление было компенсировано в течение 5 месяцев, затем вновь поднялось до 38 мм рт.ст. Проведена лазерная гониопунктура, ВГД снизилось до 34 мм рт.ст. Пациентка была направлена на повторное хирургическое лечение в ЕЦ МНТК.
При обследовании: острота зрения OD - 0,7; OS - 0,85. Поле зрения OD - сужено до 10 градусов с носовой стороны; OS - в пределах нормы; ВГД OD - 34 мм рт.ст. OS - 19 мм рт.ст.
На ультразвуковом биомикроскопическом срезе зоны предыдущей антиглаукомной операции правого глаза наблюдается объемная интрасклеральная полость, сообщающаяся с передней камерой, признаки фильтрации в субконъюнктивальное пространство отсутствуют.
Проведена инъекция митомицина С (0,1 мл концентрацией 0,15 мг/мл) субконъюнктивально в область фильтрационной подушки и усилена гипотензивная терапия. Так как стадия глаукомы была далекозашедшей, а уровень внутриглазного давления на максимальной гипотензивной терапии составлял 28 мм рт.ст., то через 2 недели пациентке была проведена реконструктивная операция - трансконъюнктивальная ревизия зоны операции. По окончании операции, восстановив отток жидкости и получив фильтрационную подушку, под конъюнктиву в зону подушки ввели дополнительную порцию митомицина С в объеме 0,1 мл и концентрацией 0,2 мг/мл. На этом операция была завершена. Назначено стандартное послеоперационное терапевтическое лечение. При осмотре через 1 месяц наблюдается хорошая работа путей оттока: подушка разлитая, ВГД - 18 мм рт.ст.
При осмотре через 3 месяца ВГД - 19 мм рт.ст.
При осмотре через 6 месяцев ВГД - 21 мм рт.ст. Пациент чувствует себя хорошо.
В Екатеринбургском Центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 16 пациентов. 9 пациентам вводили антиметаболит за 4 недели до операции (при начальной и развитой стадиях глаукомы). Результаты всех операций успешные - давление в норме в течение всего времени наблюдения (до 9 месяцев). У остальных пациентов введение антиметаболита осуществляли за 2-3 недели (пациенты с далекозашедшей стадией глаукомы) до реконструктивной операции. При этом интраоперационно антиметаболит также вводили по окончанию операции. Во всех случаях удалось достичь длительной стабилизации ВГД.
Разработанная технология двухэтапного введения антиметаболита продемонстрировала на практике хорошие результаты реконструктивных операций. Осложнений, связанных с введением антиметаболита в таком объеме и такой концентрации, не наблюдалось. Положительный эффект применения разработанной технологии состоит в использовании пролонгированного действия антиметаболита, что более эффективно предупреждает развитие рубцовых сращений и позволяет получить длительный гипотензивный эффект.
Способ реконструкции зоны антиглаукомной операции фильтрующего типа с применением антиметаболитов при рецидиве внутриглазного давления, состоящий в введении субконъюнктивально в область фильтрационной подушки антиметаболита митомицина С и выполнении реконструкции хирургически сформированных путей оттока, отличающийся тем, что митомицин С вводят заблаговременно на глазах, на которых удалось получить компенсированное и субкомпенсированное давление за счет максимальной гипотензивной терапии, причем при начальной и развитой стадиях глаукомы вводят за 4 недели до операции, а при далекозашедшей - за 2-3 недели, при этом объем введения составляет 0,1 мл, а концентрация 0,15 мг/мл, а по окончании реконструктивной операции вводят дополнительно митомицин С в том же объеме, концентрацией 0,2 мг/мл.
