Способ укрепления передней брюшной стенки при хирургических вмешательствах

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может использоваться при операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости, в частности при хирургическом лечении грыж белой линии с большими грыжевыми воротами, в том числе и при устранении послеоперационных грыж, при лечении диастаза прямых мышц живота, при релапаротомиях. До ушивания раны брюшной стенки вдоль наружных краев влагалищ прямых мышц живота через апоневроз по направлению от пупка к грудной клетке проводят металлические спицы типа Киршнера. При этом создают стежки при вколе и выколе спиц. Спицы фиксируют между собой с помощью лигатур, проведенных между ними до сопоставления краев раны. Накладывают швы на внутренние края дефекта брюшной стенки. Рассекают передние листки влагалищ прямых мышц живота с последующим наложением швов между внутренними краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. Накладывают швы между наружными краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. Концы спиц и лигатур выводят на кожу и удаляют через 12-14 дней. Способ позволяет устранить натяжение в сшиваемых тканях, обеспечивает релаксацию боковых мышц живота, профилактику эвентраций и послеоперационных грыж.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может использоваться при операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости, в частности при хирургическом лечении грыж белой линии с большими грыжевыми воротами, в том числе и при устранении послеоперационных грыж, при лечении диастаза прямых мышц живота, при релапаротомиях и в других случаях, требующих дополнительного укрепления брюшной стенки с целью профилактики эвентраций и послеоперационных грыж.

Среди наиболее распространенных способов укрепления брюшной стенки наибольшее распространение при хирургическом лечении грыж получили способ К.М.Сапежко и способ А.В.Мартынова.

Способ К.М.Сапежко (1900 г.): после ушивания брюшины кожные края с подкожно-жировым слоем отсепаровывают в стороны на 15 см, затем укрепление передней брюшной стенки производят удвоением апоневротических лоскутов, которые накладывают друг на друга, как полы двубортного пиджака, левый лоскут подшивают под правым к поверхности брюшины, а правый - поверх левого (Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. - Минск.: Беларусь, 1986. - 159 с.).

Способ А.В.Мартынова (1914 г.): элипсоидным разрезом иссекают кожу и обнажают апоневроз, который рассекают по краю влагалища правой мышцы живота, после обработки грыжевого мешка для укрепления брюшной стенки сшивают внутренние края влагалищ прямых мышц, оставшийся слева от белой линии свободный лоскут апоневроза накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы и подшивают (Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. - Минск.: Беларусь, 1986. - 159 с.).

К сожалению, описанные способы укрепления передней брюшной стенки имеют существенные недостатки. При больших дефектах возникает значительное натяжение в сшиваемых тканях, швы либо прорезываются, либо вообще не удается свести края раны даже при наличии послабляющих разрезов апоневроза.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ укрепления передней брюшной стенки по Н.И.Напалкову. После удаления грыжевого мешка накладываются швы на неосвеженные края грыжевых ворот. После этого вдоль всего диастаза прямых мышц вскрывают передние листки влагалища у внутреннего края с каждой стороны. Отсепаровку передних листков влагалища от подлежащих мышц не производят. Ушивают поочередно внутренние и наружные края рассеченных апоневротических влагалищ. В результате этой операции белая линия погружается в глубину, а сверху создается пластинка из сшитых апоневротических листков (Мариев А.И., Ушаков Н.Д. Наружные грыжи живота. - Петрозаводск.: Изд-во Петрозаводского гос. университета, 1998. - 196 с., С.158).

Данный способ укрепления брюшной стенки имеет ряд преимуществ перед двумя предыдущими: он более физиологичен, количество рецидивов при его использовании меньше. Однако по результатам исследования при больших дефектах брюшной стенки боковые мышцы живота находятся в сокращенном состоянии, способствуя натяжению в сшиваемых тканях и во время хирургического вмешательства, и в послеоперационном периоде. В силу этого выполнить укрепление брюшной стенки по Напалкову из-за натяжения удается не всегда, в особенности при наложении швов на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц (3-й ряд швов).

Задачей изобретения является профилактика эвентраций и послеоперационных грыж за счет повышения надежности укрепления передней брюшной стенки в результате обеспечения равномерного натяжения на швы.

Поставленная задача решается тем, что до ушивания раны вдоль внутренних краев влагалищ прямых мышц живота через апоневроз по направлению от пупка к грудной клетке проводят спицы типа Киршнера, создавая стежки при вколе и выколе спиц, спицы фиксируют между собой с помощью лигатур до сопоставления краев раны, после чего накладывают швы на внутренние края дефекта брюшной стенки, затем рассекают передние листки влагалищ прямых мышц живота с последующим наложением швов между внутренними краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота и наложением швов между наружными краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мыщц живота, после чего концы спиц и лигатур выводят на кожу и удаляют через 12-14 дней.

Способ осуществляется следующим образом

После рассечения кожи и подкожно-жирового слоя между мечевидным отростком и пупком с обходом его слева удаляется грыжевой мешок. Под контролем пальцев кисти со стороны брюшной полости от пупка к грудной клетке вдоль внутренних краев влагалищ прямых мышц живота через апоневроз проводят металлические спицы типа Киршнера, создавая стежки при вколе и выколе через 3-3,5 см. Чаще всего протяженность проведения спиц составляет 2/3 расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины. Отдельными капроновыми лигатурами №5 или №6, проведенными между спицами, последние сближаются между собой до сопоставления краев раны. Обычно накладывают 4 таких лигатуры. После этого накладывают швы на внутренние края дефекта брюшной стенки. Передние листки влагалищ прямых мышц живота рассекаются на расстоянии 0,8-1,0 см от их медиальных краев, затем внутренние края их сшиваются единичными швами. Накладываются швы между наружными краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц. Концы спиц изгибают под прямым углом и выкалывают на кожу. На них надевают марлевые шарики, смоченные спиртом, концы спиц закругляют. Концы лигатур, фиксирующих спицы, также выводят наружу. Спицы с фиксирующими их лигатурами удаляют через 12-14 дней, что соответствует срокам срастания апоневротических тканей.

Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:

1. Проведение спиц типа Киршнера через апоневроз вдоль внутренних краев влагалищ прямых мышц живота по направлению от пупка к грудной клетке перед ушиванием передней брюшной стенки.

2. Создание "стежков " при вколе и выколе спиц.

3. Фиксация спиц между собой с помощью лигатур до сопоставления краев раны.

4. Наложение швов на внутренние края дефекта брюшной стенки, рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота с последующим наложением швов между внутренними краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота и наложением швов между наружными краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота.

5. Выведение концов спиц и лигатур на кожу и их удаление через 12-14 дней.

Проведение спиц с помощью создания " стежков" при вколе и выколе спиц позволяет сопоставить края раны с помощью лигатур.

Фиксация спиц лигатурами необходима для сопоставления краев раны и последующего укрепления брюшной стенки. Сопоставление краев раны с помощью лигатур способствует равномерному натяжению на швы при последующем укреплении брюшной стенки.

Наложение швов на внутренние края дефекта брюшной стенки, а также рассечения передних листков влагалищ прямых мышц с последующим наложением швов между внутренними краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота и наложением швов между наружными краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота необходимы для надежного ушивания передней брюшной стенки, что обеспечивает профилактику эвентраций и послеоперационных грыж.

Выведение концов спиц и лигатур на кожу. Спицы удаляют после 12-14 дней после операции, так как этот период является достаточным для заживления раны первичным натяжением.

Таким образом, в области, ограниченной спицами, создается "зона покоя" благодаря иммобилизации тканей спицами и отсутствию натяжения. Общеизвестна важная роль боковых мышц живота в патогенезе нарушений прочности передней брюшной стенки, в частности в развитии грыж. Чем больше дефект брюшной стенки, тем больше выражено сокращение мышц. Проведение спиц и фиксация их между собой лигатурами приводит к релаксации боковых мышц как во время операции, так и в послеоперационном периоде, а также устраняет натяжение в сшиваемых тканях, что в целом повышает надежность укрепления передней брюшной стенки и является профилактикой эвенраций и послеоперационных грыж.

Примеры выполнения способа.

Пример 1. И/б №1333. Больная М., 82 года.

Оперирована в клинике по поводу грыжи белой линии и диастаза прямых мышц живота. Двумя продольными полуовальными разрезами иссекли избыток кожно-жирового слоя. Удалили грыжевой мешок. Из апоневроза в зоне диастаза выкроили языкообразный лоскут основанием к грудине и отвернули кверху. Вдоль внутренних краев влагалищ прямых мышц через апоневроз провели металлические спицы, осуществляя вкол и выкол через 3-3,5 см. Спицы фиксировали между собой до сопоставления краев раны 4-мя капроновыми лигатурами. Наложены швы на внутренние края дефекта брюшной стенки. Передние литки влагалищ прямых мышц рассекали на расстоянии 0,8-1,0 см от их медиальных краев, затем их внутренние края сшили единичными швами. Наложены швы между наружными краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц. Поверх швов срединной раны фиксировали языкообразный лоскут. Концы спиц изогнули кнаружи и вывели на кожу, на них надели марлевые шарики со спиртом. Концы спиц согнуты в виде колечек. Наложены швы на кожу. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Спицы удалены через 14 дней.

Пример 2. И/б №2435. Больная Ш., 64 года.

Оперирована в экстренном порядке по поводу острого тромбоза мезентериальных сосудов. Выявлен участок некроза тонкой кишки, последняя резицирована, сформирован энтеро-энтероанастомоз. Рана брюшной стенки послойно ушита. В связи с ухудшением состояния на 5-е сутки выполнена релапаротомия, при которой выявлен некроз кишки в зоне анастомоза. Произведена резекция кишки с анастомозом и наложен повторно энтеро-энтероанастомоз. Учитывая повторную операцию в зоне белой линии для укрепления брюшной стенки, наряду с ее послойным ушиванием использованы металлические спицы по вышеописанному способу. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Спицы удалены через 12 дней после повторной операции. Пациентка осмотрена через 6 месяцев: жалоб не предъявляет, данных за послеоперационную грыжу нет.

Пример 3. И/б №1841. Больной Р., 62 года.

Оперирован в экстренном порядке с предварительным диагнозом: перитонит неясного генеза. После верхне-срединной лапаротомии выявлена отечная форма острого панкреатита, парез кишечника, геморрагический выпот в брюшной полости. Учитывая наличие выраженного пареза на фоне острого панкреатита, при ушивании передней брюшной стенки использованы металлические спицы по описанному способу. Спицы удалены через 13 дней. Рана зажила первичным натяженим. Осмотрен через 13 месяцев - данных за послеоперационную грыжу нет.

Приведенные примеры подтверждают, что заявляемый способ укрепления передней брюшной стенки может быть использован не только при грыжах и диастазах прямых мышц, но и в других случаях, когда требуется создать повышенную прочность при ушивании живота.

Всего по заявляемому способу прооперировано 3 человека. По способу-прототипу прооперировано 20 больных, из них у 4, то есть у 20% больных, наблюдались послеоперационные осложнения - послеоперационные грыжи, что связано с натяжением швов в зоне операции.

В отличие от прототипа при использовании заявляемого способа укрепления передней брюшной стенки при хирургических вмешательствах устраняется натяжение в сшиваемых тканях и релаксируются боковые мышцы живота, что создает оптимальные условия для заживления раны, тем самым повышается надежность укрепления передней брюшной стенки и устраняются такие послеоперационные осложнения, как эвентрации и послеоперационные грыжи.

Способ укрепления передней брюшной стенки при хирургических вмешательствах, включающий сопоставление краев раны и ее ушивание, отличающийся тем, что до ушивания раны вдоль внутренних краев влагалищ прямых мышц живота через апоневроз по направлению от пупка к грудной клетке проводят спицы типа Киршнера, создавая стежки при вколе и выколе спиц, спицы фиксируют между собой с помощью лигатур до сопоставления краев раны, после чего накладывают швы на внутренние края дефекта брюшной стенки, затем рассекают передние листки влагалищ прямых мышц живота с последующим наложением швов между внутренними краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота и наложением швов между наружными краями рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота, после чего концы спиц и лигатур выводят на кожу и удаляют через 12-14 дней.