Способ межфасциальной пластики паховой грыжи при синдроме дисплазии соединительной ткани

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для межфасциальной пластики паховой грыжи. Выкраивают полипропиленовую сетку таким образом, чтобы она свободно легла на поперечную фасцию и при этом заходила медиально под прямую мышцу живота, вверх под поперечную мышцу живота, вниз ложилась на пупартову связку. Фиксируют сетку П-образными и непрерывными швами по периметру к латеральному краю пирамидальной мышцы, латеральному краю прямой мышцы живота, нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота, отдельными узловыми швами к пупартовой связке и лонному бугорку. Способ позволяет обеспечить прочную фиксацию сетки, формирование полноценного рубца. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической герниологии передней брюшной стенки, и может быть применено при герниорафии паховых грыж у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани.

В настоящее время в хирургическую практику широко внедряются способы пластики пахового канала различными материалами и, в частности, полипропиленовой сеткой. Известны различные варианты пластики пахового канала с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза. Используется способ пластики по Лихтенштейну (Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension - free hernioplasty. // Am. J. Surg. - 1989. - v.157. - P.188-193.; А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, Д.А.Федоров. Современные методики хирургического лечения паховых грыж РНЦХ. Методические рекомендации. Москва - 2002, стр.13-16) с расположением сетки поверхностно под слабым апоневрозом наружной косой мышцы живота на задней стенке пахового канала. В другом варианте сетка располагается в слое предбрюшинной жировой клетчатки, что повышает риск послеоперационных нагноений и сопровождается слабой фиксацией ее фиброзными перемычками к этой клетчатке. При выраженном синдроме дисплазии соединительной ткани (ДСТ), вследствие формирования неполноценного рубца расположение сетки впереди внутренней косой мышцы живота или подшивание ее к нижнему краю внутренней и поперечных мышц чревато ее отслоением изнутри и рецидивом грыжи.

Задачей данного изобретения является улучшение способа пластики паховых грыж, при выраженном синдроме ДСТ.

Поставленная задача решается тем, что в способе межфасциальной пластики паховой грыжи, включающем наложение полипропиленовой сетки, ее укладывают между поперечной фасцией и задним листком фасциального футляра поперечной мышцы живота и латеральным краем прямой мышцы живота и фиксируют к окружающим мышцам и тканям П-образными, непрерывными и отдельными швами.

На фиг.1 схематично представлен доступ к межфасциальному пространству;

на фиг.2 - момент операции по размещению и подшиванию сетки в межфасциальном пространстве, где 1 - кожный разрез; 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 - апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота; 4 - прямая мышца живота; 5 - поперечная фасция (внутренняя брюшная фасция); 6 - пупартова связка; 7 - семенной канатик; 8 - полипропиленовая сетка; 9 - граница размещения сетки; 10 - фиксирующие швы.

Описание способа межфасциальной пластики паховой грыжи.

Кожный разрез 1 проводят на 2 см выше медиальных 2/3 пупартовой связки 6 и параллельно ей до наружного отверстия пахового канала (ПК) с поворотом кверху на 6 см и медиально до середины эпсилатеральной прямой мышцы живота 4. После вскрытия пахового канала, выделения грыжевого мешка и семенного канатика 7 отслаивают листок апоневроза наружной косой мышцы живота 2 от апоневроза внутренней 3 до белой линии и на расстоянии 1,5-2 см от нее рассекают его, начиная от медиальной ножки наружного отверстия ПК, повторяя кожный разрез (медиально и кверху).

Таким образом, обнажают паховый промежуток, представленный паховым серпом (истонченные листки апоневрозов внутренней косой и поперечных мышц живота 3), которые книзу прикреплены к паховой связке 6 вместе с подлежащей поперечной фасцией 5 и медиально переходят на прямую мышцу живота 4, образуя ее влагалище.

По латеральному краю прямой мышцы живота 4 производят вертикальный разрез оставшихся листков влагалища прямой мышцы (апоневрозы внутренней косой и попеперечной мышц 3) на высоту пахового промежутка. Выделяют латеральный край прямой мышцы живота и смещают ее кнутри, открывая поперечную фасцию 5, которая образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на этом уровне. Здесь проходят нижние эпигастральные сосуды, которые следует сохранить. Таким образом, по краю разреза апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота 3 с одной стороны и прямой мышцы живота 4 с другой попадают в слой между ними и поперечной фасцией живота 5. В этом слое апоневрозы и мышцы отслаивают от поперечной фасции кверху на 5 см выше и параллельно пупуртовой связке 6 и на 2 см латеральнее наружной стенки внутреннего пахового кольца и под прямую мышцу 4 также на 2 см. По мере отслоения рассекают паховый серп вдоль пупартовой связки 6, освобождая нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота 3, которые теперь свободно свисают над паховым каналом.

Полипропиленовую сетку 8 выкраивают таким образом, чтобы она свободно легла на поперечную фасцию 5 и при этом заходила на 2 см медиально под прямую мышцу живота 4 (при необходимости на медиальном крае сетки делается надрез до 2 см для нижних эпигастральных сосудов); вверх на 3-4 см под поперечную мышцу живота; вниз на 1 см ложилась на пупартову связку 6; латерально до выхода семенного канатика 7 из брюшной полости (здесь делают краевой надрез и окно для семенного канатика) и сетка должна закончиться на 2 см кнаружи от семенного канатика. После этого сетку П-образными и непрерывным швами 10 подшивают по периметру к прилежащим мышечным образованиям: латеральному краю пирамидальной мышцы, прямой мышцы живота 4, нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота 3, а к пупартовой связке 6 и лонному бугорку отдельными узловыми швами.

При этом внутреннее кольцо формируют путем наложения швов на сетку и поперечную фасцию выше выхода семенного канатика 7 до общепринятых размеров (кончик указательного пальца). Вторым слоем сшивают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота 4 (апоневрозы поперечной и внутренней косой мышцы живота 3), следующий ряд швов ложится на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 вдоль всего разреза. Формирование наружного пахового кольца большого значения не имеет. Семенной канатик должен свободно проходить в этом месте. В итоге укрепляется задняя стенка пахового канала, а именно поперечная фасция 5, формируют новое прочное внутреннее кольцо пахового канала, канатик 7 свободно лежит в паховом канале, и в целом анатомия пахового треугольника сохранена. Сетка 8 лежит в слое между двумя фасциями (поперечная 5 и апоневроз поперечной мышцы 3), а не в слое жировой клетчатки. И при повышении давления в брюшной полости прижимается к внутренней поверхности плоских мышц брюшной стенки, что исключает ее отслоение от апоневрозов, как в тех случаях, когда она расположена сверху или под слабым порой разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота 2. Вертикальный разрез части влагалища прямой мышцы живота 4, представленной апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, находится примерно на 2 см медиальнее аналогичного разреза апоневрозов внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота 3.

Данный способ апробирован на двух мужских трупах. Внедрен в практику, в хирургическом стационаре МУЗ ГК БСМП №1 г.Омска, где прооперирован больной П., 46 лет с диагнозом: Рецидивная косая паховая грыжа, справа. Интраоперационно отмечалось: истонченный и разволокненный апоневроз наружной косой мышцы живота. Послеоперационный период протекал гладко, стабильно, без осложнений. Кожные швы сняты на 7-е сутки. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Способ межфасциальной пластики паховой грыжи, включающий наложение и фиксацию полипропиленовой сетки между поперечной фасцией и задним листком фасциального футляра прямой мышцы живота, отличающийся тем, что полипропиленовую сетку выкраивают таким образом, чтобы она свободно легла на поперечную фасцию и при этом заходила медиально под прямую мышцу живота, вверх под поперечную мышцу живота, вниз ложилась на пупартову связку, фиксируют сетку П-образными и непрерывными швами по периметру к латеральному краю пирамидальной мышцы, латеральному краю прямой мышцы живота, нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота, отдельными узловыми швами к пупартовой связке и лонному бугорку.