Способ выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы. Проводят обще-клиническое обследование больных с осложненными формами диабетической стопы. Производят пункционную биопсию мягких тканей в трех точках: нижней трети голени выше наружной лодыжки, снаружи верхней трети голени и с латеральной поверхности нижней трети бедра. Осуществляют микроскопию полученных при биопсии фрагментов тканей и, если исследуемый биоптат имеет признаки некроза тканей, намечают выполнение ампутации проксимальнее от места взятия данного биоптата, если признаков некроза нет, то продолжают консервативные лечебные мероприятия, направленные на сохранение конечности. Способ обеспечивает уменьшение количества ампутаций нижних конечностей и снижения их уровня.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения такого осложнения сахарного диабета, как синдром диабетической стопы.
В последнее десятилетие XX века пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), было обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения, с другой. СДС - патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, и создающее условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов (А.М.Светухин, А.Б.Земляной, 2002 г.). Эпидемиологические исследования показали, что 6-30% больных СД после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет, через 5 лет - 28-51%. Выживаемость среди оперированных больных в последующие 5 лет составила не более 25%. К сожалению, необходимость прибегнуть к ампутации у больных СД - плохой прогностический признак. Смертность в данной группе больных составляет от 39 до 68% в ближайшие 5 лет (National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2d ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.). Приведенные данные свидетельствуют о нерешенности этой проблемы и целесообразности дальнейшей разработки новых тактических подходов к лечению этой категории больных для снижения частоты инвалидизации и летальности. Это, а также остающаяся после ампутации инвалидность и огромные прямые и непрямые затраты, связанные с последующим лечением и реабилитацией больных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни для системы здравоохранения.
Проблема диагностики выраженности поражения тканей нижних конечностей, а также определения показаний к ампутации и определения ее объема при осложненных формах диабетической стопы, остается актуальной несмотря на успехи, достигнутые в изучении сахарного диабета. Причиной этому является то, что оценка жизнеспособности тканей основывается на косвенных признаках, полученных при лабораторных и инструментальных исследованиях. В связи с этим зачастую затягиваются сроки лечения, и возникает необходимость реампутаций у больных диабетической стопой. До сегодняшнего дня существует две точки зрения на ведение больных сахарным диабетом с поражениями нижних конечностей. Одна из них исходит из неотвратимости ампутации конечности у больных сахарным диабетом, главный аргумент в пользу которой - наличие диабетической ангиопатии, значительно снижающей вероятность заживления и ограничивающей возможности консервативного ведения пациентов. Другая точка зрения - это максимально возможное предотвращение ампутаций нижних конечностей или, по крайней мере, снижение ее частоты и уменьшение объема ампутации. Техника оперативного вмешательства должна основываться на принципах реконструктивно-восстановительной хирургии.
Хирургический этап должен, по возможности, выполняться на фоне полного обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным лечением и разгрузкой пораженной конечности. Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведении адекватной антибиотикотерапии. Доступ хирургического вмешательства должен обеспечить наименее травматичное, анатомичное обнажение патологического очага с учетом возможных путей распространения инфекции. Сохранение функционально активной конечности является одной из основных задач в лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных СД.
В случае сочетания сахарного диабета с облитерирующим атеросклерозом, с развитием тяжелого поражения артерий бедренно-подколенного сегмента уровень ампутации определяли после проведения ультразвуковой доплерографии и производили фасциопластическую ампутацию бедра нижней конечности на уровне бедра (Б.Д.Давидович, С.В.Сергеев. Ортопедохи-рургическая реабилитация инвалидов с синдромом диабетической стопы, 2004, http://med.pfu.edu.ru/.).
В настоящее время ведется интенсивный поиск путей оптимизации лечения больных с диабетическими поражениями нижних конечностей, сокращения сроков пребывания их в стационаре и уменьшения материальных затрат. Т.о. очевидна насущная необходимость в объективном, недорогом, малотравматичном экспресс-методе оценки состояния тканей у больных СД с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей с целью выбора хирургической тактики.
Патентно-информационный поиск документов по назначению изобретения в доступной на дату приоритета литературе не выявил методик, содержащих существенные признаки изобретения, позволяющие осуществить выбор хирургической тактики при лечении СДС и получить новый технический результат. Нами выявлены способы лечения СДС по патентам РФ №№2049500, 2144831, 2154484, 2180810. Однако данные методы описывают конкретные приемы хирургического либо консервативного лечения, основанные на общепринятой классификации патологических изменений стоп, развивающихся на фоне сахарного диабета. В то же время многие авторы указывают на то, что отсутствие в настоящее время единой общепринятой классификации патологических изменений стоп, развивающихся на фоне сахарного диабета, приводит к различной, порой противоречивой, оценке клинических проявлений, неправильному выбору методов диагностики и тактики лечения (И.И.Дедов и др., 2003). Так, при нейроишемической форме СДС с некрозами в дистальных отделах стопы хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, еще до появления зоны демаркации и купирования критической ишемии, могут привести к прогрессированию зоны некроза. Напротив, в ряде случаев гнойно-некротические изменения у больных с нейропатической инфицированной СДС (флегмона, язвы, некроз) трактуются как осложнения, наступившие вследствие ишемии конечности, что приводит к выполнению необоснованных ампутаций (Земляной А.Б., Светухин A.M. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. - ConsiliumMedicum. - Том 04. - №10. - 2002).
Известно исследование мягких тканей у больных с СДС с целью выявления возбудителя, при этом материал для предстоящего бактериологического исследования забирается из полости абсцесса или в ходе биопсии мягких тканей или кости (А.А.Муконин, К.В.Гайдуль. - 19.02.2004. - http://www.abolmed.ru/). Однако данные, полученные в ходе данного исследования, не позволяют выбрать тактику хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы, а могут только дать основания для выбора лекарственных препаратов предстоящей антибактериальной терапии.
Хирургическая тактика при развитии гнойно-некротических осложнений определяется не только выраженностью гнойно-некротических проявлений, но и формой СДС. Это обстоятельство определяет диагностический алгоритм, который направлен на определение формы СДС, выявление локализации и распространенности гнойно-некротического процесса, а также возможные признаки генерализации инфекции. В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы лежит решение вопроса о сберегательности тканей и возможности сохранения конечности, ее опорной функции. Показания к ампутации у больных сахарным диабетом следует рассматривать только после уточнения объема гнойно-некротического поражения конечности и/или решения вопроса о возможности сосудистой реконструкции (консервативной коррекции ишемии), оценки общего состояния больного (Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы // Земляной А.Б., Светухин A.M.).
Задачей данного изобретения является разработка простого адекватного способа выбора тактики и повышение эффективности хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы, в частности глубокой диабетической флегмоны стопы.
Технический результат, достигаемый изобретением, - улучшение результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы, уменьшение количества ампутаций нижних конечностей и снижение их уровня.
Данный результат достигается тем, что после общеклинического обследования больных с осложненными формами диабетической стопы (с гнойно-некротической формой СДС) производят пункционную биопсию мягких тканей, которую выполняют иглой для пункционной биопсии печени в трех точках: нижней трети голени выше наружной лодыжки, снаружи верхней трети голени и с латеральной поверхности нижней трети бедра, осуществляют микроскопию полученных при биопсии фрагментов тканей с оценкой их жизнеспособности, степени выраженности дистрофических изменений и воспалительной реакции и, если исследуемый биоптат имеет признаки некроза тканей в результате ишемии или гнойного расплавления, намечают выполнение ампутации проксимальнее от места взятия данного биоптата, если признаков некроза нет, то продолжают консервативные лечебные мероприятия, направленные на сохранение конечности.
Причинно-следственная связь между вышеперечисленными признаками изобретения и достигаемым техническим результатом состоит в том, что:
- Игла для пункционной биопсии печени позволяет снизить травматичность исследования и предотвратить постбиопсийные осложнения.
- Взятие биопсийного материала из трех точек: нижней трети голени выше наружной лодыжки, снаружи верхней трети голени и с латеральной поверхности нижней трети бедра, позволяет объективно оценить жизнеспособность тканей и выбрать тактику хирургического вмешательства: выполнение ампутации проксимальнее от места взятия данного биоптата или консервативное лечение и возможность сохранения коленного и голеностопного суставов. В противном случае неправильно выбранная тактика может привести к утрате конечности, а в наиболее тяжелых случаях - к летальному исходу.
- Микроскопия полученных при биопсии фрагментов тканей позволяет достоверно выявить некроз тканей, даже когда макроскопически явных признаков омертвления тканей нет, и единственным показанием к повторным операциям является отсутствие заживления послеоперационных ран. На основании объективного исследования хирург может оценить степень выраженности дистрофических изменений и воспалительной реакции и окончательно решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.
Т.о. существенные признаки изобретения позволяют объективно выбрать доступ и объем оперативного вмешательства, что позволяет добиться улучшения результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы, уменьшения количества ампутаций нижних конечностей и снижения их уровня. Метод пункционной биопсии мягких тканей нижних конечностей при осложненных формах диабетической стопы в совокупности с клинической картиной позволяет выбрать адекватную хирургическую тактику и значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре при минимально возможной травматизации.
Подробное выполнение способа.
Обследование больного с СДС в стационаре должно включать: определение характера, объема гнойно-некротического очага; наличие нейропатии; сосудистого статуса (степени ишемии); оценку общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний (А.М.Светухин, А.Б.Земляной, 2002 г.). Помимо традиционных методов общеклинического исследования, диагностики нарушений кровотока, состояния центральной и периферической иннервации, разрабатываются и находят все более широкое применение лабораторные и инструментальные методы исследования.
При выборе тактики хирургического лечения учитывают следующие факторы: общее состояние пациента и сопутствующие заболевания, объем и характер гнойно-некротического очага, анатомическую локализацию, степень ишемии пораженной конечности, а также риск анестезиологического пособия.
Необходимо, по возможности, обеспечить комфортное положение больного на специальном кресле или кушетке. Используют стерильные хирургические инструменты - скальпели, пинцеты, ножницы. Стерилизация инструментов должна проводиться по общим правилам. Возможно использование и одноразовых стерильных хирургических инструментов. Биопсию проводят под внутривенной или местной анестезией.
Биопсию мягких тканей у больных с осложненными формами диабетической стопы выполняют из трех точек (нижняя треть голени выше наружной лодыжки, снаружи верхней трети голени и с латеральной поверхности нижней трети бедра) иглой для пункционной биопсии печени в стороне от крупных кровеносных сосудов и нервов около голеностопного и коленного суставов. Берут биоптат мышечной ткани с глубины около 3 см. Глубину выбирают исходя из того, чтобы возможная травматизация была минимальной, а полученный биоптат содержал необходимую для исследования ткань. После фиксации и окраски производят микроскопию полученных при биопсии фрагментов тканей с оценкой их жизнеспособности, степени выраженности дистрофических изменений и воспалительной реакции. В случаях, если исследуемый биоптат имеет признаки некроза тканей в результате ишемии или гнойного расплавления, намечают выполнение ампутации проксимальнее от места взятия данного биоптата.
Если признаков некроза нет, то продолжают консервативные лечебные мероприятия, направленные на сохранение конечности. Все это дает возможность определиться с показаниями к ампутации конечности, выполнять их более рационально, с большим сохранением функциональных возможностей конечностей и избежать лишних ампутаций. Всем больным производят коррекцию глюкозы крови, а также лечение сопутствующих заболеваний.
Работоспособность заявляемой методики подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример №1. Больной А-ев В.А., 66 лет, история болезни № 22846 находился на лечении в хирургическом отделении №1 МЛПУЗ «Гор-больница №1 им. Н.А.Семашко» г.Ростова-на-Дону с 30 июля 2005 г. с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, сухая гангрена пальцев левой стопы. 30.07.2005 г. выполнена операция - ампутация левой стопы по Шопару. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, вводились препараты гепарина, спазмолитики, трентал, препараты инсулина. Местно применялись перевязки с мазями на водорастворимой основе («Левомиколь», «Левосин»). Однако, несмотря на проводимое лечение, рана культи левой стопы не заживала, грануляции не образовывались, появились признаки краевого некроза кожи. У больного иглой для пункционной биопсии печени взят биоптат мягких тканей нижней трети голени, верхней трети левой голени. Получены следующие результаты:
Гистологическое исследование №53223 от 01.09.2005. Биопсия нижней трети голени: небольшой фрагмент мышечной ткани с явлениями нерезко выраженного липоматоза. В миоцитах наблюдается кариопикноз и кариолизис. Глыбчатый распад цитоплазмы, в интерстиции отек. Вокруг погибающих мышечных клеток местами отмечается нерезко выраженная воспалительная инфильтрация, представленная в основном клетками макрофагального ряда и единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами. Стенки артериол с явлениями склероза и гиалиноза.
Гистологическое исследование №53224 от 01.09.2005 г. Биопсия верхней трети левой голени: фрагмент поперечно-полосатой мышечной ткани с явлениями миоцитолиза большинства клеток. Реактивное воспаление представлено скудными, единичными макрофагальными инфильтратами в интерстиции. В стенках артериол явления склероза и гиалинозом.
Гистологическое исследование №53225 от 01.09.2005 г. Биопсия нижней трети бедра: мышечные волокна с явлениями фрагментации и коагуляционного некроза, интерстиций отечен с наличием вокруг отдельных мышечных клеток скудного макрофагального инфильтрата. В артериолах склероз и гиалиноз стенок, десквамация эндотелиальных клеток с оголением базальной мембраны.
Таким образом, у больного выявлен некроз мышечных клеток на уровне до нижней трети бедра. В связи с чем, учитывая и клиническую картину, выполнена 08.09.2005 г. ампутация на уровне средней трети бедра. Послеоперационный период протекал гладко, рана культи левого бедра зажила первичным натяжением. 25.09.2005 г. больной выписан.
Клинический пример №2. Больная П-ая Л.В., 75 лет, история болезни №11363 поступила 14.04.2005 г. в хирургическое отделение №1 МЛПУЗ «Горбольница №1 им. Н.А.Семашко» с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, влажная гангрена 2 пальца левой стопы. 14.04.2005 г. выполнена операция: ампутация 2 пальца левой стопы. 14.04.2005 г. иглой для пункционной биопсии печени проведена пункционная биопсия мягких тканей левой стопы, нижней трети левой голени и верхней трети левой голени. Результаты биопсии:
Гистологическое исследование №24413-24414. Биопсия тканей левой стопы: признаки воспалительной клеточной инфильтрации, признаки диабетической ангиопатии.
Гистологическое исследование №24415 и 24416. Биопсия нижней трети и верхней трети левой голени: гиалиноз и утолщение стенок артериол, данных за некроз мышечной ткани нет.
Учитывая результаты гистологических исследований, ткани левой нижней конечности признаны жизнеспособными, показаний к повторной ампутации не было. Больной проводилась инфузионная терапия, вводились препараты, улучшающие реологию крови, антибиотики, проводилось физиолечение, местно выполнялись перевязки с растворами антисептиков. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение 18.05.2005 г.
На базе хирургического отделения №1 МЛПУЗ «Горбольница №1 им. Н.А.Семашко» г.Ростова-на-Дону, принимающего по скорой помощи больных с гнойно-инфекционными хирургическими заболеваниями, с целью выбора адекватной тактики хирургического лечения СДС применен метод пункционной биопсии мягких тканей нижних конечностей из трех точек доступа. Выбор хирургической тактики по заявляемой методике при лечении больных с осложненными формами диабетической стопы (гангрена пальцев, флегмона стопы, трофические язвы, инфицированные раны нижних конечностей) применялась нами у 16 пациентов. У 3 больных были выявлены признаки некроза мышечной ткани вплоть до верхней трети бедра (данные пункционной биопсии), в связи с чем больным выполнялись высокие ампутации на уровне средней трети бедра. У 4 больных некроз мягких тканей выявлялся на уровне нижней трети голени, им выполнялась ампутация на уровне верхней трети голени. У 9 больных имелись признаки воспалительной реакции в тканях, а также дистрофии тканей на фоне диабетической ангиопатии; этой группе больных выполнялась некрэктомия, вскрытие гнойников с последующей консервативной терапий. У всех больных осложнений после взятия биопсии не было. Послеоперационный период протекал гладко.
Таким образом, метод выбора хирургической тактики у больных с осложненными формами диабетической стопы путем пункционной биопсии мягких тканей является объективным и достоверным и может активно применяться в хирургической практике. Он позволяет оценить выраженность деструктивных и воспалительных изменений в мягких тканях нижних конечностей, распространенность патологических изменений, снизить количество ампутаций конечностей, сохранить большую их функциональную возможность после ампутаций, уменьшить количество реампутаций, а в случае необходимости ампутации оценить возможность сохранения голеностопного и коленного суставов.
Предлагаемый способ сокращает среднее пребывание больного в стационаре, снижает число высоких ампутаций, уменьшает летальность, позволяет ускорить социальную реабилитацию и быстрее приступить к социально-общественному труду.
Способ выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы, включающий общеклиническое обследование больных с осложненными формами диабетической стопы, отличающийся тем, что производят пункционную биопсию мягких тканей в трех точках: нижней трети голени выше наружной лодыжки, снаружи верхней трети голени и с латеральной поверхности нижней трети бедра, осуществляют микроскопию полученных при биопсии фрагментов тканей и, если исследуемый биоптат имеет признаки некроза тканей, намечают выполнение ампутации проксимальнее от места взятия данного биоптата, если признаков некроза нет, то продолжают консервативные лечебные мероприятия, направленные на сохранение конечности.
