Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва

Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии и нейротравматологии. Обнажают участки поврежденного нервного ствола и интраоперационно окрашивают нервную ткань раствором метиленового синего. При этом нервный ствол обнажают проксимальнее участка повреждения, в ствол нерва подэпиневрально выше области поражения в дистальном направлении вводят краситель и по изменению интенсивности окраски по ходу нерва диагностируют его дегенеративно-рубцовые повреждения. Затем проводят последовательную резекцию участков нерва и по интенсивности окрашивания зернистости на поперечном срезе с проксимального конца диагностируют дегенеративно-рубцовое перерождение нервного ствола. Способ позволяет повысить достоверность диагностики при одновременном снижении времени проведения исследования. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, нейротравматологии, и может быть использовано в нейрохирургических стационарах областных, республиканских больниц, НИИТО для исследования повреждений периферических нервов, в т.ч. интраоперационной диагностики полного или частичного анатомического перерыва и внутристволовых повреждений.

Известен способ диагностики повреждений нервов [авт. св. SU №921515, МКИ³ А61В 5/05, заявл. 14.07.80, публ. 23.04.82, Бюл. №15] путем снятия термограмм до и после (через 5-7 мин) вазотропного воздействия на организм, например нитроглицерином, для дифференцирования от повреждения сухожилия, и их сравнения, при отсутствии термографических реакций диагностируют нарушение функций нерва.

Недостатками данного способа являются:

- отсутствие достоверной и полной информации о протяженности дегенеративно-рубцового перерождения ствола нерва и патологических процессах, происходящих в данной зоне;

- отсутствие интраоперационной визуализация уровня и протяженности повреждения нерва.

Известен способ интраоперационной диагностики повреждений нервов [авт. св. SU №511070, МКИ² А61В 5/00, заявл. 04.01.74, публ. 25.04.76, Бюл. №15] по функциональным изменениям нервного ствола, включающий предварительное обнажение нерва в пределах здоровых тканей выше и ниже места повреждения, введение под эпиневрий обнаженного нерва электродов, раздражение нерва прямоугольным током, проведение интраоперационно электронейрографического исследования с регистрацией вызванных потенциалов и определением скорости проведения нервных волокон, и при получении значений скорости проведения нерва, выходящих за интервал 10-15 м/с, диагностируют сохранность или повреждение большинства нервных волокон, а при отсутствии вызванных потенциалов судят о наличии полного перерыва двигательных волокон нерва в виде внутристволовой невромы или рубцового соединительнотканного мостика под оболочкой нерва при сохранении непрерывности нерва.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск травмирования нервной ткани при введении и извлечении электродов;

- высокий риск возникновения коагуляционного некроза нервной ткани из-за непосредственного контакта электродов и нервного волокна;

- отсутствие интраоперационной визуализация уровня и протяженности повреждения нерва;

- низкая информативность о характере патологических процессов и степени морфологических изменений, дегенеративно-рубцовом перерождении ствола нерва;

Известен способ диагностики повреждения нервного ствола (з. RU №97119369/14, А61В 10/00, от 18.11.97, опубл. в Бюл. №25 за 1999 г., от 10.09.99), включающий обнажение поврежденного нервного ствола проксимальнее места повреждения, интраоперационное введение подэпиневрально неионного рентгеноконтрастного вещества (дозированно) порциями до стойкого увеличения диаметра нервного ствола в 1,5-2 раза, последующей рентгенографии и проведение по рентгенограммам анализа состояния нервных волокон на тканевом уровне.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск гистотоксического повреждения нервной ткани рентгеноконтрастным веществом и лучевой энергией во время рентгеносъемки обнаженного нерва;

- риск снижения информативности и качества рентгенограмм при просачивании контрастного вещества через травмированную невролемму или из-за разрыва наружной эпиневральной оболочки при введении больших доз контраста;

- отсутствие интраоперационной визуализации уровня повреждения и протяженности дегенеративно-рубцового перерождения нервного ствола, что снижает диагностическую ценность полученной информации;

- длительность проведения оперативного вмешательства из-за необходимости проведения рентгеносъемки.

Известен способ неврографии плечевого сплетения [Абдусаламов Р.А. Неврография в хирургии плечевого сплетения автореф. Дисс... канд. мед. наук М: I-ый МГМИ, 1978], включающий обнажение поврежденного нервного ствола проксимальнее места повреждения, интраоперационное рентгеноконтрастирование нервных стволов и/или нейротрансплантата путем подэпиневрального введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, последующих рентгенографии и проведения по рентгенограммам анализа состояния нервных волокон на тканевом уровне для выявления уровня локализации и протяженности поражения нервного ствола; формы повреждения (перерыв, размозжение, ушиб, растяжение, сдавление), уточнения характера макроскопических изменений (полный или частичный анатомический перерыв нерва, внутристволовая неврома).

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск гистотоксического повреждения нервной ткани рентгеноконтрастным веществом и лучевой энергией во время рентгеносъемки обнаженного нерва;

- отсутствие интраоперационной визуализации уровня повреждения и протяженности дегенеративно-рубцового перерождения нервного ствола, что снижает диагностическую ценность полученной информации;

- длительность проведения оперативного вмешательства из-за необходимости проведения рентгеносъемки.

Известен способ экспериментального исследования расположения периферических нервов в органах путем витального окрашивания [Словарь медицинских терминов. М.: Медицина, 2001 г., с.286; Субботин М.Я. и др. Гистологическая техника - М.: Медгиз, 1954 г., с.159-164], включающий приготовление медицинского раствора метиленового синего на физиологическом растворе, прижизненное введение красителя перфузно в ближайшую к органу артерию или инъекционно в прилежащую рыхлую соединительную ткань органа, вскрытие полости с исследуемым органом, обнажение нервного ствола, визуальное изучение анатомо-топографических взаимоотношений и дифференциации от других прилежащих тканей избирательно окрашенного в синий цвет периферического нерва в органе.

Недостатками способа являются:

- применимость только при экспериментальной работе и часто предполагает забой экспериментального животного;

- малая информативность, поскольку позволяет визуализировать только внешние анатомо-топографические взаимоотношения нерва в органе, а не его внутристволовую архитектонику;

- малая диагностическая ценность при повреждениях, поскольку картина распада прилежащих тканей сходна с картиной распада нервного волокна;

- для исследования внутристволового строения и жизнеспособности окрашенного нервного волокна необходимо взятие его био- или аутопсии и гистологическое исследование, которое затруднено быстрым разложением нервной ткани вне живого организма и обесцвечиванием окраски.

Известен способ исследования нервных волокон путем суправитального окрашивания [Словарь медицинских терминов, М.: Медицина, 2001 г., с.286; Субботин М.Я. и др. Гистологическая техника - М.: Медгиз, 1954 г., с.139-145], включающий приготовление медицинского раствора из 0,2%-ного метиленового синего и 0,9%-ного химически чистого хлорида натрия, взятие биопсии нервных тканей, помещение их в питательную среду на вату с красителем для прокраски, проведение немедленной фиксации окраски в растворе молибденовокислого аммония, промывание в воде, обезвоживание спиртом, приготовление гистологических препаратов и изучение строения нервной ткани.

Недостатками способа являются:

- применимость морфологического исследования только суправитальных (вне живого организма) нервных волокон;

- высокий риск искажения ввиду быстрой биохимической гибели нервного волокна и быстрого исчезновения окраски;

- необходимость взятия нескольких биопсии по ходу нервного ствола для исследования патологических изменений;

- трудоемкость и длительность проведения исследования.

Известен метод А.С.Догеля неврогистологического исследования [Р. Лили. Патогигистологическая техника и практическая гистохимия - М.: Мир, 1969, 571-572, 646 с., B.C.Кирпичникова и др. Практикум по общей гистологии - М.: Сов. Наука, 1953 г., с.209-212], включающий приготовление медицинского красителя из раствора метиленового синего и физиологического раствора Рингера-Локка, введение красителя перфузно в ближайшую к исследуемому органу артерию или инъекционно непосредственно в соединительную ткань органа, взятие ауто- или биопсии окрашенной нервной ткани, проведение немедленной фиксции окраски в 5-8%-ном растворе молибденовокислого аммония, промывание в воде, обезвоживание спиртом, закрепление в нейтральном бальзаме и последующее исследование архитектоники фиксированного гистологического препарата нервного волокна.

Недостатками данного способа являются:

- возможность исследования строения только суправитальных (вне живого организма) нервных волокон переживающих органов;

- высокий риск искажения ввиду быстрой биохимической гибели нервного волокна и быстрого исчезновения окраски;

- необходимость взятия нескольких био- или аутопсий по ходу нервного ствола для исследования патологических изменений;

- трудоемкость и длительность проведения исследования.

Известен способ интраоперационной оценки повреждения нервных волокон, [Н.А.Шудло, Н.А.Шудло, И.В.Борисова, Т.Н.Варсегова, Т.А.Ступина. Способ экспресс-визуализации аксонов для интраоперационной оценки невротизации тканей. - Гений ортопедии, №4, 2004 г., с.107-109], включающий приготовление медицинского раствора метиленового синего и физиологического раствора Рингера-Локка, обнажение поврежденного нервного ствола, интраоперационное взятие биоптата нервной ткани, фиксацию путем быстрого глубокого его замораживания в жидком азоте, транспортировку из операционной в гистологическую лабораторию, приготовление гистологических препаратов путем криотомирования биопсийного материала на срезы толщиной не более 8 мкм, экспонирования их на предметном стекле, суправитального окрашивания путем нанесения на срез 1%-ного раствора метиленового синего в физиологическом растворе, промывание дистиллированной водой, помещение препарата в водную иммерсию, исследование гистологических фиксированных препаратов путем проведения не позднее последующих 5-10 секунд микроскопирования и оцифровывания изменяющегося изображения срезов на аппаратно-программном комплексе «Диа-Морф» с интервалом в 5 секунд, причем в течение первых 5-10 секунд производят выявление осевых цилиндров, а через 30 секунд - ядер нейролеммоцитов и шванноских клеток, документирования и количественной оценки полученной информации, передачи результата в операционную.

Недостатками данного способа являются:

- трудоемкость проведения гистологических исследований;

- увеличение времени операции как минимум на 25-30 минут;

- высокий риск искажение результатов оценки жизнеспособности нервных волокон вследствие физико-химических изменений при фиксации и частичной гибели ткани биоптата;

- высокий риск искажения информации в результате исчезновения окраски при окислении лейкофазы атмосферным кислородом;

- отсутствие достоверной и полной информации о протяженности дегенеративно-рубцового перерождения ствола нерва.

Задачи, решаемые изобретением:

- повышение оперативности и достоверности интраоперационной информации о степени и характере повреждения участков нервного ствола;

- снижение трудоемкости и упрощение интраоперационной диагностики.

Это позволит сократить время проведения оперативного вмешательства, уменьшить продолжительность послеоперационного лечения и реабилитации больных.

В предлагаемом способе интраоперационной диагностики повреждения нерва обнажают участок повреждения нервного ствола и интраоперационно окрашивают нервную ткань витальным красителем, например раствором метиленового синего, в отличие от прототипа и дополнительно нервный ствол обнажают проксимальнее участка повреждения, в ствол подэпиневрально выше области поражения в дистальном направлении вводят краситель и по изменению интенсивности окраски по ходу нерва диагностируют его дегенеративно-рубцовые повреждения, затем проводят последовательную резекцию участков нерва и по интенсивности окрашивания зернистости на поперечном срезе с проксимального конца диагностируют дегенеративно-рубцовое перерождение нервного ствола. Раствор красителя вводят инъекционно проксимальнее зоны повреждения на 2-3 см.

Предлагаемый способ диагностики повреждения нерва позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных за счет получение интраоперационно визуально контролируемой оперативной информации о степени и характере повреждения нервного ствола, упрощения проведения интраоперационной диагностики при одновременном повышении ее достоверности и качества.

Изобретение иллюстрируется фотографиями больного В. во время проведения интраоперационного окрашивания нервного ствола согласно предложенному способу:

фиг.1 - фотография инъекционного по эпиневрального ввода красителя в нервный ствол;

фиг.2 - фотография избирательного окрашивания нервного ствола при под эпиневральном вводе красителя;

фиг.3 - фотография избирательного окрашивания нервного ствола в продольном направлении после ввода красителя с четким разграничением нормальных и патологически измененных участков;

фиг.4 - фотография избирательного окрашивания зернистости в поперечном сечении нервного ствола после ввода красителя при последовательной резекции его участков;

фиг.5 - фотография момента резекции избирательно окрашенного нервного ствола после ввода красителя.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Производят обнажение пораженного или травмированного нервного ствола, например плечевого сплетения, проксимальнее уровня предполагаемого повреждения, например на 3-4 см, и на уровне повреждения;

в обнаженный нервный ствол 1 (фиг.1, 2) на 2-3 см выше области повреждения под эпиневрий вводят при помощи шприца 2 тонкой иглой 3 под острым углом в 20-25° в дистальном направлении ствола нерва 2 мл красителя под небольшим давлением, при этом здоровый участок 4 окрашивается в синий цвет;

проводят визуальный изучение и оценку степени и характера дегенеративно-рубцового повреждения нервного ствола в продольном направлении по изменению интенсивности окраски по ходу нерва, отмечая границу окрашенного в синий цвет здорового участка 4 (фиг.3) и неокрашиваемого рубцово-измененного дистального края проксимального конца ствола;

проводят визуальный контроль степени и характера внутристволового дегенеративно-рубцового повреждения на поперечном срезе 5 нерва (фиг.4, 5) по наличию, характеру расположения и интенсивности окрашивания зернистости 6 пучка нервных волокон;

при отсутствии окрашивания зернистости 6 с проксимального конца на поперечном срезе 5 нервного ствола судят о дегенеративно-рубцовом перерождении нервного ствола (фиг.4), что свидетельствует о высоком риске образования ампутационной невромы на данном участке;

тонким лезвием 7 (фиг.5) проводят последовательную резекцию участков проксимального конца до появления зернистости 6 на поперечном срезе 5, тем самым определяя протяженность зоны дегенеративно-рубцового перерождения и протяженности аутонейропластики.

Пример 1. Больной В. в возрасте 45 лет находилась в клинике нейрохирургии Сар-НИИТО по поводу огнестрельного повреждения левого срединного нерва на уровне средней трети предплечья 4-месячной давности. При осмотре выявлено: атрофия мышц в области тенара, сила мышц кисти - 0 баллов, цианоз кожных покровов кисти, анестезия в зоне автономной иннервации срединного нерва. Клинический диагноз: анатомический перерыв срединного нерва на уровне предплечья.

Произведена операция: под внутривенным обезболиванием произведен разрез мягких тканей в проекции срединного нерва. При выборе тактики и определении протяженности повреждения, рубцового перерождения нервного ствола и необходимого уровня резекции проведено интраоперационное витальное окрашивание поврежденного нерва путем инъекционного ввода под эпиневрий раствора медицинского красителя из метиленового синего и физиологического раствора. На проксимальном конце отрезка обнаружена большая рубцовая неврома, дистальный конец дистрофически изменен.

Протяженность иссечения рубцово-измененного участка проксимального конца нервного ствола контролировалась по изменению окраски в продольном направлении и появлению узора зернистости в поперечном сечении и составил около 70 мм.

Ход проведения интраоперационного контроля и управления операций зафиксирован на фиг.1-5.

Медико-социальная эффективность способа.

Обеспечение возможности адекватного выбора тактики и объема оперативного вмешательства у больных с повреждениями нервных стволов.

Повышение качества диагностики за счет точного определения уровня, степени повреждения и протяженности рубцовых изменений нервного ствола.

Полученные данные могут быть использованы для выбора тактики адекватного оперативного лечения, что ускорит процесс реабилитации пациента, на 3-5% позволит снизить степень инвалидизации за счет своевременной и точной диагностики характера травмы и соответственно улучшить качество жизни этой категории больных.

1. Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва, включающий обнажение участка повреждения нервного ствола и интраоперационное окрашивание нервной ткани витальным красителем, например раствором метиленового синего, отличающийся тем, что нервный ствол обнажают проксимальнее участка повреждения, в ствол подэпиневрально выше области поражения в дистальном направлении вводят краситель и по изменению интенсивности окраски по ходу нерва диагностируют его дегенеративно-рубцовые повреждения, затем проводят последовательную резекцию участков нерва и по интенсивности окрашивания зернистости на поперечном срезе с проксимального конца диагностируют дегенеративно-рубцовое перерождение нервного ствола.

2. Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва по п.1, отличающийся тем, что раствор красителя вводят инъекционно проксимальнее зоны повреждения на 2-3 см.