Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для чрескожного дренирования полостных жидкостных образований. Выбирают под контролем компьютерной томографии оптимальную точку для пункции. Пунктируют полостное жидкостное образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют. В полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Выводят пациента из апертуры томографа. Удаляют иглу из образования, жестко фиксируя проводник. Измеряют на экране дисплея томографа расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования. Вводят по проводнику устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние. Низводят дренаж в полость жидкостного образования. Комплекс "устройство для дренирования полостных образований - сверхжесткий металлический проводник" удаляют. Фиксируют дренаж коже. Способ позволяет улучшить контроль за глубиной пункции и положением кончика инструмента, уменьшить время манипуляции.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в малоинвазивной хирургии полостных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

Известны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие чрескожное дренирование под контролем ультразвука [1, 2], включающие визуальный контроль за прохождением иглы, проводника, дренажа, непосредственно в момент вмешательства, отсутствие рентгеновского облучения больного и персонала. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник могут ограничивать ультразвуковой контроль.

Известен также способ дренирования полостных жидкостных образований под контролем компьютерной томографии [3, 4], обеспечивающий хороший визуальный контроль положения инструмента. Недостатком данного способа является ограничение набора инструментов, которые могут разместиться в апертуре томографа во время выполнения контрольного томографического среза, что снижает лечебные возможности и повышает риск возникновения осложнений.

В зависимости от размера и анатомической локализации полостного жидкостного образования используется методика дренирования с помощью стилет-катетера или методика Сельдингера [1, 4]. Дренирование с помощью стилет-катетера возможно только при поверхностно расположенных жидкостных образованиях большого размера, поскольку не обеспечивает высокой точности вмешательства. Недостатком методики Сельдингера является риск осложнений, который заключается в необходимости этапного бужирования дренажного канала бужами возрастающего диаметра, в момент смены которых может происходить попадание содержимого дренируемого полостного жидкостного образования в пункционный канал и брюшную полость.

Прототипом заявленного является способ дренирования полостных образований [5], осуществляемый при помощи устройства для чрескожного дренирования полостных образований под контролем ультразвука, при этом полостное образование пунктируют, удаляют мандрен из устройства, в полость вводят гибкий металлический проводник, затем осуществляют поступательное движение дренажа по комплексу: "устройство для дренирования полостных образований - гибкий металлический проводник" в просвет полостного образования, после этого комплекс: "устройство для дренирования полостных образований - гибкий металлический проводник" удаляют, дренаж фиксируют к коже. Положительным в данном способе является то, что само вмешательство осуществляется быстро, нет необходимости в использовании большого количества бужей возрастающего диаметра, уменьшен риск попадания химически агрессивного или инфицированного содержимого дренируемого образования в брюшную полость, упрощен процесс перемещения дренажа в дренируемое полостное жидкостное образование. Недостатком указанного способа является ограниченность лечебных возможностей и недостаточная безопасность для пациента при дренировании полостных жидкостных образований, проявляющаяся в невозможности применения указанного способа при ограниченной визуализации полостного жидкостного образования с помощью ультразвука, в невозможности осуществления способа дренирования под контролем компьютерной томографии вследствие значительной длины инструмента (40 см), в неполноценности контроля за глубиной пункции и положением кончика инструмента, в невозможности одновременного введения нескольких инструментов (игл) с последующим выбором оптимально расположенного инструмента (иглы).

Задача предлагаемого изобретения: расширение лечебных возможностей при дренировании полостных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, с уменьшением риска возникновения осложнений.

Указанная задача в предлагаемом способе чрескожного дренирования жидкостных образований достигается тем, что после предварительной оценки локализации, размеров, структуры содержимого полостного жидкостного образования с помощью способа визуального контроля (компьютерной томографии), выбрав оптимальную точку, под контролем компьютерной томографии пунктируют полостное жидкостное образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют, в полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние, затем производят низведение дренажа в полость жидкостного образования, комплекс "устройство для дренирования полостных образований - сверхжесткий металлический проводник" удаляют, дренаж фиксируют к коже.

Указанный способ осуществляется следующим образом. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту выполняют компьютерное томографическое исследование, при котором оценивают локализацию, размеры, структуру содержимого полостного жидкостного образования, взаимоотношение с внутренними органами, выбирают оптимальную точку для пункции. Пациента укладывают таким образом, чтобы выбранная точка была доступна для выполнения вмешательства (возможны положения пациента на спине, на животе, на правом и левом боку), стол с больным опускают максимально низко, чтобы в апертуре томографа могли разместиться инструменты (иглы) в момент выполнения контрольных томографических срезов. С помощью светового луча томографа определяют на поверхности тела пациента локализацию томографируемого слоя, фиксируют на теле пациента рентген-контрастный маркер перпендикулярно световому лучу с последующей томографией данного сечения. На экране дисплея томографа определяют расстояние от рентген-контрастного маркера до точки пункции, рассчитывают угол и глубину введения иглы, с помощью светового луча и линейки выполняют разметку точки пункции на поверхности тела пациента. С соблюдением условий асептики проводят местную анестезию по ходу предполагаемого пункционного канала и делают небольшой разрез кожи в выбранной точке, длина разреза должна быть достаточной для введения дренажа. Через разрез кожи вводят 2-3 иглы длиной 20 см, можно меньше, но не более 20 см, диаметром 1,66 мм, можно меньше, но не более 1,66 мм с мандреном, на глубину 2-4 см (до мышц), выполняют компьютерную томографию. На экране дисплея томографа определяют иглу, имеющую оптимальное направление (направленную к центру полостного жидкостного образования, направление иглы не проходит через кишечник, крупные сосуды, почки, селезенку) и измеряют расстояние от конца иглы до границы и центра полостного жидкостного образования. Выбранную иглу продвигают к центру полостного жидкостного образования, остальные иглы удаляют; при необходимости выполняют контрольные томографические срезы при продвижении иглы на каждые 10-40 мм, при этом возможна коррекция направления и глубины введения иглы. На этапах обработки операционного поля, анестезии, введения инструментов (игл) возможно кратковременное выведение пациента из апертуры томографа для большего удобства выполнения вмешательства. После пункции полостного жидкостного образования, мандрен из иглы удаляют и в полость образования через просвет иглы вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Наличие конца проводника в полости образования контролируют выполнением компьютерной томограммы, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние. Применение сверхжесткого проводника позволяет избежать боковых смещений и изгибов при введении устройства для дренирования полостных образований. Затем производят низведение дренажа в полость жидкостного образования, комплекс "устройство для дренирования полостных образований - сверхжесткий металлический проводник" удаляют, дренаж фиксируют к коже. Способ позволяет выполнять дренирование с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований при невозможности ультразвуковой визуализации.

Примеры конкретного выполнения.

Больной O., 31 год. Диагноз: "Острый гнойный панкреатит. Флегмона забрюшинного пространства, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, нагноившиеся кисты головки и хвоста поджелудочной железы. Вторичный аппендицит. Токсический гепатит". При поступлении 27.06.2005 оперирован - выполнена лапаротомия, вскрытие забрюшинного пространства, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. Течение послеоперационного периода осложнилось формированием и нагноением кисты в области хвоста поджелудочной железы, 04.07.2005 под контролем компьютерной томографии выполнено дренирование кисты по предлагаемому способу. Состояние стабилизировалось, при компьютерной томографии в динамике выявлена нагноившаяся киста в области головки поджелудочной железы, 28.07.2005 под контролем компьютерной томографии киста дренирована по предлагаемому способу. При фистулографии обе полости сообщаются между собой внутренними свищевыми ходами. Проводилась активная промывная санация полостей растворами антисептиков, этапная смена дренажей, в результате гнойное отделяемое по дренажам прекратилось, при фистулографии полости закрылись. В результате лечения состояние больного улучшилось, в правом подреберье тонкий трубчатый дренаж с незначительным серозным отделяемым, больной выписан с дренажом 26.08.2005 на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники, даны рекомендации по дальнейшему лечению. Осложнений во время и после проведения вмешательств с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.

Больной Б., 40 лет. Диагноз: "Острый панкреатит. Смешанный панкреонекроз. Парапанкреатит. Токсический гепатит". Госпитализирован в экстренном порядке 19.08.2005, проводилась консервативная терапия, при контрольной компьютерной томографии выявлена инфильтрация забрюшинной клетчатки и скопление частично осумкованной жидкости в забрюшинном пространстве справа, 14.09.2005 выполнено чрескожное дренирование скопления жидкости под контролем компьютерной томографии по предлагаемому способу, получен экссудат с высокой активностью амилазы, при бактериологическом исследовании - роста микрофлоры не получено. На фоне лечения состояние улучшилось, инфильтрация забрюшинной клетчатки по данным компьютерной томографии уменьшилась, отделяемое по дренажу прекратилось, дренаж из забрюшинного пространства удален 28.09.2005, больной выписан 29.09.2005 на амбулаторное лечение. Осложнений во время и после проведения вмешательства с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Изд-во "Триада-X", 2003. - 215 с.

2. Прудков М.И., Шулутко А.М., Галимзянов Ф.В. и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2001. - 52 с.

3. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчевыводящих путей. М.: Изд-во "Паганель-Бук", 1997. С.294-314.

4. Общее руководство по радиологии. Под ред. Н.Pettersson. Серия по медицинской визуализации, Институт NICER, 1995. Русское издание: РА "Спас", 1996. T.1, С.159-161.

5. Патент на изобретение РФ №2019200 МКИ А61М 25/08, 27/00.

Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого полостного жидкостного образования с помощью способа визуального контроля, пункцию и дренирование полостного жидкостного образования под визуальным контролем с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований и проводника, отличающийся тем, что под контролем компьютерной томографии выбирают оптимальную точку для пункции, затем пунктируют полостное жидкостное образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном, после пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют, в полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник, на экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние, затем производят низведение дренажа в полость жидкостного образования, комплекс "устройство для дренирования полостных образований - сверхжесткий металлический проводник" удаляют, дренаж фиксируют к коже.