Способ лечения острого пульпита

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для лечения острого пульпита. Для этого на первом этапе осуществляют инструментальную обработку, гемостаз, антисептическое воздействие на кариозную полость или пульпу зуба. Затем область вскрытой пульпы или ее культи промывают взвесью полисорба в физрастворе. Высушивают и заполняют композицией на основе ультрамикроскопической пористой гидроксиапатитной керамики, солкосерил-желе и антибактериального препарата пролонгированного действия в пропорции 2:1:2. Затем покрывают прокладкой и временной пломбой. Через 14-21 суток на втором этапе проводят удаление прокладки, промывание полости антисептическим раствором с последующей заменой композицией из мелкогранулированной пористой гидроксиапатитной керамики в сочетании с антибактериальным препаратом при соотношении 1:1. Способ обеспечивает эффективность лечения за счет активации адаптивных защитных механизмов, дентинообразования, а также защиты периодонта от распространения инфекционно-токсического процесса.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к терапевтической стоматологии.

Своевременное и правильное лечение пульпита предупреждает заболевание периодонта, пародонта и зубочелюстной системы в целом.

При изучении инфекционных процессов в зубной пульпе специалистами установлено, что причиной ее воспаления является смешанная микрофлора. При этом, рассматривая этиологию пульпита, ученые, кроме роли микробов и их токсинов, называют термические, механические, химические факторы.

Отсутствие диагностических тестов приводит к тому, что в широкой клинической практике биологические методы, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы, дают большое число осложнений - 22%.

Значительное количество осложнений объясняется отсутствием четких показаний к применению метода сохранения жизнеспобной пульпы и трудностью диагностики пульпита (1, 2, 3, 4).

Не применяя методов объективной оценки состояния пульпы, врачи выбирают радикальный метод лечения пульпита - экстирпацию, несмотря на то, что сама пульпа является активным биологическим барьером на пути распространения инфекции в периодонт (5, 6).

Благодаря новым данным о биологии и ультраструктуре пульпы, ее реактивности, способности противостоять различным факторам (микробам, токсинам и прочим воздействиям) появились усовершенствованные биологические методы сохранения всей пульпы или большей ее части (7, 1, 2).

Данные литературы свидетельствуют о возможности излечения пульпита путем применения цинкоксидэвгеноловой пасты, гидроокиси кальция (8), сочетание антибиотиков с кортикостероидами фуразолидона, луронита и хонсурида (9).

Однако исследованиями доказано, что глюкокортикоиды угнетают регенерацию пульпы, снижают ее пластические функции.

Наиболее адекватным является патогенетически обоснованное лечение, которое обладает мощным комплексным воздействием на микрофлору, функциональные и пластические свойства тканей пульпы, стимулируя активность обменных процессов, утилизацию кислорода, глюкозы, а также продуктов распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, снижает явления отека, улучшает дренажные функции сосудов, оказывает пролонгированный репаративный эффект на пораженный участок пульпы (10)

Среди всех эндодонтических препаратов гидроксид кальция выдержал испытание временем, а показания к его применению расширились. Биосовместимость гидроксида кальция превратила его в поливалентный препарат, адаптированный ко всем клиническим ситуациям, встречающимся в эндодонтии. На основе гидроокиси кальция созданы препараты кальмецин и кальцин, широко используемые в стоматологической практике при лечении глубокого кариеса и начальных стадий воспаления пульпы.

С целью "смягчения" действия гидроокиси кальция ее стали применять в различных композициях с маслами, антисептиками, антибиотиками, гормональными, ферментативными и витаминными препаратами, большая часть которых подтвердила достаточную эффективность (4). Что же касается частоты осложнений в виде острых диффузных и хронических форм пульпита после лечения, то они по данным некоторых авторов в ближайшие 6 месяцев достигали 24-42%, что не могло удовлетворить ни клиницистов, ни пациентов (7, 5, 6).

Придерживаясь принципов щадящей терапии, группой ученых-исследователей был разработан и предложен ряд материалов на основе синтетического гидроксиапатита в форме пористой керамики, обладающей способностью стимулировать репаративные процессы в костных структурах пародонта (11). Многочисленными исследованиями подтверждено влияние пористой гидроксиапатитной керамики на пролиферативную функцию ряда клеточных популяций пульпо-периодонтального тканевого комплекса, что позволило рекомендовать этот материал к применению в стоматологической практике (12).

Наиболее близким по технической сущности является способ лечения острого пульпита, основанный на применении ультрамикроскопической, мелкогранулированной пористой гидроксиапатитной керамики с добавлением окиси цинка и гексорала (13).

Использование предложенного способа обеспечивает патогенетически обоснованное воздействие на воспалительный процесс. Частота положительных результатов лечения таким способом достигала 88,3-92,8%.

Однако действие гексорала ограничено во времени короткими сроками антибактериальной активности. Следовательно, не может создать длительную антимикробную протекцию патогенетической терапии. Сроки биорезорбции ультрамикроскопической фракции пористой гидроксиапатитной керамики ограничивают реминерализующий эффект лечебной прокладки двумя - тремя неделями, что недостаточно для образования минерального компонента дентина в форме кристаллов гидроксиапатита в интратубулярных пространствах и для склерозирования просвета дополнительных боковых каналов и дельты. Последнее обстоятельство крайне отрицательно сказывается на формировании естественного биологического затвора распространению инфекционно-токсического процесса из пульпы в ткани периодонта и пародонта. Композиция из мелкогранулированной пористой гидроксиапатитной керамики в сочетании с ультрамикроскопической и окисью цинка проявляет слабовыраженный реминерализующий эффект. Таким образом, показания к применению способа ограничены случайным вскрытием пульпы (травматический пульпит) или острым очаговым воспалением пульпы.

Поставлена задача - повышения эффективности лечения острого пульпита, профилактики периодонтальных осложнений воспаления пульпы.

Сущность предлагаемого способа лечения заключается в том, что на первом этапе осуществляют инструментальную обработку, гемостаз, антисептическое воздействие на кариозную полость или пульпу, затем область вскрытой пульпы или ее культи промывают взвесью полисорба в физрастворе, высушивают и заполняют композицией на основе ультрамикроскопической пористой гидроксиапатитной керамики, солкосерил-желе и антибактериального препарата пролонгированного действия в пропорции 2:1:2, покрывают прокладкой и временной пломбой; а через 14-21 суток на втором этапе проводят удаление прокладки, промывание полости антисептическим раствором с последующей заменой композицией из мелкогранулированной пористой гидроксиапатитной керамики в сочетании с антибактериальным препаратом при соотношении 1:1.

Способ лечения пульпита осуществляют следующим образом.

Способ лечения острого (очагового или травматического) пульпита может быть выполнен без ампутации или с ампутацией коронковой части пульпы в зависимости от необходимости применения, в дальнейшем, различных реставрационных мероприятий и выполняется по следующей схеме.

На 1 этапе осуществляют инструментальную обработку, гемостаз и антисептическое воздействие на микрофлору кариозной полости или полости коронковой пульпы раствором «Паркан» в соотношении 1:1 с дистиллированной водой при температуре 35°С. Затем область вскрытой пульпы или ее культи промывают взвесью полисорба в физрастворе, подогретой до 35°С, при соотношении сорбент/физраствор, равном 1:9. Остатки сорбента удаляются физраствором 35°С. Полость высушивается и заполняется композицией из ультрамикроскопической пористой гидроксиапатитной керамики, солкосерил-желе и антибактериального препарата пролонгированного действия в пропорции 2:1:2. При этом антибактериальный препарат подбирается с учетом индивидуальной переносимости пациентом. Лечебную композицию конденсируют мягкой турундой при незначительном давлении, затем покрывают ее прокладкой из водного дентина и временной пломбой типа «Fermit-N». Зуб оставляют под повязкой на срок от двух до трех недель, что обосновано, во-первых, сроками биорезорбции ультрамикроскопической пористой гидроксиапатитной керамики (около 14 суток); во-вторых, - максимальным периодом клинического наблюдения за состоянием пульпы, за который показатели жизнеспособности могут измениться в сторону обострения, хронизации воспалительного процесса, восстановления до нормы; в третьих, - этого периода вполне достаточно для формирования продуктивной фазы воспаления и запуска репаративно-пластических механизмов на морфофункциональном уровне, что имеет патоморфологическое подтверждение в экспериментальных исследованиях.

На втором этапе через 14-21 день временная повязка удаляется с соблюдением правил асептики, антисептики. Полость, выполненная лечебной композицией, промывается разведенным в двое дистиллированной водой парканом при температуре 35°С, проводится частичная экскавация остатков лечебной композиции. Вслед за этим область вскрытой пульпы или ее культя (при ампутационном методе) покрывается мелкогранулированной пористой гидрокиапатитной керамикой (50-100 мкм) с добавлением антибактериального препарата пролонгированного действия, как на первом этапе. Соотношение ингредиентов имеет пропорцию 1:1, состав замешивается на подогретом физрастворе и подогретом предметном стекле до кашицеобразной консистенции при температуре 35°С.

Дальнейшие мероприятия соответствуют классической схеме изоляции лечебной прокладки по методу «сэндвича».

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1

В клинику обратился пациент П. 17 лет с жалобами на ноющие боли в передних зубах верхней челюсти, боли носили периодический характер и впервые появились приблизительно за 12-15 часов до обращения.

Объективно в полости рта, в области медиальной поверхности 22 зуба (3 класс по Блэку) обнаружена кариозная полость, при зондировании которой отмечено наличие сообщения с полостью зуба. Показатель электроодонтодиагностики соответствовал 12 мкА.

Был поставлен клинический диагноз: острый очаговый пульпит 22 зуба.

Под анестезией проведено щадящее препарирование твердых тканей, размягченный дентин в проекции пульпы удален экскаватором до обнажения пульпы, проведена антисептическая обработка подогретым раствором «паркан» в разведении дистиллированной водой 1:1. После этого кариозную полость и обнаженную поверхность пульпы обработали 10% взвесью полисорба в физрастворе, подогретой до 35°С. Остатки полисорба удалены промыванием теплым стерильным физраствором. Вскрытая пульпа покрыта композицией на основе ультрамикроскопической ПГАК с добавлением цефамизина, замешанным на солкосерил-желе 20% при соотношении ПГАК/цефамизин/солкосерил-желе, равном 2:2:1. Изоляция лечебной прокладки проведена фосфат цементом из-за отсутствия достаточного места для «сэндвичного» покрытия. Через 16 суток повязка из фосфат цемента удалена при соблюдении правил асептики, антисептики. Остатки лечебной композиции удалены с помощью экскаватора, без погружения инструмента в пульпу, с последующим наложением на нее прокладки из мелкогранулированной ПГАК и цефамизина в соотношении 1:1 на физрастворе, при температуре 35°С. Избыточную влагу конденсировали турундой без сильного давления, изолировали лечебный состав фосфат цементной прокладкой и, после ее затвердевания, завершили реставрационные мероприятия.

Анамнестически были отмечены незначительные боли ноющего характера в течении 1 суток после выполнения первого этапа лечения.

Клинически симптомов обострения пульпита не отмечено, показатель электроодонтодиагностики на следующий день после вмешательства составил 11 мкА с прогрессивным снижением показателя до 7 мкА к 5-м суткам наблюдения.

После выполнения второго этапа лечения не было отмечено жалоб на симптоматику пульпита или периодонтита, показатель электроодонтодиагностики на следующий день после завершения лечения составил 8 мкА и нормализовался в течение трех дней. В отдаленные сроки наблюдений (3 и 6 месяцев) симптомов обострившегося, хронического пульпита периодонтита в области 22 зуба не выявлено. Прогноз лечения благоприятный.

Пример 2

Пациентка Г. 56 лет обратилась с жалобами на глубокий эстетический дефект в переднем зубе, развившийся на фоне прогрессирующего кариозного процесса.

Объективно на медиальной поверхности 11 зуба с повреждением режущего края расположена кариозная полость (4 класс по Блэку) с размягчением глубоких слоев дентина парапульпарной зоны. Показатель ЭОД - 8 мкА.

Клинически был поставлен диагноз: глубокий кариес 11 зуба.

Под анестезией проведено препарирование околопульпарного дентина по периферии медиального рога пульпы до эмалево-дентинной границы. При попытке удалить рыхлый деминерализованный дентин в проекции пульпы пришлось вскрыть ее, так как дентин вокруг медиального рога пульпы был крайне размягчен и, сообщаясь с окружающей средой, мог быть высоко контаминирован микроорганизмами полости рта. В результате диагноз изменен на: острый травматический пульпит 11 зуба.

После обработки подготовленной полости и обнаженной пульпы парканом при разведении дистиллированной водой 1:1 и температуре раствора - 35°С провели сорбционную терапию 10% взвесью полисорба в физрастворе при 35°С. Далее полость промыли теплым физраствором и наложили на пульпу лечебную композицию из ультрамикроскопической ПГАК, цефазолина и солкосерил-желе 20% (2:2:1), которую изолировали водным дентином и временной пломбой «Fermit-N». Через 14 дней приступили к выполнению второго этапа лечения: удалили временную пломбу, остатки изолирующей и лечебной прокладок при соблюдении правил асептики, антисептики. На обнаженную пульпу наложили композицию из мелкогранулированной пористой гидроксиапатитной керамики и цефазолина 1:1 на физрастворе, после чего завершили изоляцию и реставрационные мероприятия.

При наблюдении за клинической ситуацией в области 11 зуба в ближайшие сроки на первом и втором этапах лечения не было выявлено признаков обострения пульпита, хронизации процесса или периодонтита. Подтверждением этому служат данные электроодонтодиагностики: в первые сутки после начала лечения показатель ЭОД не превышал 8 - мкА с последующей нормализацией к третьим суткам. После повторного вмешательства, для замены лечебного состава, показатель ЭОД не превышал значений нормы (4-6 мкА). В отдаленные сроки (3 и 6 месяцев) по данным ЭОД жизнеспособность пульпы сохранена, признаков развития осложнений не установлено.

Пример 3

В клинику обратился пациент А. с жалобами на боли в жевательных зубах слева при приеме пищи. За сутки перед обращением боли приобрели самопроизвольный ноющий характер.

Объективно на 36 зубе глубокая кариозная полость по 2 классу классификации Блэка. При зондировании определено сообщение полости зуба и кариозной полости. ЭОД - 18 мкА.

Диагноз: острый очаговый пульпит 36 зуба.

После анестезии кариозную полость 36 зуба отпрепарировали с сохранением околопульпарного дентина в проекции пульпы. Последний удаляли экскаватором, медленно обнажая пульпу зуба.

Обработку парканом в разведении дистиллированной водой вдвое при 35°С закончили сорбционной терапией 10% полисорбом на физрастворе 35°С с промыванием полости физраствором. Вслед за этим пульпу покрыли композицией на основе ультрамикроскопической ПГАК, антибактериального препарата «artidox» и солкосерил-желе (2:2:1), изолировали водным дентином и покрыли пломбой из фосфат цемента. Через 18 дней при соблюдении правил асептики, антисептики (разведенный вдвое паркан) пломбу и прокладки удалили бормашиной и экскаватором. После этого пульпу покрыли композицией из мелкогранулированной пористой гидроксипатитной керамики и антибактериального препарата «artidox» 1:1 на физрастворе 35°С. Далее завершили изоляцию и реставрационные мероприятия.

Ближайшие сроки наблюдения после проведения первого и второго этапов лечения не выявили осложнений в форме пульпита, периодонтита. В первые сутки после начала лечения пациент отмечал дискомфорт и ноющие боли. В отдаленные сроки осложнений не отмечено. Показатели ЭОД на первом этапе терапии имели значения 20 мкА - в первые сутки, 16 мкА - к 4 суткам, 10 мкА к 12 суткам, перед вторым этапом - 7 мкА К 3 и 6 месяцам жизнеспособность пульпы сохранена, ЭОД 6-7 мкА. Прогноз благоприятный.

Преимущество предлагаемого способа.

На первом этапе, предлагаемый способ обеспечивает патогенетически обусловленное восстановление тканевого гомеостаза в пульпе, вызывает интенсивную репаративно-пролиферативную реакцию на морфологическом уровне, благодаря солкосерилу создает условия для улучшения дренажных функций сосудов пульпы, снижает явления отека и гиперемии, усиливает обменные процессы, включая утилизацию глюкозы и кислорода - основных энергитических метаболиков. При этом антибактериальный препарат подавляет активность микрофлоры, а мягкое иммунопротективное действие пористой гидроксиапатитной керамики способствует активизации фагоцитарной функции ряда компетентных клеток ткани пульпы и стимулирует неспецифическую иммунную реакцию плазмоцитов. К концу первого этапа на фоне комплексного воздействия солкосерила, антибактериального препарата и пористой гидроксиапатитной керамики в тканях пульпы развиваются адаптивные защитные механизмы, воспаление переходит в продуктивную фазу.

На втором этапе активные обменные процессы между сформированным защитным валом из клеток репаративно-пролиферативного звена и пористой гидроксиапатитной керамикой, при протективном действии антибактериального препарата, позволяют сформироваться вторичному дентину, который является основой построения «дентинного мостика», чему также способствует большая площадь поверхности макропор, создающих естественную матрицу для дентиногенеза. В основе вторичной - реминерализующей функции пористой гидроксиапатитной керамики лежит реструктуризация основного вещества дентина по принципу эпитаксии субкристаллических фракций и кристаллов гидроксиапатита при его высокой концентрации в лечебной композиции. Этот факт обусловливает минерализацию новообразованной дентинной перемычки, а также благодаря диффузии ионов вызывает отложение кристаллов гидроксипатита в интратубулярных пространствах дентинных трубочек, склерозирование просвета дополнительных каналов и дельтовидного разветвления, что является основой протективного действия при защите периодонта от распространения инфекционно-токсического процесса.

Источники информации

1. Дмитриева Л.А. Елизова Л.А. Изменение структуры дентина человека при использовании современных прокладочных материалов // Стоматология. - 1991. - №5. - С.21-23.

2. Дмитриева Л.Д. Денисова И.А. и др. Клинико-морфологическое обоснование применения лизоцимсодержащей пасты для сохранения жизнеспособности пульпы зубов при пульпите // Стоматология. - 1998. - №2. - С.19-21.

3. Иванов В.С., Урбанович Н.И. Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба. - М., 1990. - С.96-110.

4. Комнов Д.В. Сравнительная морфологическая характеристика реакции пульпы на прямое покрытие различными лечебными прокладками // Стоматология. - 1989. - №2. - С.4.-6.

5. Чумаков А.А., Комнов З.Д., Леонтьев В.К. и др. Влияние пасты из пастеризованной костной муки и гепариновой мази на состояние пульпы зубов обезьян при сформированной глубокой полости и травматическом пульпите. // Стоматология. - 1986. - №2. С.4-5.

6. Чумаков А.А., Комнев Д.В. Субтотальная витальная эстирпация пульпы с применением различных лечебных препаратов (экспериментально морфологическое исследование) // Стоматология. - 1990. - №5. - С.4-6.

7. Давидович Т.П. и др. Анализ методов лечения пульпита в стоматологических поликлиниках г.Минска. - Минск, 1991. - С.8.

8. Белова Т.А. Односеансное лечение пульпитов и их профилактики с применением гидрата окиси кальция. Автореф.дис....канд.мед.наук. - Л. - 1970. - 19С.

9. Кириленко И.И. Сравнительная оценка витальной и девитальной ампутации зуба. Автореф.дис.кан.мед.наук. - Донецк, 1975, - 20С.

10. Франк Шопен. Гидроксид кальция в стоматологии. // Клиническая стоматология. - 1977. №4. С. - 20-24.

11. Гречишников В.В. Комплексное лечение хронических деструктивных периодонтитов зубов человека. - Автореф дис....канд.мед.наук. - Краснодар. - 2000, - С.19.

12. Арсеньев П.А., Саратовская Н.В. Синтез и исследования материалов на основе гидроксиапатита. // Стоматология. - 1996. - №5 - С.74-79.

13. Ермоленко О.В. Обоснование к применению биокерамических материалов при лечении кариеса и пульпита зубов. - Автореф.канд.мед.наук. - Волгоград. - 2000. - С.21.

Способ лечения острого пульпита, включающий использование композиций на основе пористой гидроксиапатитной керамики, отличающийся тем, что на первом этапе осуществляют инструментальную обработку, гемостаз, антисептическое воздействие на кариозную полость или пульпу зуба, затем область вскрытой пульпы или ее культи промывают взвесью полисорба в физрастворе, высушивают и заполняют композицией на основе ультрамикроскопической пористой гидроксиапатитной керамики, солкосерил-желе и антибактериального препарата пролонгированного действия в пропорции 2:1:2, покрывают прокладкой и временной пломбой, а через 14-21 сут на втором этапе проводят удаление прокладки, промывание полости антисептическим раствором с последующей заменой композицией из мелкогранулированной пористой гидроксиапатитной керамики в сочетании с антибактериальным препаратом при соотношении 1:1.