Способ диагностики стабильной стенокардии

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Для осуществления способа исследуют кровь пациента на наличие тропонина I до ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой и через 6-12 часов после нее. При наличии в крови пациента тропонина I после физической нагрузки и условии отсутствия его до нагрузочной пробы судят о наличии у пациента стабильной стенокардии. Использование способа позволяет повысить точность диагностики стабильной стенокардии.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и предназначено для диагностики стенокардии.

Известен способ диагностики стенокардии, основанный на анализе жалоб больного, интенсивности и длительности ангинозных болей, их локализации, иррадиации, связи с физической нагрузкой, наблюдаемых при приступе стенокардии [Journal of the American College of Cardiology Vol.33, No.7, 1999, ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina; Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS, Pollock BH, Swan HJ. Computer-assisted diagnosis in the noninvasive evaluation ofpatiends with suspected coronary disease. J Am Coll Cardiol 1983; 1:444-55].

Основным недостатком этого способа является субъективность оценки больным своих ощущений и вследствие этого недостаточная объективность получаемой информации.

Известен также способ диагностики стенокардии, основанный на выполнении дозированной ступенчато-возрастающей физической нагрузки с одновременной регистрацией электрокардиограммы и соотнесении объема выполненной работы с потреблением кислорода миокардом, что позволяет косвенно оценить степень метаболических процессов в миокарде, а появление признаков ишемии миокарда свидетельствует о наличии стенокардии [Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 296 с; Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines forexercise testing: executive summary. A report of the American College of cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 1997; 96:345-54].

Однако данный способ не позволяет судить непосредственно о функциональном состоянии миоцитов, особенно в случае нарушений метаболических процессов на микроциркуляторном уровне, а тем более решить вопрос о стабильном или нестабильном состоянии их, что приводит к снижению достоверности диагностики.

Известны также радионуклеидные способы диагностики стенокардии: "Способ радионуклидной вентрикулографии в покое и при физической нагрузке на велоэргометре" и "Метод нагрузочной сцинтиграфии миокарда с таллием-201" [Крамер А.А., Гасилин B.C., Самойленко Л.Е. Изменение перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1980, 11:76-79]. Однако использование таллия-201 у одного и того же пациента ограничено до 1-2 раза в год, что связано с лучевым воздействием на организм больного и дорогой ценой радиофармпрепарата.

Данные способы являются одними из лучших и самых совершенных в плане диагностики стабильной стенокардии не только в отечественной, но и в мировой медицине. Но даже они всего на 90% гарантируют точность. Однако недостатками их является получение лучевой нагрузки пациентом. Техника безопасности при использовании радиологических технологий - немаловажный фактор. Кроме того, данные способы дороги и по этой причине не могут быть массовыми.

Наиболее близким аналогом заявляемого решения является патент RU №2111697 "Способ диагностики стабильной и нестабильной форм стенокардии". Данный способ не обладает недостатками предыдущей группы радиологических способов-аналогов. Он заключается в проведении нагрузочного стресс-теста. При проведении ВЭП - велоэргометрической пробы осуществляют многократный забор крови из кубитальной вены до, через 6, 12, 24 часов в количестве 5 мл, кровь отстаивают 15-20 мин, центрифугируют 10 мин при 2000 g. Полученную сыворотку разливают на аликвоты по 0,1 мл. Готовят ряд реакционных пробирок из расчета: две пробирки для определения скорости счета общей внесенной активности; две пробирки для определения уровня неспецифического связывания ¹²⁵I-миоглобина; 14 пробирок для построения калибровочной кривой, по две пробирки на каждую анализируемую сыворотку. В калибровочные пробирки вносят по 0,1 мл стандартов миоглобина, содержащих соответственно 0, 25, 50, 100, 200, 400, 800 нг/мл, а в опытные по 0,1 мл исследуемой сыворотки. В пробирки для определения неспецифического связывания вносят по 0,1 мл "нулевого" стандарта. Во все пробирки вносят по 0,1 мл меченого ¹²⁵I

Во все пробирки, за исключением пробирок для определения неспецифического связывания, вносят по 0,1 мл кроличьей антисыворотки к миоглобину. Перемешивают содержимое пробирок с помощью смесителя. Помещают штатив с пробирками в термостат при 37°С и инкубируют 30 мин. По окончании инкубации во все пробирки вносят по 1 мл раствора полиэтиленгликоля и тщательно перемешивают на вихревом смесителе. Центрифугируют все пробирки одновременно 15 мин при ускорении 2000 g. После центрифугирования надосадочную жидкость удаляют, за исключением пробирок для определения скорости счета общей внесенной активности. Определяют скорость счета радионуклида ¹²⁵I в каждой пробирке на гамма-счетчике. Время счета - 1 мин.

Рассчитывают среднее арифметическое значение скорости счета радионуклида ¹²⁵I в каждой паре пробирок: с общей внесенной активностью Т, в пробирках для контроля неспецифического связывания В_(н), калибровочными пробами В(0), В(25), В(50), В(100), В(200), В(400), В(800) и анализируемыми сыворотками.

Строят в линейных координатах калибровочную кривую, откладывая по оси абсцисс концентрацию миоглобина в калибровочной пробе, по оси ординат соответствующее среднее значение скорости счета. Через полученные точки проводят плавную кривую.

Определяют содержание миоглобина в анализируемых сыворотках. Для этого по оси ординат откладывают среднее арифметическое значение скорости счета радионуклида ¹²⁵Iв пробирках, содержащих пробы пациента. Через полученную точку проводят прямую, параллельную оси абсцисс, до пересечения с калибровочной кривой. Из точки пересечения опускают перпендикуляр до пересечения с осью абсцисс, где определяют значение концентрации миоглобина в анализируемой сыворотке. Аналогично определяют содержание миоглобина в остальных анализируемых сыворотках.

В том случае, если величина концентрации миоглобина находится в диапазоне 80 нг/мл и выше, то ставится диагноз "нестабильная стенокардия", значение концентрации до 80 нг/мл характерно для стабильной стенокардии.

Основным недостатком данного способа является недостаточная точность и чувствительность, так как повышению уровня миоглобина в сыворотке крови могут способствовать не только повреждение сердечной, но и скелетной мышц.

Задачей изобретения является повышение точности диагностики стабильной стенокардии.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе диагностики стабильной стенокардии, включающем исследование клинических симптомов и значимых функциональных параметров, включая ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой - ВЭП или тредмил, дополнительно исследуют кровь пациента на наличие тропонина I, как в состоянии покоя до ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой, так и после нее спустя 6-12 часов, фиксируют полученные значения и при наличии в крови пациента тропонина I после физической нагрузки и условии отсутствия его до физической нагрузки судят о наличии стабильной стенокардии.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в доступности его для массового использования в исследовании больных со стабильной стенокардией, в том числе в диагностически сложных случаях при сохранении высокой точности диагностики, сравнимой с радиоизотопными способами исследования, не имея их недостатков - сложности оборудования и эксплуатации, опасности лучевых нагрузок и т.д. Заявляемый способ безусловно точнее существующих и получивших широкое распространение способов диагностики: ЭКГ с нагрузочной пробой, эхокардиографии - ЭХОКГ с нагрузочной пробой, а также биохимических способов со сложнейшими тестами и более низкой кардиоспецифичностью, чем заявляемый. Дешевая стоимость используемых реактивов при высокой точности результата - важнейшие свойства заявляемого способа.

Способ осуществляют следующим образом.

Кардиологический больной, поступивший в медицинское учреждение или в отделение кардиологического профиля, проходит полное клиническое обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ в покое, допплер ЭХОКГ, ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой и т.п. аппаратные и инструментальные методы исследования, которыми располагает данное медицинское учреждение и которые являются целесообразными для конкретного больного с точки зрения обследующего врача. После завершения обследования в случае затруднения постановки точного диагноза стабильной стенокардии или ее отсутствия пациенту назначают исследование крови на уровень тропонина I как в покое, так и после ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой, например в виде тредмил-теста. У пациента осуществляют забор крови непосредственно до тредмил-теста и определяют уровень тропонина I. Кровь берут утром натощак путем пункции локтевой вены сухой острой иглой с широким просветом без шприца. Допускается создание кратковременного венозного стаза. Венозную кровь набирают в пустую стеклянную пробирку без антикоагулянта и оставляют на 30 минут при комнатной температуре. Через 30 минут центрифугируют при 1500 об/мин в течение 15 минут. Сыворотку отбирают в чистую пластиковую пробирку. Образец готов для исследования. Все реагенты перед определением должны быть доведены до температуры 20-25°С. Тропонин I из сыворотки или калибровочной пробы связывается с моноклональными антителами к тропонину I, нанесенными на поверхность лунки. С ними реагируют "вторые" моноклональные антитела к тропонину I, конъюгированные с пероксидазой хрома, образуя комплекс по типу "сэндвич". Связанный фермент определяется количественно с помошью цветной реакции с хромогенным субстратом. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации тропонина I в образце. Подсчет результатов производится с помощью многоканального планшеточного спектрофотометра STAT FAX 303 PLUS при длине волны 450 нм. В лунки вносится по 50 мкл образца исследуемых проб в двух параллелях. Среднее значение дублей рассчитывает сам прибор. Калибровочную кривую на основе концентрации калибраторов выстраивает прибор. Образцы измеряются в нг/мл. В норме тропонин I в крови отсутствует.

Затем пациенту осуществляют дозированную физическую нагрузку в виде тредмил-теста и спустя 6-12 часов, то есть в сроки поступления тропонина I в кровь после возможно свершившейся приходящей ишемии миокарда, вновь осуществляют забор крови и измеряют уровень тропонина I аналогично вышеописанной методике, проводимой до нагрузки. Обрабатывают полученные результаты и сравнивают их. При наличии тропонина I в пробе после нагрузки, но при отсутствии его в крови в состоянии покоя до выполнения пациентом физической нагрузки диагностируют стабильную стенокардию. При отсутствии тропонина I после нагрузки стабильная стенокардия не подтверждается.

Пример 1. Больной К., 57 лет, поступил в клинику с жалобами, типичными для стабильной стенокардии. На ЭКГ, снятой в покое при поступлении в клинику, ишемических изменений выявлено не было. ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест) признаков ишемии миокарда при физической нагрузке не выявила, несмотря на наличие во время ее проведения соответствующей клинической симптоматики. При исследовании крови, взятой до выполнения физической нагрузки, тропонина I обнаружено не было. В точном соответствии с вышеизложенной методикой больному осуществляли забор крови на тропонин I до физической нагрузки и после нее. При исследовании крови, взятой после нагрузочной пробы, выявлено повышение уровня тропонина I до 0,6 нг/мл. Был поставлен диагноз - ИБС, стабильная стенокардия напряжения. При проведении коронарной ангиографии выявлено гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение одной из крупных эпикардиальных коронарных артерий, что подтвердило поставленный диагноз.

Пример 2. Больной С., 53 лет, поступил в клинику с жалобами, типичными для стабильной стенокардии. На ЭКГ, снятой при поступлении в клинику, в покое ишемических изменений выявлено не было. В точном соответствии с вышеизложенной методикой больному осуществляли забор крови на тропонин I до нагрузки и после нее. При исследовании крови, взятой до выполнения физической нагрузки, тропонина I обнаружено не было. При исследовании крови, взятой после нагрузочной пробы, выявлено повышение уровня тропонина I до 0,4 нг/мл. Был поставлен диагноз ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, диагноз верифицирован ЭКГ-признаками ишемии миокарда на высоте физической нагрузки. При проведении коронарной ангиографии выявлено гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение одной из крупных эпикардиальных коронарных артерий, что подтвердило поставленный диагноз.

Пример 3. Больной К., 49 лет, поступил в клинику с жалобами, вызывающими подозрение на наличие стабильной стенокардии напряжения. На ЭКГ, снятой при поступлении в клинику, в покое ишемических изменений выявлено не было. ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест) была сомнительна в отношении наличия ишемии миокарда при физической нагрузке. В точном соответствии с вышеизложенной методикой больному осуществляли забор крови на тропонин I до нагрузки и после нее. При исследовании крови, взятой до выполнения физической нагрузки, тропонина I обнаружено не было. При исследовании крови, взятой после нагрузочной пробы, повышения уровня тропонина I также не выявлено. При проведении коронарной ангиографии поражения коронарных артерий не было выявлено. На основании полученных результатов обследования диагноз стабильной стенокардии был снят.

Способ диагностики стабильной стенокардии, включающий исследование клинических симптомов и значимых функциональных параметров, включая ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой - ВЭП или тредмил, отличающийся тем, что дополнительно исследуют кровь пациента на наличие тропонина I, как в состоянии покоя до ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой, так и после нее спустя 6-12 ч, фиксируют полученные значения и при наличии в крови пациента тропонина I после физической нагрузки и условии отсутствия его до физической нагрузки судят о наличии стабильной стенокардии.