Способ оценки эффективности лечения атопического дерматита у детей

Изобретение относится к медицине, а точнее к способам диагностики с использованием ультразвуковых волн. Измеряют толщину кожи путем многократного ультразвукового исследования кожи в В-режиме с частотой 12-14 МГц в местах характерной локализации максимальных проявлений атопического дерматита. Затем проводят доплерографическое исследование сосудов кожи в тех же местах в дуплексном режиме с использованием цветового доплеровского картирования по энергии и исследованием в импульсном режиме. При уменьшении толщины кожи и при отсутствии регистрации внутрикожного артериального кровотока, лечение оценивают как эффективное Способ позволяет увеличить эффективность лечения путем повышения точности и объективности оценки динамики кожных изменений при атопическом дерматите у детей. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к способам диагностики с использованием ультразвуковых волн. Изобретение может быть использовано для оценки эффективности лечения атопического дерматита у детей.

Известен способ диагностики и оценки эффективности лечения опухолей кожи, таких как гемангиомы, при котором успешно применяется цветовое доплеровское картирование, а также режим энергетического доплера, в сочетании с ультразвуковым исследованием в В-режиме [Cammarota Т., Pinto F., Magliaro A., Samo A. Current uses of diagnostic high-frequency US in dermatology // Eur J Radiol. 1998. Vol.27 Suppi 2, №. P.S215-223]. Прогностическое значение новообразования кровеносных сосудов, выявленное при помощи цветового доплеровского картирования, находится в высокой корреляции с гистологическими исследованиями [Lassau N., Mercier S., Koscielny S., et al. Prognostic value of high-frequency sonography and color Doppler sonography for the preoperative assessment of melanomas // AJR Am J Roentgenol. 1999. Vol.172, №2. Р.457-461].

Известен способ оценки эффективности лечения атопического дерматита у детей путем исследования биологической жидкости, при котором у пациента проводят антипириновый тест и при значениях периода полувыведения антипирина 8,4 ч и ниже лечение оценивают как эффективное (Патент RU №2074636). Недостатком данного способа является его инвазивность, т.е. необходимость повторного забора крови у ребенка.

Известен способ оценки терапевтического эффекта лечения псориаза путем ультразвукового исследование в В-режиме с частотой 20 МГц для оценки лечения обыкновенного псориаза. До лечения общая толщина кожи в пределах псориатических чешуек была увеличена в среднем на 67% по сравнению с клинически неизмененными участками кожи. При исследовании определяется эхопрозрачная область в форме широкой полосы, лежащая ниже входного эха, которая постепенно исчезает во время лечения. После клинического уменьшения размеров бляшек общая толщина кожи уменьшилась до 25%, но была выше, чем в норме. Авторы отметили, что ультразвуковое определение данного параметра может быть использовано для объективного сравнения различных схем лечения псориаза [Vaillant L., Berson M., Machet L., et al. Ultrasound imaging of psoriatic skin: a noninvasive technique to evaluate treatment of psoriasis // hit J Dermatol. 1994. Vol.33, №11. P.786-790].

Недостатком способа является то, что ультразвуковое исследование не учитывает характер и динамику кровотока в очаге поражения в зависимости от остроты кожного процесса.

Известен способ оценки эффективности лечения атопического дерматита у детей, с помощью системы SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) [Stadler J.F., Taieb A., Atherton D.J. et al. Severity of Atopic Dermatitis: the SCORAD Index. Consensus report of the European task force Atopic Dermatitis // Dermatology/ - 1993. - Vol.186. - P.23-31], которая учитывает: распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективные симптомы (С). Одна ладонь больного составляет 1% от всей площади поверхности кожи. Интенсивность клинических проявлений оценивалась по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи, степень выраженности каждого симптома оценивалась в баллах от 0 (отсутствует) до 3 (выражен резко), баллы суммируются. Оценка симптомов проводилась на участке кожи, где этот симптом максимально выражен и там же впоследствии проводилась оценка кожи ультразвуковыми методами. Сухость кожи оценивалась вне участков острого проявления атопического дерматита и выраженной лихенификации. К субъективным симптомам относятся зуд кожных покровов и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом, каждый из которых оценивался по 10-ти балльной шкале, баллы суммируются. Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

Индекс SCORAD=A/5+7B/2+C,

где А - сумма баллов распространенности кожного процесса; В - сумма баллов интенсивности клинических проявлений; С - сумма баллов субъективных симптомов.

Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита). Наблюдают за реакцией организма пациента на назначенное лечение, оценивают индекс SCORAD в динамике и принимают решения относительно коррекции терапии.

Недостатком данного способа является то, что близкие суммы баллов по ведущим признакам атопического дерматита могут иметь различные пациенты. Так, один больной может иметь выраженные эритему и отек в сочетании с высоким баллом субъективных симптомов, но без признаков лихенификации и сухости кожи (фаза обострения у относительно нетяжелого по атопическому дерматиту пациента), другой - выраженные лихенификацию и сухость кожи при минимальных субъективных симптомах и минимальных симптомах островоспалительного процесса на коже. Кроме того, практические врачи испытывают определенные трудности при использовании индекса SCORAD, связанные с затратой времени на заполнение оценочного листа и его непосредственный расчет, а также известный субъективизм при оценке интенсивности клинических проявлений и особенно субъективных симптомов, что наиболее актуально для детей младшего возраста.

Задачей заявляемого изобретения является разработка нового способа оценки эффективности лечения атопического дерматита, обладающего объективностью и неинвазивностью.

Поставленная задача решается тем, что оценку эффективности лечения атопического дерматита у детей осуществляют путем оценки степени тяжести заболевания по балльной системе, а затем дополнительно проводят многократное ультразвуковое исследование кожи в В-режиме с частотой 12-14 МГц в местах характерной локализации максимальных проявлений атопического дерматита, с последующим доплерографическим исследованием сосудов кожи в тех же местах в дуплексном режиме с использованием энергетического и импульсного доплеровских режимов.

Основным отличием заявленного способа является то, что кожные изменения оцениваются не только визуально, но и с помощью ультразвукового метода, и с помощью доплерографии, при которых возможно оценить параметры внутрикожного и подкожного кровотока, что позволяет более точно и наглядно показать остроту кожного процесса.

Способ осуществляется следующим образом:

- Исследования проводилось при спокойном эмоциональном состоянии ребенка, в дни, когда не проводились инвазивные диагностические процедуры.

- Сначала проводилась визуальная оценка кожных проявлений атопического дерматита, распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективные симптомы (С). Интенсивность клинических проявлений оценивалась по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи, степень выраженности каждого симптома оценивалась в баллах от 0 (отсутствует) до 3 (выражен резко), баллы суммируются. Оценка симптомов проводилась на участке кожи, где этот симптом максимально выражен и там же впоследствии проводилась оценка кожи ультразвуковыми методами. Сухость кожи оценивалась вне участков острого проявления атопического дерматита и выраженной лихенификации. К субъективным симптомам относятся зуд кожных покровов и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом, каждый из которых оценивался по 10-ти балльной шкале, баллы суммируются. Расчет индекса SCORAD производился по формуле:

Индекс SCORAD=А/5+7В/2+С,

где А - сумма баллов распространенности кожного процесса; В - сумма баллов интенсивности клинических проявлений; С - сумма баллов субъективных симптомов.

- Ребенок находился в положении лежа на спине или животе (при исследовании в области подколенных сгибов), конечности при этом находились в разогнутом состоянии, поскольку при различном натяжении кожи может изменяться ее толщина и эхогенность.

- Исследования проводились в местах характерной локализации максимальных проявлений атопического дерматита (локтевые и подколенные сгибы, область лучезапястных и голеностопных суставов, на щеках).

- Использовалось большое количество густого подогретого гипоаллергенного ультразвукового геля (так называемая «гелевая подушка»), что позволяло избежать возникновения дополнительного раздражения кожи и максимально уменьшить давление на исследуемый участок, что было наиболее важно при исследовании кровотока.

- Возраст детей был старше 3 лет, в связи с необходимостью неподвижно лежать во время обследования.

Исследование кожи проводили с помощью ультразвукового прибора Logiq 9, General Electric, США, поэтапно. Сначала проводилось исследование кожи в В-режиме с использованием линейного датчика с частотой 12-14 МГц. Датчик устанавливался строго перпендикулярно поверхности кожи. При этом оценивалась толщина кожи, степень дифференцировки слоев и эхогенность.

Для количественной оценки состояния кожи измеряли ее толщину (в мм). Во время второго этапа исследования выполнялась доплерографическая оценка кровотока в том же месте, для чего были использованы различные доплеровские режимы: цветовое доплеровское картирование по энергии и исследование в импульсном режиме. Первый этап позволял получить качественное представление о кровотоке, а с помощью второго определялись количественные характеристики.

Доплерография проводилась в дуплексном режиме, при котором режим энергетического доплеровского картирования позволял визуализировать сосуды, которые зачастую не удавалось обнаружить с применением только лишь импульсного доплеровского режима.

Для получения доплеровской кривой в импульсном режиме выбирался минимальный объем маркера (1 мм), что позволяло наиболее точно перекрыть просвет сосуда и избежать наложения сигналов от близкорасположенных других сосудов. Полученную кривую оценивали по качественным и количественным характеристикам.

Расчет параметров кровотока:

- На основании анализа цикла доплеровской кривой в автоматическом режиме рассчитывались максимальная (Vmax) и минимальная (Vmin) скорости кровотока (в см/сек)

- Индекс резистентности (RI) определялся по приведенной формуле в автоматическом режиме и является безразмерной величиной [Pourcelot L. Applications cliniques de l'examen doppler transcutan // Velosimetre Ultrasonore doppler. Ed. By P.Peronneau. - Paris: Vigot. - 1975. - P.159-163].

RI=(Vmax-Vmin)/Vmax

- При анализе доплерограммы кровотока по венам определялась средняя скорость в автоматическом режиме.

- В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о нормативных показателях толщины кожи, подкожного и внутрикожного кровотока у детей, поэтому при анализе результатов мы использовали данные собственных исследований, полученные у детей контрольной группы.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного осуществления способа.

Пример 1.

Девочка П., 15 лет

Основной диагноз: Атопический дерматит, ограниченная форма, обострение. Диагноз выставлен в отделении после комплексного клинико-лабораторного обследования.

На кистях рук в области лучезапястных суставов выраженная гиперемия, папулезные высыпания, расчесы, корочки. Зуд сильный, нарушен сон. На ногах в области подколенной ямки выраженная гиперемия, папулезные высыпания, расчесы, корочки, лихенизация. Зуд сильный, нарушен сон. При первичном ультразвуковом исследовании в В-режиме с частотой 14 МГц отмечается утолщение кожи (эпидермиса и дермы), эхогенность дермы резко снижена, визуализируется гипоэхогенная полоска в поверхностном слое дермы, слои кожи дифференцируются с трудом. При доплерографическом исследовании визуализируется внутрикожный и подкожный артериальный и венозный кровоток. Эхографическая картина соответствует периоду обострения. Ребенку назначается комплексное лечение, включающее немедикаментозные методы и медикаментозную терапию. Учитывая остроту процесса, назначается местный глюкокортикоидный препарат. При повторном ультразвуковом обследовании в динамике отмечается уменьшение толщины кожи, более четкая дифференцировка ее слоев. При доплерографическом исследовании артериальный внутрикожный и подкожный кровоток не регистрируется, венозный кровоток усиливается по сравнению с предыдущим исследованием. Учитывая положительную динамику, наружное применение местного глюкокортикоидного препарата отменяется. При следующем ультразвуковом исследовании на фоне продолжающегося субъективного улучшения эхографически толщина, эхогенность и эхоструктура кожи приближается к возрастной норме, внутри- и подкожный артериальный и венозный кровоток не регистрируется (см. таблицу 1).

Таблица 1
Обследование в период	Индекс SCORAD	Толщина кожи (мм)	Внутрикожный кровоток (см/с)	Подкожный кровоток (см/с)
			артериальный	венозный	артериальный	венозный
V max	V min	IR	V max	V min	IR
Обострение	52	1.8	12,7	2,2	0,82	10,3	10,18	6,11	0,4	1,4
Подострый	18	1,5	нет	40,5	нет	2,4
Ремиссия	7,4	1,3	нет	нет
Норма	0	1,25±0,19	нет	нет

Пример 2.

Мальчик С., 10 лет

Основной диагноз: Атонический дерматит, ограниченная форма, обострение. Диагноз выставлен в отделении после комплексного клинико-лабораторного обследования.

На ногах в области подколенных ямок выраженная гиперемия, папулезные высыпания, расчесы, корочки, лихенизация. Зуд сильный, нарушен сон. При первичном ультразвуковом исследовании в В-режиме с частотой 12 МГц отмечается утолщение кожи, эхогенность ее резко снижена, визуализируется гипоэхогенная полоска в поверхностном слое дермы, слои кожи дифференцируются с трудом. При доплерографическом исследовании визуализируется внутрикожный и подкожный артериальный и венозный кровоток. Эхографическая картина соответствует периоду обострения. Ребенку назначается комплексное лечение, включающее немедикаментозные методы и медикаментозную терапию. Учитывая остроту процесса, назначается местный глюкокортикостероидный препарат. При повторном ультразвуковом обследовании в динамике, несмотря на субъективное улучшение и уменьшение значения индекса SCORAD, эхографически положительной динамики в виде уменьшения толщины кожи и исчезновения внутрикожного и подкожного кровотока не регистрируется. Рекомендуется продолжить применение местных ГКС. При последующем обследовании отмечается уменьшение толщины кожи, более четкая дифференцировка ее слоев. При доплерографическом исследовании артериальный внутрикожный и подкожный кровоток не регистрируется, венозный кровоток усиливается по сравнению с предыдущим исследованием. Учитывая положительную динамику, наружное применение местного глюкокортикоидного препарата отменяется. При следующем ультразвуковом исследовании на фоне продолжающегося субъективного улучшения эхографически толщина, эхогенность и эхоструктура кожи приближается к возрастной норме, внутри- и подкожный артериальный и венозный кровоток не регистрируется (см. таблицу 2).

Таблица 2.
Период	Индекс SCORAD	Толщина Кожи (мм)	Внутрикожный кровоток (см\с)	Подкожный Кровоток (см\с)
			артериальный	Венозный	артериальный	Венозный
V max	V min	IR	V max	V min	IR
Обострение 1	31	2,2	9,32	1,33	0,86	1,2	8,45	1,5	0,82	1,7
Обострение 2	28	2,1	9,15	1,6	0,82	1,2	8,33	1,5	0,82	1,7
Подострый	20,6	1,6	нет	44,4	нет	44,8
Ремиссия	3,5	1,5	нет	нет
Норма	0	0,95±0,12	нет	нет

Таким образом, предлагаемый усовершенствованный способ позволяет увеличить эффективность лечения путем повышения точности и объективности оценки динамики кожных изменений при атопическом дерматите у детей. Способ является безопасным, неинвазивным, позволяет проводить динамическое наблюдение. Способ опробирован в отделении стационарзамещающих технологий НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, может найти широкое клиническое применение в медицинской практике и эффективно использоваться в аллергологии и дерматологии.

Способ оценки эффективности лечения атонического дерматита у детей, отличающийся тем, что измеряют толщину кожи путем многократного ультразвукового исследования кожи в В-режиме с частотой 12-14 МГц в местах характерной локализации максимальных проявлений атопического дерматита, с последующим доплерографическим исследованием сосудов кожи в тех же местах в дуплексном режиме с использованием цветового доплеровского картирования по энергии и исследованием в импульсном режиме и при уменьшении толщины кожи и при отсутствии регистрации внутрикожного артериального кровотока лечение оценивают как эффективное.