Способ прогнозирования досрочного родоразрешения беременной, страдающей сахарным диабетом

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Выполняют ультразвуковое исследование гемодинамики плода. При этом определяют систоло-диастолическое отношение в аорте и в средней мозговой артерии и при аортоцеребральном коэффициенте - отношении этих величин более 2 - прогнозируют наличие риска досрочного родоразрешения. Способ позволяет своевременно корригировать ведение беременных, больных сахарным диабетом, сократить количество осложнений у плода и ребенка. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано в акушерских стационарах для принятия решения о сроках родоразрешения беременных с сахарным диабетом.

Рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), а также наметившаяся тенденция к его «омоложению» сделали актуальной проблему лечения и выхаживания новорожденных с диабетической фетопатией (ДФ), рожденных от матерей, страдающих СД I типа и гестационным СД. Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при СД приближается к 100%, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30-40%. Анализ литературных данных показывает, что одним из существенных факторов, обуславливающих тяжесть перинатальных осложнений при СД у беременной, является плацентарная недостаточность, которая прогрессирует по мере увеличения срока беременности. Дети с ДФ имеют в анамнезе хроническую внутриутробную гипоксию и рождаются в асфиксии средней или тяжелой степени тяжести, имеют паратрофию или (реже) гипотрофию. Поэтому актуален поиск новых методов оценки состояния плода с ДФ для правильного выбора сроков и способа родоразрешения.

Известные способы: Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М: «Издательский дом Видар-М» 2000; с.58-61; Агеева М.И. Характер развития и нормативные параметры артериальной гемодинамики плода // Ультр. и функц. диагност., 2004 - №3. - с.44-52; Медведев М.В., Юдина Е.В. Маточно-плацентарный кровоток. Артериальный плодово-плацентарный кровоток // Допплерография в акушерстве / Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В., М.: Реальное время, 1999. С.15-46. Способы рассматривали кровоток в плодовых сосудах изолированно. Оценивались гемодинамические показатели в артериях пуповины, аорте, средней мозговой артерии плода и маточных артериях с целью контроля за развитием плода. Однако все эти способы не предусматривают своевременного вмешательства с целью оперативного родоразрешения. В частности, способ «допплерометрического исследования артериального плодово-плацентарного кровотока // Допплерография в акушерстве / Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В., М.: Реальное время, 1999. С.15-46» предусматривает пассивное наблюдение за развитием плода, при этом, как правило, выявляли внутриутробную гипоксию плода, в экстремальных случаях предпринимали оперативное родоразрешение.

Недостатки: способ не обеспечивает своевременное вмешательство с целью оперативного родоразрешения, в связи с этим присутствует высокая степень риска неблагополучного исхода родов (асфиксия плода, нарушение гемодинамики плода и роженицы, удлинение послеродовых сроков выздоровления, нарушение развития ребенка в раннем неонатальном периоде).

За ближайший аналог выбран способ измерения гемодинамических показателей в маточно-плацентарно-плодовом русле, разработанный в 1990 году А.Н.Стрижаковым (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990. С.71-76). Способ предусматривает оценку гемодинамических нарушений при всех осложнениях беременности и заключается в определении систоло-диастолического отношения в маточных артериях и артерии пуповины. Недостаток данного аналога - недостоверность прогнозирования, т.к. не учитываются гемодинамические нарушения в сосудах головного мозга плода и их взаимосвязь с показателями кровотока в аорте.

АЦК же информативен в случаях развития отека головного мозга у плода, что и имеет место при диабетической фетопатии; обязательное наличие ультразвукового сканера высокого или экспертного класса, что в техническом плане не всегда осуществимо. Также необходима высокая квалификация специалиста ультразвуковой диагностики в акушерстве в связи со сложностью исследования сосудов плода.

Задачи: повышение достоверности прогнозирования досрочного родоразрешения, снижение риска осложнений, обеспечение своевременного вмешательства.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что у плода определяют систоло-диастолическое отношение в аорте и в средней мозговой артерии и рассматривают их отношение - аорто-церебральный коэффициент (АЦК). При значении АЦК более 2 определяют высокую степень риска осложнений и проведение досрочного родоразрешения для снижения перинатальной заболеваемости.

Технический результат способа: для расчета АЦК используют УЗ-сканеры высокого и экспертного класса с использованием конвексных датчиков частотой 3,5 МГц, параллельно с УЗ-исследованием плода проводится стандартное допплерометрическое исследование сосудов маточно-плацентарно-плодового русла, затем математически вычисляют АЦК. Сопоставление результатов предлагаемого способа с контрольной группой беременных без осложнений позволило выявить высокую положительную прогностическую ценность АЦК более 2 - 96%, чувствительность - 89% и специфичность - 100%.

Способ осуществляют следующим образом: используя метод факторного анализа, с помощью ЭВМ был рассчитан информационный вес АЦК, составивший 0,45 у.е., что было значительно выше, чем информационный вес других клинических и лабораторных критериев, использованных в более ранних работах (Корчагина Е.Е., 2004). Данный факт позволил при АЦК более 2 рекомендовать досрочное родоразрешение беременных с сахарным диабетом. Однако не во всех случаях оперативного родоразрешения были учтены значения АЦК. В связи с чем в 3-й и 4-й группах среди беременных, оперативно родоразрешенных в связи с прогрессированием диабетической фетопатии и фетоплацентарной недостаточности, нами были выделены следующие подгруппы.

В 3А подгруппу вошли 7 (38,9%) беременных с сахарным диабетом I типа и гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка при рождении средней степени тяжести, с проявлениями диабетической фетопатии, оперативное родоразрешение которым проведено досрочно с учетом АЦК>2.

В 3Б подгруппу вошли 11 (61,1%) беременных с сахарным диабетом I типа и гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка при рождении средней степени тяжести, с проявлениями диабетической фетопатии, оперативное родоразрешение которым проведено на 5-10 дней позднее без учета АЦК>2.

В 4А подгруппу вошли 10 (41,6%) беременных с сахарным диабетом I типа, с диабетической фетопатией и с генерализованным отечным синдромом у новорожденного, с применением реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде, оперативное родоразрешение которым проведено досрочно с учетом АЦК>2.

В 4Б подгруппу вошли 14 (58,4%) беременных с сахарным диабетом I типа, с диабетической фетопатией и с генерализованным отечным синдромом у новорожденного, с применением реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде, оперативное родоразрешение которым проведено на 5-10 дней позднее без учета АЦК>2.

В данных подгруппах мы проанализировали особенности течения раннего неонатального периода (таблица).

Таблица
Особенности течения раннего неонатального периода по выделенным подгруппам.
Особенности течения раннего неонатального периода	3A (n=7)	3Б (n=11)	4A (n=10)	4Б (n=14)	Эффективность использования АЦК
Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	3 группа	4 группа
Тахикардия	1	14,3	4	36,3	3	30,0	6	42,8	22,0	12,8
Тахипноэ	6	85,7	9	81,8	8	80,0	13	92,8	-3,9	12,8
Персистирующий фетальный кровоток	0	0	4	36,4	0	0	8	57,1	36,4	57,1
Снижение сократительной функции миокарда	1	14,3	3	27,3	2	20,0	7	50,0	13,0	30
Нарушение церебральной гемодинамики	3	42,8	10	90,9	7	70,0	14	100	48,1	30,0

При использовании АЦК улучшаются все основные показатели состояния новорожденных. Обращает на себя внимание, что в группе беременных, прооперированных досрочно с учетом АЦК, ни у одного новорожденного не регистрировался персистирующий фетальный кровоток. Данный факт возможно объяснить тем, что при сочетанном нарушении центральной и церебральной гемодинамики у плодов с ДФ, отражением которого является увеличение АЦК в условиях длительной гипоксии, возникает объемная перегрузка левых отделов сердца с развитием сердечной недостаточности. Пролонгирование беременности, особенности после 34 недель у данной группы беременных значительно усугубляет проявления сердечной недостаточности и в постнатальном периоде приводит к замедлению закрытия фетальных коммуникаций и формированию легочной гипертензии. Также в группе беременных, прооперированных без учета АЦК, отмечается значительное увеличение количества новорожденных с нарушением церебральной гемодинамики, при этом диастолический вариант церебрального кровотока у них выявлялся в 2,6 раза чаще.

Таким образом, выявленная взаимосвязь нарушений центральной и церебральной гемодинамики плода и новорожденного с ДФ послужит отправной точкой в пересмотре алгоритмов ведения беременных с СД и расширении диагностических подходов к оценке внутриутробного состояния плода. Позволит более широко внедрить в клиническую практику недостаточно востребованные методики антенатальной и неонатальной эхокардиографии с оценкой сократительной функции миокарда, а также наряду со стандартным проведением нейросонографического исследования головного мозга новорожденного проводить исследования церебрального кровотока, своевременно корригировать ведение беременных, больных сахарным диабетом, сократить количество осложнений у ребенка и плода.

Примеры. Беременная Н., 27 лет, с сахарным диабетом I типа тяжелой степени в стадии субкомпенсации, была родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 35 недель, без учета АЦК>2, по нарастанию УЗ признаков диабетической фетопатии и прогрессированию фето-плацентарной недостаточности. Родился ребенок массой 3920 г, рост 54 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Состояние при рождении тяжелое, выражен отечный синдром, дыхательные расстройства в виде тахипноэ, снижение мышечного тонуса, без улучшения состояния к 3 суткам жизни. Пальпаторно определяется гепатомегалия. В анализе крови определяется гипогликемия. При проведении ЭХО-КГ на 4 сутки выявлен открытый артериальный проток и открытое овальное окно, со снижением сократительной функции миокарда. При проведении НСГ отмечается диастолический вариант нарушения церебральной гемодинамики.

Беременная С., 32 года, с сахарным диабетом I типа тяжелой степени в стадии субкомпенсации, родоразрешена путем кесарева сечения в сроке 33-34 недели, с учетом АЦК>2 (систоло-диастолическое отношение в аорте составило 9,5, в средней мозговой артерии 4,0, при этом АЦК составил более 2), по нарастанию УЗ признаков диабетической фетопатии и прогрессированию фето-плацентарной недостаточности. Родился ребенок массой 2900 г, рост 48 см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Состояние при рождении тяжелое, с улучшением до средней степени тяжести к 3 суткам, отечный синдром изолированный, дыхательные расстройства в виде тахипноэ, мышечный гипертонус. В анализе крови к 3 суткам глюкоза крови в норме. При проведении ЭХО-КГ на 4 сутки патологии не выявлено. При проведении НСГ отмечается систолический вариант нарушения церебральной гемодинамики. Проводимая медикаментозная коррекция в течение 3 дней позволила восстановить состояние ребенка до удовлетворительного и на 6 сутки выписать домой.

Способ прогнозирования досрочного родоразрешения беременной, страдающей сахарным диабетом, включающий ультразвуковое исследование гемодинамики плода, отличающийся тем, что определяют систолодиастолическое отношение в аорте и в средней мозговой артерии и при аортоцеребральном коэффициенте - отношении этих величин более 2 прогнозируют наличие риска досрочного родоразрешения.