Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой терапии злокачественных новообразований, и может быть использовано при комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта с применением больших полей облучения.

Способ обеспечивает повышение эффективности комбинированного лечения больных путем снижения величины однократных доз интраоперационной лазерной терапии и уменьшения вероятности появления злокачественных стволовых клеток с повышенной радиорезистивностью. Проводят интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ) с добавлением после перерыва дистанционной гамма-терапии (ДГТ) с осуществлением контроля за степенью облучения тканей при планировании сочетания облучения ИОЛТ и ДГТ на основе показателя ВДФ, при этом однократную дозу ИОЛТ принимают 10-15 Гр, а после перерыва 2-3 недели ее дополняют ДГТ СОД 30-40 Гр. Показатель ВДФ определяют по формуле

где Д_И - однократная доза ИОЛТ, Гр; Х_И - временной интервал между сеансами ИОЛТ И ДГТ, сут; Д_ф,i - однократная доза ДГТ, Гр; Х_ф,i - временной интервал между сеансами ДГТ, сут; K_S=(S/100)^0,37 - коэффициент поля облучения; S - площадь полей облучения, см². Способ позволяет работать в пределах терапевтической дозы, снизить риск развития поздних лучевых повреждений и сократить сроки лечения.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой терапии злокачественных опухолей, и может быть использовано при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта с применением больших полей облучения.

В современном понимании комбинированное лечение - это строго определенное понятие, включающее радикальное хирургическое вмешательство и лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по критериям объема облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методики их дробления, а также соответствующей этим параметрам величины интервала между компонентами комбинированного метода. Комбинированное лечение показано всем пациентам, если опухоль инфильтрирует всю толщу стенки органа и/или выходит за его пределы либо обнаружен хоть один регионарный метостаз.

Известен комбинированный метод лечения больных со злокачественными опухолями, включающий хирургический этап и интраоперационную лучевую терапию (Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении злокачественных опухолей / Пособие для врача. МНИОИ. - М., 2001. - С.8-11).

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей при помощи однократной высокой дозы ионизирующего излучения (выше 20 Гр), когда доступ к мишени обеспечивается хирургическим способом. Известна прямая зависимость величины дозы ионизирующего излучения, подведенной однократно, и степени опухолевого повреждения. Для достижения максимального противоопухолевого эффекта по известному способу необходимо подведение как можно более высокой однократной дозы, способной обеспечивать летальное повреждение наибольшего числа опухолевых клеток. Вместе с тем, нормальные ткани, окружающие опухоль, в том числе ложе опухоли, различны по толерантности в зависимости от локализации и, следовательно, имеют свой предел превышения дозы.

Основным недостатком известного комбинированного лечения является то, что облучение в дозах свыше 20 Гр, обеспечивая высокую онкологическую эффективность, приводит к возрастанию тяжести и частоты необратимых лучевых повреждений, т.е. оказывает негативное влияние на частоту интра- и послеоперационных осложнений и лучевых последствий. Доза менее 20 Гр, даже подведенная однократно, в подавляющем большинстве клинических ситуаций не может гарантировать высокого процента стойких клинических ремиссий.

Известен комбинированный способ лечения больных с различными локализациями злокачественных новообразований, включающий сочетание ИОЛТ с послеоперационным курсом гамма-терапии (Радиобиологические критерии планирования интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями опухолей / Пособие для врача: ГУНИИ онкологии ТНЦ СО РАН. - Томск, 2004. - С.6-12).

Тактика комбинированного лечения с ИОЛТ и дистанционной гамма-терапией (ДГТ) определяется характером оперативного вмешательства. Методика планирования осуществляется у каждого больного со злокачественным новообразованием, которому назначается комбинированное лечение. Выбор средней энергии быстрых электронов зависит от характера патологического процесса, расположения «очага-мишени», наличия критических органов по ходу пучка быстрых электронов. Энергию пучка быстрых электронов и размеры полей облучения для ИОЛТ определяют на основании предварительного моделирования по данным компьютерной томографии у каждого больного. Решение о величине однократной дозы ИОЛТ, которую намечено провести во время операции на «ложе» опухоли после ее удаления, принимается перед началом комбинированного лечения. Осуществляют расчет суммарной очаговой дозы (СОД) ДГТ и курсовой дозы в показателях ВДФ (время, доза, функционирование). После операции с ИОЛТ в план лечения вносят поправки, которые обусловлены сроками послеоперационного периода, операционными находками или общим состоянием больного. Важной стратегической задачей является разработка рациональных режимов смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) на основе радиобиологических и математических моделей. ИОЛТ рассматривается как вариант послеоперационной лучевой терапии. Дополнение ее ДГТ будет также рассматриваться как адъювантный этап. Мишенью в данной ситуации служат субклинические опухолевые очаги и сохранившие жизнеспособность отдельные опухолевые клетки или их комплексы в зоне оперативного вмешательства, а также зоны регионального лифооттока, в случае невыполнения адекватной лифаденэктомии, и которые не входят в объем операции (забрюшинная клетчатка и парааортальные лимфатические узлы).

Суммарное значение фактора ВДФ в известном способе определяют по формуле

где Д_и - однократная доза ИОЛТ, Гр;

Х_и - временной интервал между сеансами ИОЛТ и ДГТ, сут;

Д_ф,i - однократная доза ДГТ, Гр;

Х_ф,i - временной интервал между сеансами ДГТ, сут;

N - число сеансов ДГТ.

Под влиянием облучения в опухоли возникает три вида повреждений: летальные, сублетальные и потенциально летальные.

Суммируясь, сублетальные и потенциально летальные повреждения приводят к гибели опухолевых клеток или, по крайней мере, репарации повреждений, восстанавливается жизнеспособность и митотическая активность опухолевой клетки, и при этом начинается ее деление. Вновь появившиеся клетки не имеют следов лучевого повреждения, но сохраняют в полной мере радиорезистентность материнских.

Максимальный срок репопуляции составляет три недели (21 день), и если к этому времени не продолжить лучевую терапию, то в области ложа опухоли, лимфатических узлах и кровеносном русле останутся наиболее опасные стволовые клетки, что сведет к нулю воздействие ИОЛТ.

Таким образом, основными недостатками известного комбинированного способа лечения больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта являются:

облучение в дозах выше 20 Гр (особенно при больших полях облучения) оказывает негативное влияние на частоту осложнений и лучевых последствий;

длительный перерыв между ИОЛТ и ДГТ может привести к появлению в области ложа опухоли, в лимфатических узлах и кровеносном русле - опасных стволовых клеток, обладающих радиорезистивностью.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности комбинированного лечения больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта путем снижения величины однократных доз ИОЛТ и уменьшения вероятности появления злокачественных стволовых клеток с повышенной радиорезистивностью.

Предложен способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, включающий интраоперационную лучевую терапию с добавлением после перерыва дистанционной гамма-терапии с осуществлением контроля за степенью облучения тканей при планировании сочетания облучения на основе показателя ВДФ.

Отличием предлагаемого способа является то, что однократную дозу интраоперационной лучевой терапии принимают 10-15 Гр, а после перерыва 2-3 недели ее дополняют дистанционной гамма-терапией СОД 30-40 Гр, причем показатель ВДФ определяют по формуле

где Д_и - однократная доза интраоперационной лучевой терапии, Гр;

Х_и - временной интервал между сеансами интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапией, сут;

Д_ф,i - однократная доза дистанционной гамма-терапии, Гр;

Х_ф,i - временной интервал между сеансами дистанционной гамма-терапии, сут;

K_s=(S/100)^0,37 - коэффициент поля облучения;

S - площадь полей облучения, см².

Проблема сочетания интраоперационной и дистанционной лучевой терапии является весьма важной. При использовании этих этапов лучевой терапии можно рассчитывать на большую продолжительность жизни или даже на полное излечение. В этих условиях поздние лучевые повреждения приобретают большое значение и их надо по возможности избегать. Переоблучение также опасно, как и недостаточная доза в опухоли. Его последствия могут привести к негативному влиянию на успех лечения, достигнутый благодаря уничтожению опухоли. Риск развития поздних лучевых осложнений, рассчитанный по известной модели, ограничивает возможности клинического применения ее в плане достоверности получаемых результатов при оценке множественных вариантов лучевой терапии. При использовании площадей облучения, превышающих 100 см², в известную формулу для определения показателя ВДФ необходимо вводить коэффициент поля. При дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта применяются поля, площадь которых превышает «среднюю» (100 см²). Рассчитанное с учетом коэффициента поля сочетание ИОЛТ и ДГТ показывает, что для достижения эффективного результата облучения при снижении риска поздних лучевых повреждений в области ложа первичного очага и в зонах регионального метастазирования доза ИОЛТ должна находиться в пределах 10-15 Гр с дополнением ДГТ СОД 30-40 Гр с интервалом между ними 2-3 недели. Следовательно, для повышения эффективности лечения больных местно-распространенным раком желудка возможно сочетание проведения хирургического этапа и ИОЛТ в крупном онкологическом стационаре с последующим долечиванием (ДГТ) по месту жительства. Эффект от предложенного способа связан также с сокращением курса послеоперационной ДГТ на две недели и уменьшением вероятности осложнений, связанных с облучением тканей.

Сущность изобретения поясняется примером.

Предлучевую подготовку при планировании предлагаемого способа облучения при комбинированном методе лечения с ИОЛТ и ДГТ проводят с участием оперирующего хирурга, врача-радиолога и медицинского физика. Решение о величине однократной дозы ИОЛТ, которую намечено провести во время операции на ложе опухоли после ее удаления, принимается перед началом лечения. Для проведения различных вычислительных процедур используют персональный компьютер, а лучевую терапию проводят с использованием следующего оборудования:

ускоритель электронов линейный;

ускоритель электронов линейный резонаторный;

комплекс гамма-терапевтический.

Тактика комбинированного лечения включает выполнение «условно» радикальной операции с ИОЛТ на ложе удаленной опухоли с проведением послеоперационного курса ДГТ.

Сочетание ИОЛТ и ДГТ может содержать:

Доза ИОЛТ 15 Гр после перерыва 21 день дополняется ДГТ СОД 30 Гр классического фракционирования, при этом фактор ВДФ, рассчитанный с учетом коэффициента поля, составляет 102 ед.

Доза ИОЛТ 10 Гр после перерыва 21 день дополняется ДГТ СОД 40 Гр классического фракционирования, при этом фактор ВДФ, рассчитанный с учетом коэффициента поля, составляет 103 ед.

Пределы дозы ИОЛТ приняты исходя из того, что при РОД более 15 Гр приводит к возрастанию тяжести и частоты необратимых лучевых повреждений, а РОД менее 10 Гр не оказывает стойкого повреждающего действия на опухолевые клетки.

Пределы СОД ДГТ определяются, исходя их выбранных режимов ИОЛТ, и не должны превышать пределов толерантности нормальных тканей, рассчитанных по фактору ВДФ=100-105 ед.

Таким образом, учитывая коэффициент поля больше «среднего», достигается терапевтическая доза в области «ложа» первичного очага и в зонах регионарного метастазирования, не допускается превышение толерантности нормальных тканей, снижается риск развития поздних лучевых повреждений, улучшается качество жизни пациентов, сокращаются сроки лечения.

Способ проведения облучения при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, включающий интраоперационную лучевую терапию с добавлением после перерыва дистанционной гамма-терапии с осуществлением контроля за степенью облучения тканей при планировании сочетания облучения на основе показателя ВДФ, отличающийся тем, что однократную дозу интраоперационной лучевой терапии принимают 10-15 г, а после перерыва 2-3 недели ее дополняют дистанционной гамма-терапией СОД 30-40 г, причем показатель ВДФ определяют по формуле

где Д_И - однократная доза интраоперационной лучевой терапии, г;

Х_И - временной интервал между сеансом интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапией, сут;

Д_ф,i - однократная доза дистанционной гамма-терапии, г;

Х_ф,i - временной интервал между сеансами дистанционной гамма-терапии, сут;

N - количество сеансов дистанционной гамма-терапии;

K_S=(S/100)^0,37 - коэффициент поля облучения;

S - площадь полей облучения, см².